中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)的進(jìn)展和展望

中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)的進(jìn)展和展望北京市中醫(yī)研究所（100010）危北海精選課件 近年來(lái)，現(xiàn)代消化病學(xué)隨著高科技的應(yīng)用，隨著發(fā)病學(xué)和治療學(xué)的認(rèn)識(shí)不斷深入，整個(gè)面貌正在日新月異，迅猛發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)在吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)兩者之長(zhǎng)，互相融會(huì)貫通，交互滲透的過(guò)程中，才能不斷茁壯成長(zhǎng)。精選課件 現(xiàn)代消化病學(xué)的進(jìn)步，為促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合提供了發(fā)展的前提，中醫(yī)現(xiàn)代化為推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合打下了可靠的基礎(chǔ)，因此，中西醫(yī)結(jié)合必須充分利用現(xiàn)代消化病學(xué)的先進(jìn)理論和方法，再結(jié)合中醫(yī)藥的豐富臨床實(shí)踐，開(kāi)拓創(chuàng)新，尋找結(jié)合點(diǎn)，探索突破口，才能做到有所發(fā)現(xiàn)，有所前進(jìn)。本文擬就以下幾方面進(jìn)行討論，以供參考。精選課件一、胃十二指腸潰瘍病精選課件 本病是臨床常見(jiàn)的主要疾病，一百多年來(lái)嚴(yán)重危害人民的健康和耗費(fèi)大量的衛(wèi)生資源，直至20世紀(jì)70年代H2受體拮抗劑問(wèn)世，臨床才取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，其發(fā)明者因此獲得諾貝爾獎(jiǎng)。精選課件 80年代以來(lái)，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在臨床得到廣泛應(yīng)用，1983年幽門(mén)螺桿菌被發(fā)現(xiàn)，才揭開(kāi)了這類(lèi)疾病治療的新紀(jì)元，在理論認(rèn)識(shí)和臨床治療上發(fā)生了根本性的變革。精選課件 隨著抑酸劑的正確應(yīng)用和HP的根除治療，目前消化性潰瘍的近期治愈率已達(dá)90％左右，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率降至5％以下，但是盡管取得了這些顯著的療效，并不是說(shuō)所有的問(wèn)題都得到了解決，仍有很多難點(diǎn)有待我們繼續(xù)努力。精選課件 所以，今后除了繼續(xù)跟蹤現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展外，中西醫(yī)結(jié)合的研究方向主要有：精選課件 1、重點(diǎn)觀(guān)察中藥對(duì)HP陰性的消化性潰瘍的療效，主要探索中藥對(duì)粘膜保護(hù)因素的作用以及潰瘍愈合質(zhì)量和隨訪(fǎng)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及治療質(zhì)量。精選課件 2、尋找對(duì)HP陽(yáng)性的消化性潰瘍的更為理想的根除方案以及克服耐藥問(wèn)題。中西藥結(jié)合可能發(fā)揮優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)和耐藥率，以及對(duì)西藥治療失敗者實(shí)施補(bǔ)救治療，尤其對(duì)HP頑固耐藥菌株，更值得深入研究。精選課件 3、總結(jié)老年人潰瘍病的中西醫(yī)結(jié)合治療特點(diǎn)，老年人潰瘍病有其用藥特點(diǎn)，很多西藥往往有副作用而受到限制，如選用鉍劑會(huì)造成排便困難，老年人肝腎功能減退選用H2RA，會(huì)令其在血中半衰期延長(zhǎng)，劑量要加以調(diào)整，尤其對(duì)肌酐清除率達(dá)50ml/分鐘以下和嚴(yán)重肝功能不全者，更應(yīng)注意新一代的H2RA并不顯示比老一代制劑更為安全。精選課件 近有報(bào)道雷尼替丁和法莫替丁可引起嚴(yán)重的頭痛綜合征。服用Nifedipine者如同時(shí)服用法莫替丁，可加重對(duì)心肌收縮力的損害，特別對(duì)有充血性心衰患者，老年人常同時(shí)有慢性呼吸道疾病、高血壓病、糖尿病等應(yīng)注意用藥禁忌。精選課件 選用PPI者常可引起老年人胃酸低下和菌群失調(diào)，加重消化不良癥狀。因此探討中西醫(yī)結(jié)合的副作用少、療效高的老年潰瘍病治療方案具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。