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/救到死為止?從國(guó)際間安樂(lè)死爭(zhēng)議之發(fā)展評(píng)析臺(tái)灣「安寧緩和醫(yī)療條例」ACriticalAnａｌysｉsｏfｔheＨosｐｉcｅＰaｌliativeCareＡctofTaｉwａn:LｅsｓｏnsfｒomtheIntｅｒnationalDevelopｍeｎtsonRighttoDｉｅanｄRighttoＰhysicｉａn-assisｔedSuicide楊秀儀美國(guó)史丹福大學(xué)法學(xué)博士，現(xiàn)任長(zhǎng)庚大學(xué)醫(yī)務(wù)管理學(xué)系專(zhuān)任助理教授美國(guó)史丹福大學(xué)法學(xué)博士，現(xiàn)任長(zhǎng)庚大學(xué)醫(yī)務(wù)管理學(xué)系專(zhuān)任助理教授Hｓｉu-IYａnｇ目次前言背景介紹：安樂(lè)死的醫(yī)療、倫理、法律爭(zhēng)議延長(zhǎng)生命或延長(zhǎng)死亡的當(dāng)代醫(yī)療生命權(quán)和自主權(quán)孰優(yōu)孰劣的倫理難題自殺和加工自殺之間的法律尷尬安樂(lè)死之國(guó)際發(fā)展消極安樂(lè)死積極安樂(lè)死美國(guó)奧瑞岡州澳洲北領(lǐng)地荷蘭臺(tái)灣法律對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度安寧緩和醫(yī)療條例通過(guò)前:救到死為止二安寧緩和醫(yī)療條例制訂後：承諾與陷阱三、安寧緩和醫(yī)療條例修正條文解析追求「死者安寧，生者安慰」的臨終境界──代結(jié)論關(guān)鍵字：安寧緩和醫(yī)療條例安樂(lè)死死亡權(quán)臺(tái)灣美國(guó)荷蘭摘要安樂(lè)死的議題不僅牽涉到病人個(gè)體自主權(quán)的界限、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)倫理抉擇的兩難，更隱含著社會(huì)群體對(duì)生命價(jià)值的詮釋、文化信仰上對(duì)死亡的態(tài)度,這種種宗教的、倫理的、社會(huì)的因素交互糾結(jié),形成了法律上不可解的難題。臺(tái)灣的醫(yī)界、法界各以不同的角度解析安樂(lè)死的議題，但迄今尚無(wú)共識(shí)。立法院於民國(guó)八十九年五月通過(guò)安寧緩和醫(yī)療條例,為臺(tái)灣唯一直接處理安樂(lè)死議題的成文法，究竟該條例對(duì)臺(tái)灣社會(huì)長(zhǎng)期以來(lái)所爭(zhēng)議不休的安樂(lè)死議題，提供了何種解答呢?本文綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、法案，對(duì)安寧緩和醫(yī)療條例進(jìn)行詳細(xì)的比較分析。研究發(fā)現(xiàn)，從法案名稱(chēng)的選擇、立法目的的用詞、及至條文結(jié)構(gòu)的安排,安寧緩和醫(yī)療條例處處暴露出臺(tái)灣社會(huì)長(zhǎng)期以來(lái)，在面臨生命權(quán)與自主權(quán)之倫理衝突的議題上,一種曖昧不明的價(jià)值判斷!新修正的安寧緩和醫(yī)療條例在促進(jìn)臨終病人的尊嚴(yán)上大大跨進(jìn)了一步，但仍舊呈現(xiàn)出家屬父權(quán)主義的餘留。隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)之改變(愈來(lái)愈多的老人健康人口)，醫(yī)療科技之進(jìn)步(尖端醫(yī)療，基因科技)，本文主張安樂(lè)死議題在二十一世紀(jì)仍舊會(huì)是進(jìn)步工業(yè)國(guó)家的一個(gè)主要論爭(zhēng)課題，但論爭(zhēng)焦點(diǎn)將從消極安樂(lè)死轉(zhuǎn)向積極安樂(lè)死(更精確來(lái)說(shuō),是醫(yī)師協(xié)助自殺，PhysiciaｎＡｓsiｓtｅdSｕicidｅ,PAＳ）。