臨床麻醉常見的幾個問題

一、剖宮產(chǎn)麻醉的方法選擇產(chǎn)科麻醉特點：1、病程急、麻醉起效要快2、涉及母嬰安全3、椎管內(nèi)麻醉上界平面要嚴格控制在T6以下、下界要阻滯完全。問題：

1、硬膜外和腰麻誰更優(yōu)？

2、全麻如何實施？現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三如果腰麻，選擇輕比重還是中比重？甲磺酸羅哌卡因能用于腰麻嗎？

現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三靜脈麻醉優(yōu)點：

起效快，可控性強，不影響宮縮、蘇醒完

全，但對新生兒有呼吸抑制；吸入麻醉優(yōu)點：

起效快，操作簡單，一只藥具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松3大功能，對新生兒呼吸抑制輕，但抑制宮縮。

分段式麻醉在剖宮產(chǎn)麻醉中的應(yīng)用！全麻如何實施？現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三二、硬膜外麻醉神經(jīng)根損傷的處理患者、女、26y、孕4月+、闌尾切除術(shù)，麻醉選擇硬膜外、穿刺4次才成功，期間2次右下肢有異感，麻醉平面消退后，出現(xiàn)右下肢痛覺過敏，股四頭肌范圍麻木，右下肢運動受限。第3天請上級會診：意見半月后因癥狀恢復慢，再次請康復科專家會診，檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌屈髖能力降低問題：1、激素用還是不用？

2、預(yù)后判斷？

現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三股神經(jīng)損傷（L2-4）腰大肌屈髖現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三患者、女、40歲，子宮肌瘤行子宮切除術(shù)、麻醉選擇腰-硬聯(lián)合，用0.75布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml配成重比重液，經(jīng)過順利，麻醉滿意。術(shù)后當天、發(fā)現(xiàn)左下肢不能運動，經(jīng)MRI檢查排除椎管內(nèi)病變，會診后給予脫水（20%甘露醇125mlq8h），激素（第一天DXM10mg+甲強龍40mg、2天甲強龍280mg、甲強龍520mg*3、6天后甲強龍260mg-130mg-60mg-30mg遞減）期間給予椎旁阻滯1次，用得寶松1ml.同時給予維生素等治療,第2天運動稍有好轉(zhuǎn)，大腿能做平移動作，但不能抬腿和屈伸，一周后能屈腿。問題：1、原因分析和進一步治療？

2、預(yù)后轉(zhuǎn)歸？現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三目前常用的一些治療方法1、利尿、脫水2、激素:3、維生素4、理療5、康復鍛煉本人觀點：少用安慰劑，不要給病人增加精神負擔！現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三病例：1、患者、女、40歲，左下肢拆鋼板，麻醉選擇全麻，因教學原因，加股神經(jīng)阻滯，效果滿意。第二天、因進針處有疼痛感，股前部麻木。麻醉科醫(yī)師比較緊張、又很熱心，床旁B超發(fā)現(xiàn)局部有陰影，可能局麻藥沒有吸收，請示上級醫(yī)師，囑彌可?？诜?、、、、2、剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉時有神經(jīng)根刺激癥狀，住院近2月、治療后癥狀緩解，但一直服用彌可保等藥，而醫(yī)院沒有彌可保，需病人自己行走2km到外面藥房購買。如果你是病人，你會怎么考慮？現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三本人體會：椎旁阻滯更具優(yōu)點現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三