精選課件 4、對(duì)藥物性Nsaids和應(yīng)激性潰瘍的治療，中西醫(yī)結(jié)合具有更大優(yōu)勢(shì)，可以進(jìn)行深入探討，但是當(dāng)前關(guān)鍵在于加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合治療的科學(xué)性和創(chuàng)新性，進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)科研設(shè)計(jì)的大樣本觀(guān)察，從更高層次探討最佳治療方案，篩選出療效可靠，重復(fù)性強(qiáng)的藥物。精選課件

二、慢性胃炎精選課件 有關(guān)慢性胃炎，目前西醫(yī)因無(wú)特殊有效療法故而較少涉及療效的研究，近10年來(lái)，中醫(yī)卻進(jìn)行了大量的臨床觀(guān)察，但由于慢性胃炎發(fā)病因素復(fù)雜，病情遷延多變，個(gè)體差異較大，更主要是臨床療效觀(guān)察設(shè)計(jì)不易做到嚴(yán)謹(jǐn)，活檢取材部位難于做到治療前后一致，所以至今療效的確定尚未得到國(guó)內(nèi)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。精選課件 但多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，堅(jiān)持3～6個(gè)月的中藥治療，對(duì)臨床癥候的明顯改善是肯定的，至于病理形態(tài)的改變一般認(rèn)為急性炎癥性病變范圍相對(duì)較為彌漫，易于進(jìn)行治療前后對(duì)比，因此中藥對(duì)消退急性炎癥是較為確切的，對(duì)輕中度腸上皮化生也可能有逆轉(zhuǎn)作用。精選課件 重度萎縮性病變和異型增生能否逆轉(zhuǎn)尚有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，因此按照循證醫(yī)學(xué)的要求，大力開(kāi)展萎縮性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合是具有原創(chuàng)性的研究工作，值得進(jìn)一步深入探索。精選課件 2000年國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化專(zhuān)業(yè)委員會(huì)對(duì)慢性胃炎的分類(lèi)、診斷和治療達(dá)成了一個(gè)共識(shí)意見(jiàn)，這無(wú)疑把人們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)推向一個(gè)新的高度，尤其對(duì)該病的幾個(gè)困擾問(wèn)題進(jìn)行了充分討論，有了進(jìn)一步的了解。精選課件 1、在胃鏡檢查時(shí)，幾乎所觀(guān)察到的胃粘膜都存在“紅白相間”的表現(xiàn)，故有“胃鏡所到之處無(wú)不炎”之說(shuō)，顯然，這有擴(kuò)大“慢性胃炎”診斷界限之嫌，但胃鏡所見(jiàn)，確實(shí)如此，而且“紅白相間”與活檢組織學(xué)驗(yàn)證有良好的相關(guān)性，故在舊的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，已將此作為慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。精選課件 在這次共識(shí)意見(jiàn)中，將胃鏡下慢性胃炎分為淺表性（非萎縮性）和萎縮性?xún)深?lèi)。根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將單純的紅白相間而未見(jiàn)其它病變?nèi)缑訝€、出血和粘膜粗糙不平等即診斷為“胃粘膜未見(jiàn)明顯病變”的大致正常的胃粘膜，以區(qū)分有胃粘膜病變?nèi)缑訝€和出血斑點(diǎn)的慢性胃炎。精選課件 雖然“紅白相間”確表示活檢的胃粘膜有不同程度的炎癥，對(duì)這只能看作是一種反應(yīng)性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性改變，應(yīng)有別于真正的慢性胃炎，正常胃粘膜固有膜內(nèi)可有少量的淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但上皮層不應(yīng)有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，這樣便可以糾正“胃鏡所到，無(wú)處不炎”的窘境。精選課件 2、井岡山共識(shí)意見(jiàn)中，提出了慢性胃炎的慢性炎癥的評(píng)價(jià)是以炎癥細(xì)胞在粘膜層的浸潤(rùn)深度進(jìn)行分級(jí)，將炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)于粘膜淺層，不超過(guò)粘膜層的1/3者為輕度，達(dá)到粘膜層2/3者為中度，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)全層粘膜者為重度。