配合國(guó)際間關(guān)於安樂(lè)死的相關(guān)討論來(lái)解析臺(tái)灣的安寧緩和醫(yī)療條例，本文主張，該條例之重點(diǎn)乃在從尊重生命的觀(guān)點(diǎn)來(lái)鼓勵(lì)人民做好「預(yù)先死亡計(jì)畫(huà)」(advaｎcedｄeathplａｎniｎg)；但要達(dá)到此一目的,社會(huì)上必須打破對(duì)死亡的恐懼與禁忌，該條例之制訂通過(guò)只是開(kāi)始,整個(gè)社會(huì)在生死教育上、臨終醫(yī)療尊嚴(yán)之維護(hù)上的配套工程仍須努力！?前言安樂(lè)死的議題不僅牽涉到病人個(gè)體自主權(quán)的界限、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)倫理抉擇的兩難，更隱含著社會(huì)群體對(duì)生命價(jià)值的詮釋、文化信仰上對(duì)死亡的態(tài)度，這種種宗教的、倫理的、社會(huì)的因素交互糾結(jié),形成了法律上不可解的難題。臺(tái)灣的醫(yī)界、法界各以不同的角度解析安樂(lè)死的議題，但迄今尚無(wú)共識(shí)。立法院於民國(guó)八十九年五月二十三日通過(guò)安寧緩和醫(yī)療條例,明訂末期病人得立意願(yuàn)書(shū)、或預(yù)立意願(yuàn)書(shū)，或事先委任醫(yī)療代理人，選擇安寧緩和醫(yī)療(指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫(yī)療照護(hù)，或不施行心肺復(fù)甦術(shù))；且認(rèn)可病人的配偶或最近親屬在不違背患者意願(yuàn)的前提下,有權(quán)代簽放棄急救的同意書(shū)。這是臺(tái)灣社會(huì)第一次對(duì)死亡議題有明確的表態(tài)。兩年後,立法院會(huì)於民國(guó)九十一年十一月二十二日三讀通過(guò)該條例之部分條文修正案,更進(jìn)一步規(guī)定,已經(jīng)實(shí)施心肺復(fù)甦術(shù)之末期病人,若有當(dāng)事人意願(yuàn)書(shū)「或」其最近親屬之同意書(shū)的情況下,得撤除或終止已經(jīng)施予之心肺復(fù)甦術(shù)。短短兩年間，臺(tái)灣在安樂(lè)死的議題上已經(jīng)朝向了肯認(rèn)末期病人擁有一個(gè)「自然死權(quán)」（righttodie)的態(tài)度。雖然本條例僅僅15條,但其為臺(tái)灣唯一直接處理安樂(lè)死議題的成文法,其重要性自不在話(huà)下。究竟該條例對(duì)臺(tái)灣社會(huì)長(zhǎng)期以來(lái)所爭(zhēng)議不休的安樂(lè)死議題,提供了何種解答呢？本文將綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、法案，對(duì)安寧緩和醫(yī)療條例進(jìn)行詳細(xì)的比較分析。全文分為四大部分。第一部份對(duì)安樂(lè)死的爭(zhēng)議，進(jìn)行一個(gè)概論式的介紹.由於國(guó)內(nèi)就此部份之探討文獻(xiàn)相當(dāng)充裕，筆者不擬再次贅述,僅彙整相關(guān)文獻(xiàn)資料，作一背景式的描述。第二部份介紹目前國(guó)際間對(duì)安樂(lè)死議題的發(fā)展趨勢(shì)。雖然仍有批評(píng)反對(duì)的聲浪，但目前歐美主要工業(yè)國(guó)家對(duì)安樂(lè)死的爭(zhēng)議基本上分為消極安樂(lè)死和積極安樂(lè)死兩大類(lèi)型有不同之處遇。在消極安樂(lè)死部份，建立在病人之拒絕醫(yī)療權(quán)（Rigｈｔｔoreｆuｓｅtreatmｅnt)的概念下，是合法且合醫(yī)療倫理；但在積極安樂(lè)死部份,則仍固守加工自殺的概念，不合法也不合醫(yī)學(xué)倫理.少數(shù)以成文法來(lái)通過(guò)積極安樂(lè)死的法域，如荷蘭,美國(guó)的奧瑞岡州,澳洲的北領(lǐng)地，其爭(zhēng)議仍舊不斷,本文此部分將呈現(xiàn)國(guó)際間就安樂(lè)死議題相關(guān)最新的討論及數(shù)據(jù)。第三部份則研究臺(tái)灣法律對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度。主要分成民國(guó)八十九年安寧緩和醫(yī)療條例制訂前,該條例制訂後，以及民國(guó)九十一年最新的修正內(nèi)容。