患者、女、29歲，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。體型較胖，體重約70kg，身高154cm。麻醉操作順利，置管無阻力。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，第二天病人訴右下肢麻木，肌力減退。麻醉科醫(yī)師認為正常的鎮(zhèn)痛泵反應(yīng)，未予處理。100天后，病人來院，發(fā)現(xiàn)股四頭肌明顯萎縮，右下肢抬腿受限，不能上樓，平地行走經(jīng)常摔跤治療：在充分溝通下給予L3橫突加椎旁阻滯、股神經(jīng)阻滯、肢體功能鍛煉，完全康復腰大肌屈髖臨床典型病例現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三臨床典型病例監(jiān)獄犯人患者、男、32歲，服刑人員、貴州籍、三伏天高溫季節(jié)，因與犯人斗毆，被教官腳尖抵地拷在鐵網(wǎng)上，因高溫中暑，病人昏迷后拉傷雙上肢，出現(xiàn)急性腎功能不全。送當?shù)蒯t(yī)院血透治療1月，病人浮腫消褪后，發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷，雙上肢肌肉嚴重萎縮，日常生活不能自理。來疼痛門診治療后，癥狀逐步好轉(zhuǎn)、最后基本恢復。本來2名干警要脫警服回家的，最后賠償不到3萬！現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三“望、聞、問、切”看不見的時代你腦子里有病需劈開腦袋治療！你沒有根據(jù)！是想害我！三、可視化技術(shù)在麻醉的應(yīng)用現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三利用現(xiàn)代心音傳感器的醫(yī)用聽診器可視聽診器液晶顯示心率，可調(diào)聲音大小，可錄音，可以以1/2速度回放電子聽診器現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三關(guān)鍵是：你的觀念更新了嗎？你能買到你想買的產(chǎn)品嗎？現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三四、瑞芬與痛覺過敏丙泊酚、瑞芬、肌松劑、是近代麻醉中劃時代的幾只藥品，為麻醉的快速化提供了保證由于起效快、代謝快、麻醉與蘇醒都在麻醉醫(yī)師的掌控中但由于代謝快，消除半衰期短，作用消退后，病人會馬上感到疼痛這就要求麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)情況，及時復合使用不同的鎮(zhèn)痛藥物或加用神經(jīng)阻滯現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三在高齡病人神經(jīng)阻滯麻醉時，選擇右美+瑞芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉誘導時，提早輸注瑞芬，可以彌補舒芬起效慢的不足，插管更平穩(wěn)在全麻時，選擇丙泊酚+瑞芬輸注維持，安全又平穩(wěn)在門診無痛人流、無痛胃腸鏡等手術(shù)時，加3～10ug瑞芬可以明顯減少丙泊酚的用量，病人更安靜。任何事情都有兩面性，關(guān)鍵在于如何合理使用！現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三五、如何提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意率？手術(shù)似一場噩夢現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三術(shù)后疼痛疼痛是手術(shù)的最常見并發(fā)癥（臨床問題）術(shù)前病人所擔心的問題之一術(shù)后病人最“恐懼”的事情術(shù)后的疼痛治療理應(yīng)成臨床麻醉的常規(guī)工作但是，術(shù)后疼痛治療仍未完美（滿意）治療效果：完全無痛？治療并發(fā)癥：意識、運動、胃腸道功能……現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三術(shù)后疼痛管理欠完善的原因外科醫(yī)生和病人的認識問題(錯誤)技術(shù)因素：尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時間幾乎無法預(yù)測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求常用藥物的局限性和副作用缺乏個體化的鎮(zhèn)痛手段現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三術(shù)后疼痛解決不好的后果研究表明，術(shù)后慢性痛形成手術(shù)前因素：中到重度痛長于1個月，精神易激，多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要機制現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三術(shù)后疼痛管理目標最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度

《專家共識》現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三術(shù)后鎮(zhèn)痛

是麻醉的首要目的（任務(wù)），任何方式的麻醉首先要解決的問題就是達到良好的鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期麻醉管理的一部分，是術(shù)中麻醉工作的延續(xù)不同的麻醉方式，不同的麻醉用藥對術(shù)后疼痛管理都有直接的影響

《Anesthesia&Analgesia》《中國麻醉與鎮(zhèn)痛》現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三影響安全的因素技術(shù)方面：穿刺、置（留）管器械：鎮(zhèn)痛泵提倡使用電子泵藥物：“是藥三分毒”（治療作用/不良反應(yīng)）不良反應(yīng)：在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的，與用藥目的無關(guān)并給病人帶來痛苦或危害的反應(yīng)。

治療作用/不良反應(yīng)是藥物固有的兩重性現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三術(shù)后疼痛管理的個體化個體疼痛敏感性(閾值)的不同藥物的個體差異其他諸多因素的影響

疼痛是主觀感受現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三多模式鎮(zhèn)痛Multimodal

analgesia聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。包括鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類之間聯(lián)合（阿片受體及激動劑與阿片受體激動拮抗劑）阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA阿片類與加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮和可樂定等鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯）與全身性鎮(zhèn)痛藥（阿片類或曲馬多或NSAIDs）聯(lián)合現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三