精選課件 但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際使用中，有些局限，因?yàn)槲哥R活檢取材，常常不能包括粘膜全層，不能觀(guān)察到粘膜肌層，同時(shí)活檢組織塊較小，細(xì)胞包埋和切片常無(wú)方向性，難于做到縱行切面，因此不易對(duì)病變的深淺作出正確的診斷。精選課件 在活檢標(biāo)本中，慢性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在上皮內(nèi)觀(guān)察到淋巴將細(xì)胞的浸潤(rùn)，根據(jù)固有膜內(nèi)炎細(xì)胞量的多少再進(jìn)一步分級(jí)，若上皮層內(nèi)炎細(xì)胞聚集成團(tuán)時(shí)，此時(shí)不論固有膜內(nèi)炎性細(xì)胞量多少，均可判為“重癥炎癥”。精選課件 正常胃粘膜，無(wú)論腺上皮或固有膜內(nèi)均不應(yīng)有中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，當(dāng)固有膜內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時(shí)，可判斷為“輕度活動(dòng)性炎癥”，一旦表面上皮或腺上皮層內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞聚集，活動(dòng)性炎癥則在中度以上。精選課件 由此可見(jiàn)，從張亞歷的研究表明，HP感染主要引起粘膜上皮細(xì)胞的炎癥性破壞，只有腺上皮內(nèi)出現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)的才能判為粘膜炎癥，這樣就為正常胃粘膜與炎癥粘膜劃分建立了區(qū)分界限。精選課件 這種炎癥分類(lèi)方法適應(yīng)了內(nèi)鏡活檢組織取材小，切片方向不易控制的特點(diǎn)，與臨床胃鏡下粘膜形態(tài)HP感染病變程度有良好的相關(guān)性。精選課件 以上這些觀(guān)點(diǎn)，無(wú)疑對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性胃炎的療效評(píng)估中都有幫助，值得我們參考。精選課件三、幽門(mén)螺桿菌感染（HP）精選課件 近年來(lái)隨著HP現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，HP的中西醫(yī)結(jié)合研究也取得了初步可喜的成績(jī)，一是初步闡明了HP感染與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系。精選課件 全國(guó)不少文獻(xiàn)報(bào)道都提出HP感染所致的急性活動(dòng)性炎癥和潰瘍的患者中醫(yī)辨證多為脾胃濕熱證，或脾胃虛熱證；而病程日久，年老體衰的慢性萎縮性胃炎伴有胃癌前病變?nèi)绠愋驮錾?、重度腸化的患者，中醫(yī)辨證多屬脾胃虛寒或脾虛血瘀，血瘀越重，癌前病變可能越重；精選課件 慢性淺表—萎縮性胃炎伴有急性活動(dòng)性炎癥病變的患者，中醫(yī)辨證多屬肝郁脾虛兼夾濕熱；一般而言，HP感染患者初起時(shí)熱證多于寒證，實(shí)證多于虛證，脾胃濕熱證>脾胃虛熱>肝郁脾虛證>脾胃虛寒證。濕熱證越重，HP感染的頻率和程度越重。精選課件 二是根據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，單純應(yīng)用中藥治療，HP的根除率約為70％左右，明顯低于西藥的新三聯(lián)療法，中藥+西藥的鉍劑三聯(lián)療法或PPI三聯(lián)療法，則HP根除率可提高到90％左右或以上。精選課件 聯(lián)用中藥的特點(diǎn)是進(jìn)一步提高了療效；副作用輕微或減少某些抗生素的副作用；胃內(nèi)病變?nèi)鐫冇腺|(zhì)量較好或活動(dòng)性炎癥消退快。精選課件 三是中藥對(duì)HP的實(shí)驗(yàn)研究：前些年較多進(jìn)行體外抑菌試驗(yàn)，篩選出不少（約200多味）單味中藥或復(fù)方有抑菌作用，有一定的參考價(jià)值，其中以清熱解毒藥，抑菌作用最強(qiáng)，但由于中藥劑型提煉不純，干擾因素較多，未采用血清藥效學(xué)方法，尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。精選課件 近年來(lái)開(kāi)展了HP感染相關(guān)性動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)研究，篩選出一些療效較為確切的復(fù)方，如滅HP煎劑、四黃調(diào)胃湯等。 