重點(diǎn)擺在對(duì)安寧緩和醫(yī)療條例進(jìn)行逐條評(píng)析;探究到底安寧緩和醫(yī)療條例所規(guī)範(fàn)之對(duì)象、範(fàn)圍、要件為何?其與國(guó)際間所普遍承認(rèn)的消極安樂(lè)死之間有無(wú)差距?是否對(duì)臺(tái)灣醫(yī)界在臨床上所面臨的困擾提供了有效的解答？更進(jìn)一步對(duì)安寧緩和醫(yī)療條例背後所彰顯之意識(shí)型態(tài)提出批判分析.第四部份結(jié)論呼籲臺(tái)灣社會(huì)應(yīng)該以尊重病患拒絕醫(yī)療自主權(quán)作為跨出預(yù)先死亡計(jì)畫(huà)的第一步。筆者研究之結(jié)論為:由於國(guó)內(nèi)法界對(duì)病人自主權(quán)概念之陌生及猶豫，國(guó)內(nèi)醫(yī)界對(duì)醫(yī)療相關(guān)法律之誤解，使得長(zhǎng)久以來(lái)，臺(tái)灣病人在醫(yī)療臨床實(shí)務(wù)上,不但無(wú)由行使拒絕醫(yī)療的自主權(quán)，甚至還有接受治療的強(qiáng)制義務(wù),以致於產(chǎn)生醫(yī)師必須「救到死為止」，不僅死者難堪，生者遺憾,甚至對(duì)臨床實(shí)務(wù)醫(yī)護(hù)人員也有著倫理上的掙扎與痛苦,在這樣的背景之下,民國(guó)八十九年制訂的安寧緩和醫(yī)療條例便是為了解決這種「救到死為止」的困境。但是，解析該條例卻發(fā)現(xiàn)，從法案名稱(chēng)的選擇、立法目的的用詞、及至條文結(jié)構(gòu)的安排,卻又處處暴露出臺(tái)灣社會(huì)長(zhǎng)期以來(lái),在面臨生命權(quán)與自主權(quán)之倫理衝突的議題上,一種曖昧不明的價(jià)值判斷!新修正的安寧緩和醫(yī)療條例在促進(jìn)臨終病人的尊嚴(yán)上大大跨進(jìn)了一步，但仍舊呈現(xiàn)出家屬父權(quán)主義的餘留。隨著社會(huì)人口結(jié)構(gòu)之改變（愈來(lái)愈多的老人健康人口）,醫(yī)療科技之進(jìn)步（尖端醫(yī)療，基因科技),本文主張安樂(lè)死議題在二十一世紀(jì)仍舊會(huì)是進(jìn)步工業(yè)國(guó)家的一個(gè)主要論爭(zhēng)課題,但論爭(zhēng)焦點(diǎn)將從消極安樂(lè)死轉(zhuǎn)向積極安樂(lè)死(更精確來(lái)說(shuō),是醫(yī)師協(xié)助自殺，PhysicｉanＡｓsｉsｔｅdＳｕicｉdｅ,PAS）。配合國(guó)際間關(guān)於安樂(lè)死的相關(guān)討論來(lái)解析臺(tái)灣的安寧緩和醫(yī)療條例，本文主張，該條例之重點(diǎn)乃在從尊重生命的觀(guān)點(diǎn)來(lái)鼓勵(lì)人民做好「預(yù)先死亡計(jì)畫(huà)」（ａｄvanｃｅｄｄｅathpｌａnning）；但要達(dá)到此一目的,社會(huì)上必須打破對(duì)死亡的恐懼與禁忌，該條例之制訂通過(guò)只是開(kāi)始,整個(gè)社會(huì)在生死教育上、臨終醫(yī)療尊嚴(yán)之維護(hù)上的配套工程仍須努力！背景介紹─安樂(lè)死的醫(yī)療、倫理、法律爭(zhēng)議醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步帶給人希望，帶給人選擇，也帶來(lái)了人類(lèi)未曾期待的倫理難題。在醫(yī)學(xué)的進(jìn)步下，人類(lèi)開(kāi)始有了與死神搏鬥的丁點(diǎn)籌碼,但尋找拒絕承認(rèn)死亡的力量,只把人類(lèi)帶進(jìn)了一連串與尊嚴(yán)纏鬥的苦難。Jean—ＤomiｎiqｕｅＢaｕby在其暢銷(xiāo)書(shū)「潛水鐘與蝴蝶」中說(shuō)道：「救生技術(shù)的進(jìn)步，使得病人所受的刑罰更加精巧。」Jean-DominiqueBauby著，邱瑞鑾譯，「Jean-DominiqueBauby著，邱瑞鑾譯，「潛水鐘與蝴蝶」（LeScaphandreetlepapillon），大塊文化出版，1997年。