危重病醫(yī)學(xué)重點(diǎn)總結(jié)

創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng):也稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)為主的、多個系統(tǒng)參與的一系列非特異性適應(yīng)反應(yīng)。成分輸血:是將全血中有預(yù)防或治療價(jià)值的各種成分分離出來,制成一定標(biāo)準(zhǔn)的、質(zhì)量優(yōu)良的制品,根據(jù)病人的病情選用適當(dāng)?shù)闹破愤M(jìn)行治療以達(dá)到提高療效、減少副作用和不良反應(yīng)的目的。休克:是由多種病因(如創(chuàng)傷、感染、失血、過敏等造成組織有效血流量減少的急性微循環(huán)障礙,導(dǎo)致細(xì)胞代謝及重要器官功能障礙的綜合征。ARDS:急性呼吸窘迫綜合征,是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。氧中毒:在不適當(dāng)?shù)母邏合挛趸蜷L時(shí)間高濃度吸氧造成人體組織和功能上的損害。陰離子間隙(AG:指血漿中未測定的陰離子(UA與未測定的陽離子(UC的差值,正常機(jī)體血漿中的陽離子與陰離子總量相等,均為151mmol/L,從而維持電荷平衡。實(shí)際碳酸氫鹽(AB:是指未經(jīng)PCO2為40mmHg的氣體平衡處理的血漿中[HCO3]的真實(shí)含量。堿剩余(BE:指在標(biāo)準(zhǔn)條件下(血溫37℃、PCO240mmHg和血紅蛋白充分氧飽和,將血漿或全血的pH滴定至7.40時(shí)所需要的酸或堿的量。凡pH>7.40,需加酸滴定,說明體內(nèi)堿過多,稱為堿剩余。急性心力衰竭:由急性心臟病變引起的心排血量顯著,急性降低導(dǎo)致的組織灌流不足。急性肝功能衰竭(AHF:指原無肝病患者突然發(fā)生大量的肝細(xì)胞壞死或出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害,并在起病的8周內(nèi)出現(xiàn)肝昏迷的一種綜合征。MODS:多器官功能障礙綜合征,指嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中,短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)、器官功能損害和障礙。營養(yǎng)不良:一種或多種營養(yǎng)素的缺乏所引起的臨床病理變化(大腦、心血管、腎臟、呼吸、胃腸道體溫調(diào)節(jié)、免疫菌群移位:長期的禁食造成腸粘膜萎縮、腸腔內(nèi)活的細(xì)菌、毒素、一些惰性顆粒及大分子化合物通過粘膜進(jìn)入血液,進(jìn)入正常無菌組織(腸系膜淋巴結(jié)及其他內(nèi)臟從而激發(fā)或加重一系列炎癥反應(yīng)。急性肺損傷(ALI、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS:是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷,造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫,導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。精神創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙(PTSD:指患者在意識清醒的情況下經(jīng)歷了殘酷戰(zhàn)爭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、恐怖后出現(xiàn)的一系列心理與精神障礙。藥物的殘余效應(yīng):由于血內(nèi)麻醉藥濃度較高,或手術(shù)操作因故而中止進(jìn)行,病人仍處于較深的麻醉,是麻醉手術(shù)后蘇醒延遲最常見的原因。代謝性腦病:指由于麻醉手術(shù)后發(fā)生全身代謝性紊亂而導(dǎo)致CNS抑制。術(shù)后急性腎衰竭:由于圍手術(shù)期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴(yán)重?fù)p傷或全身性疾病引起急性腎實(shí)質(zhì)損害的一種綜合征,是以腎小球?yàn)V過率急劇下降,含氮分解產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂為特征的臨床并發(fā)癥。IABP:主動脈內(nèi)球囊反搏,機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一,是一種通過物理作用提高主動脈內(nèi)舒張壓,增加冠狀動脈供血和改善心臟功能的治療方法,通過對血流動力學(xué)的影響而對心功能障礙起輔助性治療作用。