鎮(zhèn)痛機制復雜，位點多，沒有一種藥物可以作用在所有位點目前術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物仍為阿片類，阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用和副作用均與劑量相關(guān)，達到鎮(zhèn)痛尤其是運動時鎮(zhèn)痛，必然出現(xiàn)嚴重副作用非甾體類消炎藥有天花板效應(yīng)，且副作用也是時間和劑量依賴性的故多模式鎮(zhèn)痛可提高鎮(zhèn)痛/副作用價值比

采用多模式鎮(zhèn)痛的理由現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥物采用多模式鎮(zhèn)痛的原則現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三阿片受體激動劑與阿片受體激動拮抗劑地佐辛：麻醉誘導-預(yù)防嗆咳減少芬太尼引起的不良反應(yīng)抑制芬太尼麻醉誘導時嗆咳反應(yīng)雖然不同劑量地佐辛均可較好的抑制芬太尼麻醉誘導時的嗆咳反應(yīng)，但50μg/kg小劑量已可達到良好的效應(yīng)，而不影響芬太尼對氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。抑制術(shù)后寒戰(zhàn)：術(shù)后躁動和減少氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)地佐辛0.1mg/kg靜脈注射或采用前述多模式鎮(zhèn)痛的方法均可抑制術(shù)后寒戰(zhàn)或躁動，效應(yīng)與曲馬多1.5mg/kg相近，也可減少氣管拔管應(yīng)激反應(yīng)。現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三地佐辛：預(yù)防蘇醒躁動手術(shù)結(jié)束前15min靜脈注射地佐辛0.1mg/kg可預(yù)防鼻咽部手術(shù)全麻患者的術(shù)后躁動。擇期行鼻咽部手術(shù)患者90例,隨機分為3組:芬太尼組(F組)~地佐辛組(D組)和對照組(C組),每組30例。所有患者均采用靜脈快速誘導及七氟醚復合瑞芬太尼維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束前15min,F組靜脈注射芬太尼1μg/kg,D組靜脈注射地佐辛0.1mg/kg,C組靜脈注射生理鹽水5mL。觀察患者術(shù)后躁動的情況?，F(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三可供多模式鎮(zhèn)痛的藥物1、地佐辛2、羥考酮3、諾揚（布托諾菲）4、羥嗎啡酮5、凱紛6、曲馬多7、特耐（帕瑞昔布鈉）8、右美托咪定9、NSAIDs現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三六、術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐處理證據(jù)危險因素完全支持女性(B1)

術(shù)后惡性嘔吐史或暈車史(B1)不抽煙(B1)較為年輕(B1)全麻與區(qū)域麻醉相比(A1)使用揮發(fā)性麻醉劑和笑氣(A1)術(shù)后使用阿片類藥物(A1)麻醉持續(xù)時間(B1)手術(shù)類型（膽囊切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、婦科手術(shù)）（B1）存在爭議ASA分級(B1)月經(jīng)周期(B1)麻醉醫(yī)師水平(B1)肌松拮抗劑(A2)新的指南中棄用或臨床相關(guān)性較小BMI(B1)焦慮(B1)

鼻胃管(A1)

供氧(A1)圍術(shù)期限制進食(A2)

偏頭疼(B1)PONV=術(shù)后惡心嘔吐BMI=身高質(zhì)量指數(shù)MS=暈車SocietyforAmbulatoryAnesthesiology,ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting,January2014,Volume118,Number1

成人PONV危險因素現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三降低術(shù)后PONV基礎(chǔ)危險的策略避免使用全麻而使用區(qū)域阻滯(A1)2.麻醉誘導和維持時使用丙泊酚(A1)3.避免使用笑氣(A1)4.避免使用揮發(fā)性麻醉劑(A2)5.最小劑量地術(shù)中(A2)和術(shù)后使用阿片類藥物(A1)6.充分補液(A1)現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三成人預(yù)防PONV的止吐

藥物使用劑量和時間

藥物劑量證據(jù)等級服用時間證據(jù)等級阿瑞匹坦40mgperosA2誘導時A2卡索匹坦150mgperosA3誘導時

地塞米松4-5mgIVA1誘導時A1苯海拉明1mg/kgIVA1

多拉司瓊12.5mgIVA2手術(shù)結(jié)束時，使用時間影響不大A2氟哌利多0.625-1.2