作者鮑比是法國(guó)知名時(shí)尚雜誌主編，在其人生的壯年期，突如其來(lái)的中風(fēng)而腦幹受損成為準(zhǔn)植物人，意識(shí)與心靈感受封閉在僵化的軀體如同潛水鐘般，通往世界唯一的窗口剩下一隻能眨動(dòng)的左眼；但在沈重的禁錮下有一束奔馳的思緒，如蝴蝶般輕盈飛翔。潛水鐘與蝴蝶的強(qiáng)烈對(duì)比，表現(xiàn)了作者的病中心情─無(wú)奈卻不放棄繼續(xù)生命；鮑比回憶過(guò)往的生活，過(guò)往的情事，盡力幽默的筆觸卻帶著深深的孤寂。「在宇宙中，是否有一把鑰匙可以解開(kāi)我的潛水鐘？」這是全書(shū)最後寫(xiě)下的句子，不久，他便病逝了?！杆劳觥箷?huì)不會(huì)是解開(kāi)潛水鐘的鑰匙呢？一、延長(zhǎng)生命或延長(zhǎng)死亡的當(dāng)代醫(yī)療安樂(lè)死一詞是由希臘文Euｔｈanasｉa所來(lái),原意是「好死」，在醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的年代裡,所表達(dá)的不外乎是一種人類(lèi)希望「無(wú)疾而終」的渴求。但自二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)科技突飛猛進(jìn)以來(lái)，各種新藥物、新技術(shù)的發(fā)明,大大地延長(zhǎng)了人類(lèi)的壽命；心肺復(fù)甦術(shù)、體外循環(huán)機(jī)、呼吸輔助器、各式的鼻胃管、引流管,雖然「搶救」回了無(wú)數(shù)病人的心跳、呼吸，卻也剝奪了一個(gè)人平和死亡的權(quán)利。面對(duì)著大多數(shù)末期病人令人不忍卒賭的生活品質(zhì),引發(fā)了當(dāng)代醫(yī)療究竟是「延長(zhǎng)生命」（prolｏngliviｎg）或是「延長(zhǎng)死亡」(pｒoｌonｇdying）的疑惑，安樂(lè)死一詞又再度被提出,強(qiáng)調(diào)的是符合病人意願(yuàn)及尊嚴(yán)的死亡，其意涵廣泛地包含了以作為或不作為的方式終結(jié)病人的生命。關(guān)於「安樂(lè)死」一詞的概念、定義、類(lèi)型，國(guó)內(nèi)法學(xué)者已有詳細(xì)之論述，故在此不贅。參見(jiàn)李震山，從生命權(quán)與自決權(quán)之關(guān)係論生前預(yù)囑與安寧照護(hù)之法律問(wèn)題，國(guó)立中正大學(xué)法學(xué)集刊第2期，頁(yè)327註解2，關(guān)於「安樂(lè)死」一詞的概念、定義、類(lèi)型，國(guó)內(nèi)法學(xué)者已有詳細(xì)之論述，故在此不贅。參見(jiàn)李震山，從生命權(quán)與自決權(quán)之關(guān)係論生前預(yù)囑與安寧照護(hù)之法律問(wèn)題，國(guó)立中正大學(xué)法學(xué)集刊第2期，頁(yè)327註解2，1999年；劉幸義，由法學(xué)方法論角度思考「安樂(lè)死」之難題，月旦法學(xué)雜誌第17期，頁(yè)87-93，1996年。在病人生死抉擇的戲碼中，醫(yī)師不僅僅是坐在第一排的觀(guān)眾，大多數(shù)時(shí)候，甚至必須親自粉墨登場(chǎng).醫(yī)界對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度往往具體影響到實(shí)然面的走向.在醫(yī)療父權(quán)主導(dǎo)著醫(yī)病關(guān)係的年代,多數(shù)醫(yī)師面對(duì)病人殆盡的生命時(shí)似乎有著某種程度智慧滿(mǎn)足的虛榮心與良心道德上矛盾,寧願(yuàn)冒著執(zhí)意治療因而傷害病人的窘境,也不願(yuàn)背負(fù)社會(huì)所給予的沉重道德罪名.醫(yī)師往往在混和了「醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂(yōu)、醫(yī)療科技的熱衷、延長(zhǎng)生命的道德信仰、以及病患家屬的壓力」下，傾向?qū)δ┢诓』歼^(guò)度治療。見(jiàn)DanielCallahan,theTroubledDreamofLife:LivingwithMortality39(1993).