今后在HP感染方面，中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的方向可提出以下幾點(diǎn)商榷。精選課件 1、對(duì)HP感染的治療，抗生素的應(yīng)用日益廣泛，隨之而來(lái)的耐藥性問(wèn)題將逐步增強(qiáng)，基于HP基因組而篩選出對(duì)HP有高度敏感性的藥物可能尚待時(shí)日。中西藥物的結(jié)合應(yīng)用可能有助于減少或延緩耐藥性的產(chǎn)生，對(duì)一些多次應(yīng)用三聯(lián)療法甚或四聯(lián)療法仍達(dá)不到根除的HP感染者，也是中西醫(yī)結(jié)合值得探索的一個(gè)問(wèn)題，具有重要的理論和實(shí)踐意義。精選課件 2、中西藥物的結(jié)合應(yīng)用可能起多途徑、多層次和多靶點(diǎn)作用于HP感染及其引起的病變的效應(yīng)。我們有時(shí)會(huì)遇到一些HP經(jīng)多次治療未達(dá)到根除的病人，結(jié)合應(yīng)用中西藥后不僅臨床癥候改善快，病變修復(fù)好和副作用減輕，而且根除率也有所提高。精選課件 這說(shuō)明中藥具有綜合的整體調(diào)節(jié)作用，顯示其藥效不是單一的，因此我們現(xiàn)在評(píng)估HP的療效時(shí)，是否不宜單純從根除率這一點(diǎn)上考慮，還要包括生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)等，這樣可能會(huì)更全面些，也更反映了中醫(yī)治療的特色。精選課件 3、我很贊賞北大胡茯蓮、第一軍醫(yī)大學(xué)張萬(wàn)岱教授的提議，HP的研究協(xié)作是今后該領(lǐng)域的重要的發(fā)展模式和前進(jìn)動(dòng)力，未來(lái)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的依據(jù)不再是個(gè)別醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，也不是小樣本的研究結(jié)果所能決定，而是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的大樣本、多中心的臨床協(xié)作研究。精選課件 我們專(zhuān)業(yè)委員會(huì)早已認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題的重要性，也作了一些有益的嘗試，因此我們將把認(rèn)真組織好該領(lǐng)域內(nèi)的中西藥結(jié)合的協(xié)作研究作為這次會(huì)議的重點(diǎn)之一，希望得到大家的支持。精選課件 4、在我國(guó)HP感染看來(lái)是一個(gè)很復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，由于其感染率之高，可謂是居各種傳染病之最，影響人們生活質(zhì)量和耗費(fèi)醫(yī)藥資源之嚴(yán)重亦堪列為各類(lèi)疾病之前茅，尤其近年來(lái)臨床上所應(yīng)用的各種三聯(lián)療法，雖然有較高的療效，但其耐藥性卻不斷增加。精選課件 因此，在這樣一個(gè)關(guān)乎千百萬(wàn)人民健康的問(wèn)題面前，我們中西醫(yī)結(jié)合研究能做什么工作，很值得我們深思，如何擺正我們的位置，盡到我們的責(zé)任，希望大家展開(kāi)一些討論。精選課件 四、胃腸功能性疾病精選課件 按照羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)，這是指一大組有消化道癥狀但缺乏器質(zhì)性疾病證據(jù)，或不能解釋其癥狀的病證。這類(lèi)疾病常有動(dòng)力和感覺(jué)的異常，其發(fā)病和生物—心理—社會(huì)等因素有關(guān)，和腦腸軸調(diào)節(jié)障礙有關(guān)，各類(lèi)胃腸功能性病癥之間常有重疊現(xiàn)象。精選課件 依據(jù)一組亞太地區(qū)951例胃腸功能性疾病患者的統(tǒng)計(jì)資料，其中66.5％的病例至少有兩組或以上的重疊，如FD和IBS的并存。胃腸功能性疾病和胃腸動(dòng)力障礙性疾病相比較而言，兩者雖均屬于神經(jīng)胃腸病學(xué)，但后者側(cè)重于有動(dòng)力異常的證據(jù)，且無(wú)需規(guī)定病程，可有形態(tài)學(xué)和病理學(xué)的改變。精選課件 如腸神經(jīng)、平滑肌的變性和退化等。動(dòng)力障礙性疾病的研究方法也有進(jìn)展，由于測(cè)壓方法不能記錄到胃非腔關(guān)閉性收縮，需用超聲、核素閃爍、核磁共振等技術(shù)才能觀(guān)察到餐后精細(xì)的非腔關(guān)閉性胃體和胃竇的收縮。精選課件 胃電圖能記錄胃肌電活動(dòng)，反映胃收縮的強(qiáng)弱，同時(shí)和消化不良癥狀有關(guān)，飲水試驗(yàn)結(jié)合超聲檢查可對(duì)近端胃進(jìn)行功能檢查，三維超聲技術(shù)為研究近端胃的功能提供了一種無(wú)創(chuàng)、符合生理和更精確的方法，超聲多普勒可以檢查胃幽門(mén)十二指腸的協(xié)調(diào)功能。