血液高滲狀態(tài)的常見病因1、純水丟失:肺失水600—800ml/d,高熱時(shí)可2500ml/d2、水?dāng)z入不足:無水?dāng)z入的病人,少飲癥(丘腦病變3、低滲體液丟失:大量出汗,兒科年齡組病人的大量腹瀉,腎功能異常或腎功能正常對異常刺激的反應(yīng)(如中樞性或腎性尿崩癥、甲氧氟烷的麻醉的副作用4、溶質(zhì)過載:吞服大量鈉鹽,滲透性利尿劑,尿毒癥,原發(fā)性醛固酮增多癥昏迷病人、嬰兒或強(qiáng)制高糖高鹽飲食的病人靜脈內(nèi)高營養(yǎng)不當(dāng)——高糖性高滲性昏迷血漿滲透濃度的計(jì)算(計(jì)算:血漿滲透濃度=2*([Na+]+[K+]+[BUN]+[血糖]正常值:280—320mmol/L高鉀血癥的治療1、除去病因,立即停止鉀的攝入;2、應(yīng)用鈣劑拮抗鉀的生理作用;(5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣10—20ml靜注3、5%碳酸氫鈉100—200ml靜滴;4、促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;(25%—50%葡萄糖溶液50—100ml加胰島素10U靜滴5、陽離子交換樹脂、血液透析等。低鈉血癥的分類1、按血漿滲透濃度的改變和細(xì)胞外液容量的多少分類:低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥、高滲性低鈉血癥2、根據(jù)細(xì)胞外液容量的多少分類:細(xì)胞外液容量減少性低鈉血癥、細(xì)胞外液容量正常性低鈉血癥、細(xì)胞外液容量增多性低鈉血癥休克按血流動力學(xué)和病因?qū)W的分類1、按血流動力學(xué)分類:低血容量性、心源性、血流分布性、阻塞性休克2、按病因分類:失血性、燒傷性、創(chuàng)傷性、感染性、過敏性、心源性神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性休克休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、有誘發(fā)休克的病因;2、意識異常;3、脈率>100次/分貨不能觸及4、四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間>2min,皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量<30ml/h或尿閉;5、收縮壓<80mmHg;6、脈壓<20mmHg7、有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上符合第一項(xiàng)和2,3,4中的兩項(xiàng)以及5,6,7中的一項(xiàng)即可診斷為休克休克保證組織有效灌流的條件1、正常的心泵功能;2、足夠數(shù)量及質(zhì)量的體液容量;3、正常的血管舒縮功能;4、血液流變狀態(tài)正常;5、微血管狀態(tài)正常長期機(jī)械通氣的并發(fā)癥(論述1、通氣過度:有呼吸頻率過快或潮氣量太大引起,易發(fā)生呼吸性堿中毒。2、低血壓:機(jī)械通氣為正壓,PEEP和CPAP增加胸內(nèi)壓,靜脈回流受阻繼發(fā)心排出量降低3、機(jī)械通氣引起的肺損傷:主要為氣壓傷,表現(xiàn)為間質(zhì)水腫、氣胸、縱隔氣腫、氣腹等4、呼吸道感染:病人抵抗力弱及氣管插管和氣管切開是氣管和支氣管纖毛活動減退或消失5、氧中毒:吸氧濃度過高,主要導(dǎo)致肺部損害6、胃腸道并發(fā)癥:胃腸道充氣膨脹、胃腸道出血、胃十二指腸潰瘍穿孔7、少尿:少尿和鈉潴留大量輸血的并發(fā)癥凝血功能障礙,低溫,枸櫞酸中毒和低血鈣,高血鉀,微血栓和呼吸功能不全,酸堿平衡失調(diào),血管活性物質(zhì)釋放,單核吞噬細(xì)胞障礙,蛋白變性,攜氧功能障礙,感染、黃疸及輸血后肝炎,血型交配困難血?dú)夥治鲈\斷呼吸衰竭的指標(biāo)呼吸衰竭:指各種原因引起的肺通氣和(或換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴高碳酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):在海平面大氣壓下,靜息條件呼吸室內(nèi)空氣,排除心內(nèi)分流或心排出量降低因素后,動脈血氧分壓(PaO2<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2>50mmHg。急性呼吸衰竭的病因1、呼吸道阻塞性病變:1上呼吸道急性梗阻:急性病毒或細(xì)菌感染、炎癥、水腫等2急性下呼吸道梗阻:各種原因所致的支氣管哮喘等3其他:異物阻塞、腫瘤、聲帶麻痹、氣道痙攣等2、肺實(shí)質(zhì)病變:各種累及肺泡和(或肺間質(zhì)的病變——重癥肺炎、肺氣腫等3、肺血管疾病:肺血管栓塞、DIC、肺動脈炎等4、胸廓胸膜及橫膈病變:胸廓畸形、大量腹水、膈神經(jīng)麻痹、大量胸腔積液等5、神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患:腦血管病變、電擊、重癥肌無力等急性左心衰竭的治療原則與治療措施治療原則:1、病因治療;2、減輕心臟負(fù)荷,包括前負(fù)荷和后負(fù)荷;3、增強(qiáng)心肌收縮力,使心排出量增加;4、維持心肌供氧與耗氧的平衡。治療措施:1、患者取坐位,雙腿下垂,以減少靜脈回流,減輕心臟負(fù)荷;2、高流量給氧;3、嗎啡:3-5mg緩慢靜脈注射或5-10mg皮下注射;4、快速利尿:呋塞米20-40mg,4小時(shí)后可重復(fù)1次;5、血管擴(kuò)張劑:減輕心臟負(fù)荷,以靜脈滴注為主。