但隨著病人自主權(quán)的逐漸抬頭,醫(yī)界也逐漸發(fā)出尊重病人意願(yuàn)的呼聲，19９1年在新英格蘭醫(yī)療期刊(theNewEｎgｌanｄＪouｒnalofMｅｄiｃine）上的一篇「死亡與尊嚴(yán)」的文章反應(yīng)出無(wú)論社會(huì)對(duì)安樂(lè)死議題如何爭(zhēng)擾不休，臨床醫(yī)師實(shí)際上已經(jīng)悄悄地依照其個(gè)人價(jià)值觀(guān)，或多或少地實(shí)踐病人安樂(lè)死的要求。TimothyE.Quill,DeathandDignity:ACaseofIndividualizedDecisionMaking,324NewEnglandJournalofMedicine691,691-694(1991).醫(yī)師往往在混和了「醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂(yōu)、醫(yī)療科技的熱衷、延長(zhǎng)生命的道德信仰、以及病患家屬的壓力」下，傾向?qū)δ┢诓』歼^(guò)度治療。見(jiàn)DanielCallahan,theTroubledDreamofLife:LivingwithMortality39(1993).TimothyE.Quill,DeathandDignity:ACaseofIndividualizedDecisionMaking,324NewEnglandJournalofMedicine691,691-694(1991).最有名的首推美國(guó)密西根州退休病理學(xué)家，契渥契恩醫(yī)師(Dr.JackKevorkian)，其自1990年起協(xié)助了超過(guò)100起以上的病患自殺事件。密西根州的檢察官最初以謀殺罪將之起訴，但並不成立。嗣後，密西根州為此特別立法增訂了幫助自殺此一罪名。支持契渥契恩醫(yī)師的人士隨即對(duì)該新法提出是否合憲的訴訟，在官司期間，契渥契恩醫(yī)師仍繼續(xù)其協(xié)助病患自殺的行為。在1999年，在美國(guó)著名的電視節(jié)目「六十分鐘」公開(kāi)播放了一卷由契渥契恩醫(yī)師為一名名為T(mén)homasYouk的病患注射致死針劑的錄影帶後，契渥契恩醫(yī)師被以二級(jí)謀殺的罪名判刑入獄。參見(jiàn)DirkJohnson,KevorkianSentencedto10to25Yearsinprison,N.Y.TIMES,Apr.14,1999,atA1.關(guān)於有關(guān)契渥契恩醫(yī)師的訴訟，見(jiàn)PenneyLewis,RightsDiscourseandAssistedSuicide,AmericanJournalofLawandMedicineVol.27No.1,p45,footnote2(2001).二、生命權(quán)和自主權(quán)孰優(yōu)孰劣的倫理難題關(guān)於生命權(quán)的保障界限，其和自主權(quán)之間的關(guān)係，國(guó)內(nèi)法學(xué)者亦有詳盡之分析，故在此不贅。詳參李震山，前揭註2一文；蔡宗珍，安樂(lè)死合法化的憲法思考基礎(chǔ)─兼論憲法上生命權(quán)的體系結(jié)構(gòu)，憲政時(shí)代第24期，頁(yè)32-36關(guān)於生命權(quán)的保障界限，其和自主權(quán)之間的關(guān)係，國(guó)內(nèi)法學(xué)者亦有詳盡之分析，故在此不贅。詳參李震山，前揭註2一文；蔡宗珍，安樂(lè)死合法化的憲法思考基礎(chǔ)─兼論憲法上生命權(quán)的體系結(jié)構(gòu)，憲政時(shí)代第24期，頁(yè)32-36，1998年。由於安樂(lè)死涉及了在當(dāng)代醫(yī)療能干預(yù)且延緩死亡的技術(shù)能力下「選擇」死亡，其所終結(jié)的是一切權(quán)利的根本─生命,自然觸發(fā)了個(gè)人自主權(quán)和生命權(quán)相衝突時(shí)孰優(yōu)孰劣的倫理難題。主張生命權(quán)至上的論者以為，生命權(quán)是一切權(quán)利之根本，失去生命，個(gè)人其他的權(quán)利便無(wú)由行使，亦失其附麗，故個(gè)人並無(wú)「終結(jié)生命」之自主權(quán)。幾乎所有的宗教都認(rèn)為生命是至高無(wú)上的，個(gè)人並無(wú)終結(jié)生命的自由或權(quán)利。猶太教和基督教徒普遍譴責(zé)自殺，因?yàn)樯巧系鬯n，只有上帝可以取走。