精選課件 有關(guān)功能性消化不良，大多數(shù)研究證實(shí)其病理生理障礙有一半以上為胃排空延緩，同時(shí)可能有胃內(nèi)食物分布異常和胃感覺(jué)功能過(guò)敏的紊亂。 飲水試驗(yàn)結(jié)合超聲檢查不僅在健康人中具有重復(fù)性，而且可用于評(píng)價(jià)胃動(dòng)力障礙情況，有助于進(jìn)一步了解FD的發(fā)病機(jī)制。精選課件 根據(jù)羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，將FD定義為位于上腹正中的疼痛或不適，認(rèn)為左或右的上腹癥狀與FD無(wú)明顯相關(guān)性，嚴(yán)重而持續(xù)的燒心和打呃亦被排除在外，后者多歸因于胃食管反流病。精選課件 上腹正中癥狀可持續(xù)或陣發(fā)，與進(jìn)餐及排便無(wú)關(guān)，但要求癥狀發(fā)生時(shí)間一年內(nèi)在12周以上。目前看來(lái)，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外多年來(lái)的研究表明，F(xiàn)D的病因病機(jī)比較復(fù)雜，不是單因素所致，可能是多個(gè)因素相互作用的結(jié)果。精選課件 現(xiàn)在臨床上FD的熱點(diǎn)問(wèn)題之一是FD與HP感染的關(guān)系，究竟HP是否為FD的一個(gè)發(fā)病因素？HP陽(yáng)性的FD是否需要治療？盡管目前有兩種不同意見(jiàn)，今年8月在北京剛召開(kāi)過(guò)的全國(guó)HP研討會(huì)上即提出來(lái)了這個(gè)問(wèn)題。精選課件 我個(gè)人是贊成正方的意見(jiàn)，因?yàn)樵谖叶嗄甑呐R床經(jīng)驗(yàn)中，若遇到癥狀嚴(yán)重且經(jīng)較長(zhǎng)治療而效果不顯的HP陽(yáng)性的FD，加上根除HP的三聯(lián)療法，70％左右的患者可得到病情的明顯緩解，因此我認(rèn)為根除HP對(duì)FD是有益的。我愿提出這個(gè)問(wèn)題供我們中西醫(yī)結(jié)合的同道們共同探討。精選課件 眾所公認(rèn)，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療FD顯然是有優(yōu)勢(shì)的，不僅改善癥狀快，而且療效較穩(wěn)定，有綜合整體調(diào)節(jié)或雙向效應(yīng)，我們這次會(huì)議就是要積極認(rèn)真地組織一個(gè)FD多中心的隨機(jī)分組對(duì)照的中西醫(yī)結(jié)合的療效觀(guān)察的協(xié)作研究。精選課件 我們倡議有志于中西醫(yī)結(jié)合的仁人志士踴躍參加到這個(gè)協(xié)作組中來(lái)，這件事不僅是適應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的需要，為人民健康做些有益的工作，而且對(duì)學(xué)科的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要的理論意義和臨床實(shí)用價(jià)值。精選課件 胃腸功能性疾病除FD外，主要還有胃食管反流?。℅ERD）及腸易激綜合癥（IBS）。GERD是一個(gè)今后中西醫(yī)結(jié)合消化領(lǐng)域內(nèi)值得重視的疾病，一是其發(fā)病率高，人群GER癥狀發(fā)病率為8.97％，GERD的發(fā)病率為5.77％，反流性食管炎（RE）發(fā)病率為1.9％，與西方國(guó)家比較大致相同。精選課件 二是其療效不夠理想，GERD是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，近期控制率可以較高，但很少有自然痊愈，確有發(fā)展為Barret食管和食管癌的風(fēng)險(xiǎn)，50歲以上的老年人群尤其是多數(shù)GRED患者在停止治療后的一年內(nèi)復(fù)發(fā)，因此維持治療是必要的。精選課件 許國(guó)銘報(bào)告應(yīng)用奧美拉唑?qū)﹄y治性食管炎患者治療6～16個(gè)月，持續(xù)內(nèi)鏡下愈合達(dá)89％，在臨床上我曾遇到10多位RE病人，終年離不開(kāi)PPI制劑，是否可稱(chēng)為PPI依賴(lài)性的GERD，后在中藥6個(gè)月的調(diào)理下，才逐漸撤掉。精選課件 長(zhǎng)期應(yīng)用PPI不僅副作用大，而且費(fèi)用也難以負(fù)擔(dān)。因此，我認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)此大有可為，應(yīng)用中藥或許有助于撤減PPI，也可以達(dá)到維持治療的目的。