硝酸甘油、硝普鈉或酚妥拉明;6、洋地黃類藥物:西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推,2-4小時(shí)酌情重復(fù);7、氨茶堿,機(jī)械輔助治療左心衰竭的鑒別診斷非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、急性肺部感染、肺栓塞反復(fù)發(fā)作、肥胖癥等右心衰竭的鑒別診斷心包疾患、腎疾患、肝硬化、周期性水腫、周圍靜脈疾患等急性肝功能衰竭的治療原則(簡答加強(qiáng)一般性支持治療與護(hù)理和監(jiān)護(hù),去除病因,調(diào)節(jié)免疫治療,防治并發(fā)癥,抑制干細(xì)胞壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生等。針對“三高,三低,兩水腫”的治療方向,即對高血氮、高假性神經(jīng)遞質(zhì)、高芳香氨基酸和低血糖、低血鉀、低白蛋白血癥以及腦水腫、肺水腫等,采取積極有效的措施。MODS的診斷依據(jù)1、一般存在兩個基本條件,一是集體遭受到嚴(yán)重打擊,二是經(jīng)治療(包括復(fù)蘇、生命支持和抗感染等后出現(xiàn)“失控的全身炎性反應(yīng)綜合征”;2、與嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和感染及大手術(shù)后同時(shí)或序貫發(fā)生的MODS,但休克本身并不是MODS;3、高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗;4、高動力型循環(huán),表現(xiàn)為高排低阻;5、病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?主要是廣泛的炎性反應(yīng);6、一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡ALI與ARDS的關(guān)系(簡答ALI和ARDS并非一種特異性的疾病,而是一個動態(tài)變化的復(fù)雜的臨床綜合征,它們是嚴(yán)重?fù)p傷引起機(jī)體全身免疫炎癥反應(yīng)失控過程中的不同階段,重度ALI即為ARDS,所有的ARDS患者都有ALI,但并非所有的ALI患者都發(fā)展為ARDS。急性肺損傷這一概念的提出有利于對ARDS患者進(jìn)行早期治療以提高臨床療效。MODS的預(yù)防和治療措施預(yù)防:1、快速充分的復(fù)蘇,提高血壓與心功能,改善微循環(huán),保證組織供血、供氧;2、保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道內(nèi)的分泌物并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),及時(shí)使用機(jī)械輔助通氣,做好氣道管理,避免“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”發(fā)生;3、清除壞死組織和感染病灶,控制嚴(yán)重膿毒血癥,合理使用抗生素,避免SIRS和二重感染;4、維持胃腸功能;5、營養(yǎng)支持,增強(qiáng)免疫力、抵抗力,維持機(jī)體的代謝功能;6、嚴(yán)密監(jiān)測各主要器官的功能。治療:改善心血管功能、呼吸支持、腎衰竭防治、胃腸道保護(hù)、DIC防治、營養(yǎng)與代謝、免疫與控制感染、特異性治療方法ALI和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(簡答、計(jì)算1、有發(fā)病的高危因素;2、急性發(fā)病,呼吸頻數(shù)和(或呼吸窘迫;3、低氧血癥:ALI時(shí)氧合指數(shù)PaO2/FiO2《300mmHg;ARDS時(shí)PaO2/FiO2《200mmHg;4、肺部X線檢查雙肺浸潤陰影;5、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP《18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)代謝支持的原則(選擇,計(jì)算急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(20—25kcal/kg·d;在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30-35kcal/kg·d減少葡萄糖負(fù)荷,避免高血糖,一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50%—60%,脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%—50%蛋白質(zhì)供給量一般為2—3kg/d,降低熱氮比到100—150kcal:1gN腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)(論述優(yōu)點(diǎn):1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝內(nèi),有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié);2、可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性,維持腸粘膜的屏障功能,有防止腸道菌群移位的作用;3、在同樣能量和氮攝入條件下,采用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和氮保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng);4、技術(shù)和設(shè)備的要求低,使用方便,易于臨床管理,費(fèi)用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一;5、營養(yǎng)腸道本身,促進(jìn)腸蠕動,增加腸血流,保證營養(yǎng)的吸收和利用。