反對(duì)積極安樂(lè)死的約翰凱利醫(yī)師說(shuō)：「如果生命沒(méi)有真正的價(jià)值，死亡又何需任何尊嚴(yán)？」羅馬天主教廷說(shuō)：死亡權(quán)並不存在。要愛(ài)生命，即使當(dāng)生命殘敗到有如廢墟，還是必須極盡所能保護(hù)生命?！挂?jiàn)波伊曼著，江麗美譯，「生與死：現(xiàn)代道德困境的挑戰(zhàn)幾乎所有的宗教都認(rèn)為生命是至高無(wú)上的，個(gè)人並無(wú)終結(jié)生命的自由或權(quán)利。猶太教和基督教徒普遍譴責(zé)自殺，因?yàn)樯巧系鬯n，只有上帝可以取走。反對(duì)積極安樂(lè)死的約翰凱利醫(yī)師說(shuō)：「如果生命沒(méi)有真正的價(jià)值，死亡又何需任何尊嚴(yán)？」羅馬天主教廷說(shuō)：死亡權(quán)並不存在。要愛(ài)生命，即使當(dāng)生命殘敗到有如廢墟，還是必須極盡所能保護(hù)生命?！挂?jiàn)波伊曼著，江麗美譯，「生與死：現(xiàn)代道德困境的挑戰(zhàn)」，頁(yè)xiii,xiv,56，桂冠圖書(shū)公司，1997年。自主權(quán)雖是當(dāng)代的概念，但是早在西元第一世紀(jì)，斯多亞學(xué)派哲學(xué)家塞那卡便以「生命品質(zhì)」的概念，承認(rèn)了人有自殺的「特權(quán)」。在其「自殺論」一書(shū)中，塞那卡認(rèn)為：「單單活著並不夠，你必須要能活的好?！斆魅丝偸强紤]自己的生命品質(zhì)，而非時(shí)間長(zhǎng)短，只要生命中出現(xiàn)太多問(wèn)題，攪擾到他平靜的心靈，他就會(huì)解放自己。這個(gè)特權(quán)屬於他自己?！麑⒆屑?xì)衡量，瞭解自己是否應(yīng)該就此結(jié)束生命。他不畏懼死亡，…因?yàn)楫?dāng)一個(gè)人所剩無(wú)幾時(shí)，就不會(huì)有太多損失。這不是早死晚死的問(wèn)題，而是死的好不好。好死的意義就是避免賴(lài)活?！筍eneca,“OnSuicide,”inEpistulaMorales,vol.II.R.M.Gumere,trans.p.54(Cambridge:HarvardUniversityPress,1920).哲學(xué)家波伊曼便主張：「當(dāng)生命已經(jīng)失去一些賦予他價(jià)值的價(jià)值，當(dāng)生命的所得已經(jīng)出現(xiàn)紅字，終止這個(gè)悲哀有什麼錯(cuò)─如果這是一個(gè)人的願(yuàn)望的話(huà)。」其更進(jìn)一步主張：「死亡權(quán)利是生存權(quán)利必然的結(jié)果，因?yàn)槿绻覀儾荒苊獬约旱纳鏅?quán)，這又算是什麼權(quán)利？不能免除的權(quán)利不算權(quán)利?！共ㄒ谅敖以]7，頁(yè)60，桂冠圖書(shū)公司，1997年。三、自殺和加工自殺之間的法律尷尬倫理界可以對(duì)生命權(quán)和自主權(quán)孰優(yōu)孰劣持續(xù)爭(zhēng)論,但法律卻必須在自殺和加工自殺之間表態(tài)。人得否行使自主權(quán)來(lái)終結(jié)生命這個(gè)道德上的難題在法律上呈現(xiàn)的便是要否處罰自殺行為的幫助犯,也就是說(shuō)法律要如何評(píng)價(jià)加工自殺的行為。首先要說(shuō)明的是：儘管大多數(shù)的國(guó)家在倫理宗教面譴責(zé)自殺行為，但是現(xiàn)代工業(yè)先進(jìn)國(guó)家中已經(jīng)沒(méi)有用刑法來(lái)處罰自殺犯，在英格蘭，將自殺視為犯罪的法源可追溯至十三世紀(jì)。起初，美洲移民也採(cǎi)用這條規(guī)定，不過(guò)逐漸將之遺棄。在美國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有任何一州將自殺或試圖自殺視為犯罪行為，但是醫(yī)師協(xié)助自殺在全國(guó)五十州中都是違法的。原因很簡(jiǎn)單，當(dāng)自殺既遂，刑罰將失去處罰的對(duì)象，如果自殺未遂，那麼處罰自殺犯豈不更令其喪失求生意志？當(dāng)法律不處罰自殺此一「主」行為時(shí)，又為何要處罰幫助自殺，或加工自殺的「從」行為呢？