精選課件 IBS的治療是消化臨床上的一個(gè)難題，中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合尚未見(jiàn)有確切療效的系統(tǒng)報(bào)告，目前尚難加以評(píng)述，中醫(yī)藥治療IBS雖有較好的療效，但尚未總結(jié)規(guī)范性的治療方法，不過(guò)這是一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合十分值得探索的領(lǐng)域。精選課件五、炎癥性腸病精選課件 該病是消化臨床的常見(jiàn)疾病，一般認(rèn)為主要包括非特異性潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病等。當(dāng)然也應(yīng)把一些少見(jiàn)的結(jié)腸炎癥性疾病如嗜酸細(xì)胞性結(jié)腸炎、慢性粘膜脫垂和門(mén)脈高壓性腸病等歸屬在內(nèi)。精選課件 臨床上我們常常遇見(jiàn)一些含義不清的診斷名稱(chēng)如“慢性結(jié)腸炎”，其實(shí)“結(jié)腸炎”是一個(gè)病理性的診斷概念，并不是一個(gè)獨(dú)立的臨床疾病，可能是介于潰瘍性結(jié)腸炎和腸易激綜合征之間的一種疾病狀態(tài)，可由多種病因引起。精選課件 有些長(zhǎng)期或間歇發(fā)作性的腹瀉患者，其結(jié)腸粘膜僅呈輕度正常炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，固有膜中不具有真正的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，難以作出“結(jié)腸炎”的診斷。但卻具有腸道功能性紊亂的表現(xiàn)。精選課件 其實(shí)，炎癥性腸病的實(shí)質(zhì)，不管是潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩氏病，固有膜中的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可認(rèn)為是病理學(xué)炎癥的可靠的客觀(guān)性標(biāo)志，是急性炎癥時(shí)的主要細(xì)胞，也持續(xù)存在于慢性炎癥中。精選課件 在急性炎癥時(shí)（病程第1～2周），中性粒細(xì)胞主要在固有膜上層保持聚集狀并且也可混雜在漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞中。精選課件 至慢性炎癥階段（病程3~4周或更長(zhǎng)）以漿細(xì)胞為主的混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)向固有膜深層浸潤(rùn)擴(kuò)散，并長(zhǎng)期持續(xù)下去。隨后也可發(fā)生隱窩破壞（包括隱窩膿腫、潰瘍），上皮反應(yīng)性增生，血管紋模糊、粘膜皺褶和結(jié)腸袋形消失等。精選課件 因此在作出炎癥性腸病的診斷中，臨床診斷與結(jié)腸鏡檢查必須緊密配合，結(jié)腸鏡檢中，肉眼觀(guān)察和病理活檢也要聯(lián)合應(yīng)用，否則難以作出確切的診斷。內(nèi)鏡檢查時(shí)肉眼觀(guān)察的可疑病變不作活檢，可能誤診了炎癥性腸病的診斷。精選課件 病理活檢時(shí)若不作多點(diǎn)取材，或?qū)顧z組織觀(guān)察不細(xì)，僅作出“慢性結(jié)腸炎”或“非特異性結(jié)腸炎”的診斷，則既不能反映炎癥的類(lèi)型和程度，也不能區(qū)別炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的狀態(tài)，對(duì)臨床診斷意義不大。精選課件 故而一般在無(wú)凝血障礙或其他禁忌的情況下，對(duì)慢性腹瀉或膿血便的患者建議應(yīng)行常規(guī)內(nèi)鏡檢查和活檢，診斷應(yīng)建立在臨床和病理相結(jié)合的基礎(chǔ)上，肉眼觀(guān)察和病理活檢相互參照，才能作出正確的診斷。精選課件 目前炎癥性腸病的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制與遺傳易感基因（MOD2，16號(hào)染色體上）的研究已取得重大進(jìn)展，但在臨床治療上雖有一些新藥出現(xiàn)，如5-ASA制劑包括前體藥物，控釋和緩釋制劑，口服后在近端小腸不被吸收，能達(dá)遠(yuǎn)端小腸和結(jié)腸處發(fā)揮藥效，以達(dá)到治療作用。精選課件 如愛(ài)迪沙（Etiasa）控釋型，頗得斯安（Pentasa）緩釋型（用半通透性乙基纖維膜包被5-AS）、奧沙拉嗪和巴柳氮等，但療效并無(wú)顯著提高。我們?nèi)羰强偨Y(jié)多年來(lái)潰瘍性結(jié)腸炎的演變過(guò)程，或許就可以展望下一步的發(fā)展方向。精選課件 該病傳統(tǒng)上依賴(lài)于水楊酸偶氮磺胺吡啶、氨基水楊酸和皮質(zhì)甾類(lèi)作為治療的基礎(chǔ)。對(duì)類(lèi)固醇難治、依賴(lài)和耐受不良的病人則采用環(huán)孢霉素作短期治療，6-巰基嘌呤或硫唑嘌呤作長(zhǎng)期治療。