缺點(diǎn):1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化至少要有100cm以上吸收功能良好的小腸;2、受消化吸收功能狀態(tài)的影響,營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收可能不完善;3、計(jì)算的營養(yǎng)不一定完全利用。營養(yǎng)途徑的選擇原則(簡答1、只要胃腸道解剖與功能允許,并能安全使用,應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持,胃腸道有多少功能就利用多少功能。2、腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)不是互相競爭的,而是互為補(bǔ)充的:任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,應(yīng)考慮腸外或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(PN,PN+EN圍術(shù)期心律失常的病因(簡答1、術(shù)前存在的疾病或并存病;2、麻醉用藥;3、電解質(zhì)異常;4、缺氧和二氧化碳潴留;5、體溫降低;6、麻醉操作和手術(shù)刺激;7、再灌注心律失常心房顫動的特點(diǎn)1、正常P波消失,代之以大小不等、形狀各異的顫動f波(f波,頻率350-600次/分;2、心室率絕對不齊;3、QRS波一般不寬(除非伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯。心室撲動和顫動的特點(diǎn)1、撲動:無正常的QRS-T波群,代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅搏動,頻率200-250次/分。2、顫動:QRS-T波群完全消失,出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波,頻率200-500次/分。急性心肌梗死ECG的診斷依據(jù)1、有Q波AMI者:面向梗死心肌導(dǎo)聯(lián):異常Q波,ST段抬高呈弓背向上形,T波倒置.背向心肌梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián):R波增高、ST段壓低和T波直立并增高2、無Q波AMI者:無病理性Q波,有普遍性ST段壓低》0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,或有對稱性T波倒置房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)I度:P-R間期>0.20秒(與年齡和心率有關(guān),無QRS波脫落II度:1型:P波規(guī)律出現(xiàn),P-R間期逐漸延長,直至一個P波后漏脫一個QRS波群,然后P-R間期有一定恢復(fù),再逐漸延長,如此周而復(fù)始地出現(xiàn)。房室傳導(dǎo)比例3:2、4:3、5:4。2型:P-R間期恒定(正常或延長,部分P波后無QRS波群,沒有規(guī)律。III度:(1P波與QRS波群毫無相關(guān)性,各保持自身節(jié)律;(2房率高于室率;(3交界區(qū)逸搏心律(正常形態(tài)的QRS波,40-60次/分;或室性逸搏心律(寬大畸形的QRS波,20-40次/分。圍手術(shù)期心肌梗死的術(shù)后處理應(yīng)注意的問題(簡答1、防止低血容量和其他原因所致的低血壓,一旦發(fā)生,應(yīng)針對原因及時(shí)予以糾正;2、防止高血壓和心動過速:對單純高血壓,可給予舌下含服硝苯地平,靜脈滴硝酸甘油或其他降壓藥;對伴高血壓的心動過速,可靜脈注射艾司洛爾或拉貝洛爾,使心率降至100bpm以下;3、糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂,尤其是脫水和低鉀血癥;4、充分給氧,預(yù)防肺部并發(fā)癥5、避免高熱和寒戰(zhàn)使氧耗增加;6、消除疼痛;7、維持適當(dāng)水平的血細(xì)胞比容呼吸循環(huán)驟停的診斷:意識忽然消失、呼吸停止、大動脈搏動消失基礎(chǔ)生命支持的ABC原則A:呼吸道通暢B:人工呼吸C:胸外心臟按壓建立人工循環(huán)“生存鏈”包含哪些(簡答1、早期啟動緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMS;2、早期由旁觀者進(jìn)行CPR基礎(chǔ)生命支持;3、早期除顫;4、早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級生命支持初期復(fù)蘇時(shí)建立有效人工循環(huán)對病人預(yù)后的影響1、有效的心臟擠壓能維持心臟的充盈和搏出;2、可能誘發(fā)心臟的自律搏動;3、可能使生命重要器官(主要是腦在較