為了解決此一問(wèn)題，立法者索性對(duì)「加工自殺」行為獨(dú)立立法，也就是說(shuō),將「加工自殺」當(dāng)成一種獨(dú)立的犯罪態(tài)樣,而不是「自殺」的幫助行為。以我國(guó)刑法為例，在刑法第27５條訂有加工自殺罪，規(guī)定「教唆或幫助他人使之自殺,或受其囑託或得其承諾而殺之者,處一年以上七年以下有期徒刑?！辜幢阍诜e極安樂(lè)死已經(jīng)合法化的荷蘭，其刑法典第293條也規(guī)定:「一個(gè)人若因他人之嚴(yán)正請(qǐng)求及表示而奪去該人的生命，最高可處12年以下有期徒刑或罰金。」MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392(1997).第2９４條則規(guī)定：「一個(gè)人若意圖鼓勵(lì)他人自殺、幫助他人自殺，或介紹他人自殺之方法是可處罰的，若導(dǎo)致死亡結(jié)果，最高可處3年以下有期徒刑或罰金.」讀者或許覺(jué)得好奇，既然荷蘭刑法有處罰加工自殺行為，積極安樂(lè)死是如何「合法」呢？荷蘭刑法典第40條規(guī)定一個(gè)人若在「必須」(“forcemajeure”or“necessity”)或「緊急」(“noodtoestand”or“emergency”)的情形下為犯罪行為，可阻卻刑事責(zé)任。此項(xiàng)「必須」或「緊急」的辯護(hù)理由，在荷蘭對(duì)於積極安樂(lè)死的司法判決發(fā)展佔(zhàn)有重要的地位，在很多判決中，醫(yī)生實(shí)施積極安樂(lè)死，若符合荷蘭刑法典第40條的情形，儘管其觸犯第293條，但仍不需接受刑事制裁。關(guān)於荷蘭積極安樂(lè)死的司法發(fā)展歷程，詳見(jiàn)MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392─409(1997).在英格蘭，將自殺視為犯罪的法源可追溯至十三世紀(jì)。起初，美洲移民也採(cǎi)用這條規(guī)定，不過(guò)逐漸將之遺棄。在美國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有任何一州將自殺或試圖自殺視為犯罪行為，但是醫(yī)師協(xié)助自殺在全國(guó)五十州中都是違法的。MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392(1997).讀者或許覺(jué)得好奇，既然荷蘭刑法有處罰加工自殺行為，積極安樂(lè)死是如何「合法」呢？荷蘭刑法典第40條規(guī)定一個(gè)人若在「必須」(“forcemajeure”or“necessity”)或「緊急」(“noodtoestand”or“emergency”)的情形下為犯罪行為，可阻卻刑事責(zé)任。此項(xiàng)「必須」或「緊急」的辯護(hù)理由，在荷蘭對(duì)於積極安樂(lè)死的司法判決發(fā)展佔(zhàn)有重要的地位，在很多判決中，醫(yī)生實(shí)施積極安樂(lè)死，若符合荷蘭刑法典第40條的情形，儘管其觸犯第293條，但仍不需接受刑事制裁。關(guān)於荷蘭積極安樂(lè)死的司法發(fā)展歷程，詳見(jiàn)MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,392─409(1997).安樂(lè)死的國(guó)際發(fā)展安樂(lè)死可以說(shuō)是醫(yī)療倫理上最經(jīng)典的問(wèn)題，國(guó)際上的發(fā)展至今，基本上可看出兩大脈絡(luò):消極安樂(lè)死，如不作心肺復(fù)甦術(shù)(NoCPＲ），拔除呼吸輔助器,拔除維生系統(tǒng)等，是合醫(yī)學(xué)倫理也合法;至於積極安樂(lè)死，開(kāi)立致死處方、準(zhǔn)備藥劑、提供藥劑，及其他醫(yī)師協(xié)助之加工行為則不合醫(yī)學(xué)倫理也不合法.以下分述之：一、消極安樂(lè)死所謂「消極安樂(lè)死」乃是指醫(yī)療消極的「不作為」，包括不施行心肺復(fù)甦術(shù)、拔除呼吸器、人工餵食器等必要維生系統(tǒng)。由於美國(guó)法律上對(duì)「病人自主權(quán)」之絕對(duì)尊重,基本上，一個(gè)神智清醒的成年病人,有權(quán)拒絕任何他不想要的醫(yī)療─即便該醫(yī)療是維生所必須.1950年代以降，病患自主(PatientAutonomy)就被提出成為和醫(yī)事父權(quán)(MedicalPaternalism)相抗衡的倫理觀(guān)。