精選課件 下一個(gè)發(fā)展方向可能包括涉及免疫反應(yīng)的多靶向治療新藥，例如阻斷腫瘤壞死因子產(chǎn)生或作用的藥物引起很大關(guān)注。目前正在研究中的治療方法包括白介素、干擾素、T細(xì)胞選擇性抗體、涉及細(xì)胞傳輸和信號(hào)傳遞、粘膜愈合或生長(zhǎng)因子以及新的類(lèi)固醇藥物。精選課件 其他治療包括probiotics、肝素和抗胃潰瘍治療的藥物也正在挑戰(zhàn)我們對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，并可能對(duì)未來(lái)的治療提供新的見(jiàn)解。 中西醫(yī)結(jié)合治療炎癥性腸病主要是本著辨證論治的原則，辨病與辨證、治本與治標(biāo)、全身治療與局部治療相結(jié)合，進(jìn)行整體調(diào)節(jié)而靈活應(yīng)用。精選課件 根據(jù)吳清明的一個(gè)綜合評(píng)估，對(duì)60余篇報(bào)道進(jìn)行薈萃分析，在中藥治療的654例患者中，臨床治愈率為53.4％，顯效26.1％，總有效率為96.5％。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)30余篇西藥對(duì)照組的療效，臨床治愈率為42％，顯效率為30％,總有效率為85％。中藥的療效稍?xún)?yōu)于西藥，但可能無(wú)顯著性差異，可能顯示中藥較之有一定的特色。精選課件 近年來(lái)有人報(bào)道魚(yú)腥草治療可能療效更好。中藥治療的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是中藥內(nèi)服加局部灌腸，兩者合用可起到標(biāo)本兼顧的作用，內(nèi)服中藥可用辨證施治，而灌腸藥多采用清熱解毒、收斂、托腐、生肌等藥。這種治法日益受到臨床關(guān)注，值得深入研究。精選課件 我個(gè)人認(rèn)為，我們?cè)谂R床上若能結(jié)合中藥的藥理學(xué)研究，可從結(jié)腸的粘膜炎癥變化來(lái)辨證應(yīng)用中藥，可能取得更好的效果，例如選用健脾益氣補(bǔ)腎中藥，調(diào)整免疫功能，從根本上消除本病發(fā)生的內(nèi)在因素；精選課件 以活血祛瘀藥改善或消除粘膜、粘膜下層血管擴(kuò)張、充血、水腫，減低血管通透性，有利于炎癥的減輕或消退；選用清熱解毒藥消除腸粘膜炎癥、排除膿液；選用收斂澀腸藥，有利粘膜潰瘍愈合。結(jié)合使用柳氮磺胺嘧啶，清除氧自由基，抑制腸粘膜血脂肪酸氧化，降低腸上皮通透性以減輕腸道炎癥，這樣，可能進(jìn)一步提高療效。精選課件六、慢性乙型肝炎及肝纖維化精選課件從中西醫(yī)結(jié)合角度來(lái)看，目前主要涉及慢性乙型肝炎和肝纖維化、肝硬化等方面的治療問(wèn)題。有關(guān)慢性乙型肝炎，因?yàn)樗菄?yán)重威脅人民健康的肝病，在我國(guó)有3千萬(wàn)現(xiàn)癥病人，每年死于乙型肝炎病毒相關(guān)性疾病者有30萬(wàn)人左右，因此多年來(lái)一直是醫(yī)務(wù)界面臨的一個(gè)嚴(yán)峻任務(wù)。精選課件慢性乙型肝炎（CHB）治療的主要目標(biāo)是清除或持續(xù)抑制乙型肝炎病毒（HBV ），減少HBV致病力和傳染性，進(jìn)而阻止或減輕肝臟的炎癥壞死；近期目標(biāo)是減輕肝炎活動(dòng)性，防止發(fā)生肝功能失代償。精選課件在治療結(jié)束時(shí)或治療結(jié)束后6~12個(gè)月為出現(xiàn)HbeAg/抗Hbe血清轉(zhuǎn)換和/或HBV-DNA陰轉(zhuǎn)或降至測(cè)不出的水平，伴ALT降至正常范圍；長(zhǎng)期目標(biāo)是防止ALT波動(dòng)，防止發(fā)展為肝硬化或/和肝細(xì)胞癌、肝衰竭，最終延長(zhǎng)患者的生存期。精選課件近十多年來(lái)，慢性乙型肝炎的治療取得了重大進(jìn)展，抗病毒和抗肝纖維化治療被認(rèn)為是本病治療的兩大關(guān)鍵，但不論在哪方面都遇到了不少困難。在抗病毒方面主要有以下問(wèn)題：精選課件1、關(guān)于華人病例，α-干擾素應(yīng)用價(jià)值，尚無(wú)一致看法，甚至越來(lái)越值得懷疑。遠(yuǎn)期療效不理想，對(duì)肝硬化的進(jìn)展和肝癌的發(fā)生無(wú)阻抑作用。精選課件2、拉米夫定是當(dāng)前一個(gè)有效的抗病毒藥物，但尚有一些問(wèn)題需要解決：停藥后HBV-DNA往往很快反跳，用藥半年以上者約有40％左右發(fā)生HBV、YMDD等變異，呈現(xiàn)耐藥性。停藥后約有7％或更多的病例發(fā)生所謂拉米夫定撤停后肝炎（LamivudineWithdranalHepatidis），可能是自發(fā)性發(fā)生，也可能是免疫功能反跳的結(jié)果。精選課件3、即是HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)陰，仍可存在HBV持續(xù)隱性感染。急性乙型肝炎恢復(fù)期HbsAg轉(zhuǎn)陰者中，有55％左右的患者血清中長(zhǎng)期存在HBV-DNA，其原因可能是病毒變異。例如HBV、XORF突變，前S序列突變，抗原隱藏于HbsAg復(fù)合物中，病毒整合入肝組織中，外源性因素如酒精和丙肝等干擾HBV抗原的表達(dá)。隱藏性HBV感染與肝硬化和肝癌的發(fā)生有關(guān)。精選課件因此HbsAg陰性，作為病毒“根除”的證據(jù)不全面。HbsAg血清轉(zhuǎn)換作為達(dá)到清除病毒的目的也不一定可靠。因?yàn)樵谇宄郧?，可能已有?shù)十年感染史，病毒已整合肝細(xì)胞內(nèi)，其肝內(nèi)病變與HBV本身關(guān)系不大。精選課件4、對(duì)轉(zhuǎn)氨酶正常的慢性乙肝感染，目前尚缺乏公認(rèn)的治療。即所謂轉(zhuǎn)氨酶正常的無(wú)癥狀“攜帶者”，現(xiàn)有的抗病毒治療無(wú)明顯療效，一般不進(jìn)行抗病毒治療，膽肝功能正常不一定肝正常。肝內(nèi)病變隱襲進(jìn)行，可能已發(fā)生肝硬化或肝癌了，如何處理這些問(wèn)題，亟待臨床迫切解決。精選課件我們學(xué)會(huì)組織的全國(guó)肝病研究協(xié)作組，曾在廣東廉江市對(duì)452例慢性HBV感染患者進(jìn)行肝活檢，結(jié)果表明，全部病例均有不同程度炎癥壞死存在，HbeAg陰性病例肝纖維化分級(jí)重于HbeAg陽(yáng)性病例，因此單純依靠ALT判斷感疾病活動(dòng)性是不夠的，應(yīng)將肝活檢作為判斷肝病活動(dòng)性和抗病毒治療的根據(jù)。精選課件在當(dāng)前，如何正確認(rèn)識(shí)和處理這些問(wèn)題，其出路何在？我們學(xué)會(huì)今年在廣東廉江市召開(kāi)了一次肝病診斷和治療進(jìn)展研討會(huì)，在會(huì)議上提出了如下一些共識(shí)意見(jiàn)。精選課件（1）正確使用抗病毒藥物α-干擾素能抑制自HBVCCCDNA至mRNA的轉(zhuǎn)錄，拉米夫定抑制從mRNA的逆轉(zhuǎn)錄，從而抑制HBV的復(fù)制，但兩者均不能直接清除HBVcccDNA,因此使用這兩種藥物均應(yīng)遵循規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的原則。精選課件（2）實(shí)施聯(lián)合抗病毒治療包括①抗病毒藥物之間的聯(lián)合，拉米呋定、干擾素、法昔洛韋、更昔洛韋的各種聯(lián)合；②抗病毒藥與免疫調(diào)節(jié)劑之間的聯(lián)合。精選課件（3）強(qiáng)化肝內(nèi)HBV免疫清除機(jī)制，HBVcccDNA是HBV不斷復(fù)制的根源，清除細(xì)胞內(nèi)HBVcccDNA，有兩種途徑：溶細(xì)胞性和非溶細(xì)胞性機(jī)制，以后者為主，且后者對(duì)前者有放大作用。非溶細(xì)胞性清除HBV主要依賴(lài)于：A、肝內(nèi)非特異性免疫細(xì)胞，包括NK細(xì)胞、表達(dá)NK細(xì)胞的T細(xì)胞即NK-T細(xì)胞；B、以及細(xì)胞因子，主要為γ干擾素和α腫瘤壞死因子（TNFα）。精選課件HBV慢性持續(xù)性感染狀態(tài)，是被感染者免疫系統(tǒng)對(duì)病毒的特異性耐受所造成，在此有兩方面因素，一是機(jī)體對(duì)HBV識(shí)別、加工和遞呈環(huán)節(jié)存在障礙，二是病毒感染使宿主細(xì)胞免疫信息傳遞發(fā)生障礙，或病毒變異，使得免疫攻擊效應(yīng)減弱甚至喪失。因此，強(qiáng)化細(xì)胞免疫應(yīng)答，可能是治療慢性乙型肝炎的另一出路。精選課件（4）抗肝纖維化是治療乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)慢性乙型肝炎治療的最終目的是阻抑肝硬化，肝癌和肝衰竭的發(fā)生，而肝硬化往往是后兩者發(fā)生的基礎(chǔ)，阻抑肝纖維化的發(fā)生發(fā)展可預(yù)防或改善肝硬化。西藥方面，α-干擾素和拉米呋定在抗病毒取得療效的同時(shí)，也有一定的抗纖維化作用，但除此以外，尚未有專(zhuān)用于臨床的抗纖維化藥物。精選課件（5）大力推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)在看來(lái)，“沒(méi)有哪一種疾病比之慢性乙型肝炎更值得嘗試應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療”，這是徐克成教授根據(jù)國(guó)內(nèi)外治療乙型肝炎現(xiàn)狀和總結(jié)多年來(lái)臨床治療實(shí)踐而得出的一個(gè)治療學(xué)觀(guān)點(diǎn)。我十分贊賞和支持這個(gè)觀(guān)點(diǎn)，至少，在以下幾方面可以或正在取得矚目的成就。精選課件①聯(lián)合應(yīng)用西藥抗病毒藥和中藥有效復(fù)方或單藥，協(xié)同加強(qiáng)抗病毒作用。一般認(rèn)為中藥本身雖