自主權(quán)也慢慢變成醫(yī)療倫理的通用語(yǔ)彙。美國(guó)醫(yī)界及法界所普遍承認(rèn)的「告知後同意」法則，就是在賦予病人得以依照其生活型態(tài)自由選擇「治療」或「不治療」的權(quán)利。醫(yī)師任何醫(yī)療行為都應(yīng)該取得病患的告知後同意。關(guān)於告知後法則之詳細(xì)介紹，參見(jiàn)楊秀儀，誰(shuí)來(lái)同意？誰(shuí)作決定？從「告知後同意法則」談病人自主權(quán)的理論與實(shí)際：美國(guó)經(jīng)驗(yàn)之考察，臺(tái)灣法學(xué)會(huì)學(xué)報(bào)第20期，頁(yè)367-406，1999年11月。但是，當(dāng)病人拒絕醫(yī)療的後果，就是立即的死亡時(shí)，病人是否仍享有此以一拒絕權(quán)呢？美國(guó)法院自著名的KａrｅnQuinlan以及ＮancyCrｕzａn後，即累積了大量的判決，形成了堅(jiān)強(qiáng)的判例，肯認(rèn)病人有權(quán)拒絕其不欲之醫(yī)療介入，包括人工餵食,即便該拒絕本身將導(dǎo)致病人之死亡.InreQuinlan,70N.J.10;355A.2d647(1976).Cruzanv.Director:4971950年代以降，病患自主(PatientAutonomy)就被提出成為和醫(yī)事父權(quán)(MedicalPaternalism)相抗衡的倫理觀(guān)。自主權(quán)也慢慢變成醫(yī)療倫理的通用語(yǔ)彙。美國(guó)醫(yī)界及法界所普遍承認(rèn)的「告知後同意」法則，就是在賦予病人得以依照其生活型態(tài)自由選擇「治療」或「不治療」的權(quán)利。醫(yī)師任何醫(yī)療行為都應(yīng)該取得病患的告知後同意。關(guān)於告知後法則之詳細(xì)介紹，參見(jiàn)楊秀儀，誰(shuí)來(lái)同意？誰(shuí)作決定？從「告知後同意法則」談病人自主權(quán)的理論與實(shí)際：美國(guó)經(jīng)驗(yàn)之考察，臺(tái)灣法學(xué)會(huì)學(xué)報(bào)第20期，頁(yè)367-406，1999年11月。InreQuinlan,70N.J.10;355A.2d647(1976).Cruzanv.Director:497U.S.261(1989).Annas,G.J.,&Glantz,L.H.,TheRightofElderlyPatientstoRefuseLife-sustainingTreatment,64MilbankQuarterly95-162,(Suppl.2,1986).由於Cruzan的案件中，Cruzan（一名年輕的植物人病患）的父母要求法院允許撤除的是餵食管，餵食管所給予的是飲食和水分，並非藥物，所以不能稱(chēng)為「治療」（treatment）。因此大法官Rehnquist就表明，此件已非病患之「拒絕治療權(quán)」(righttorefusetreatment)而是進(jìn)入「死亡權(quán)」(righttodie)的範(fàn)疇。"ThisisthefirstcaseinwhichwehavebeensquarelypresentedwiththeissueofwhethertheUnitedStatesConstitutiongrantswhatisincommonparlancereferredtoasa'righttodie.'"Id.at277.法院承認(rèn)，一個(gè)心智健全的成年人有憲法上所保障的自由利益（aconstitutionallyprotectedlibertyinterest）拒絕其不想要的醫(yī)療介入，包括營(yíng)養(yǎng)及水分。Id.at278-80.但當(dāng)病患無(wú)意識(shí)能力時(shí)，法院授權(quán)各州得自行認(rèn)定以何種舉證強(qiáng)度（是否要clearandconvincingevidence之類(lèi)）去探知病患的真意。Id.at284.Cruzan判決出爐後，論者紛紛以「死亡權(quán)」"righttodie"來(lái)評(píng)論該案件。見(jiàn)JeanN.Knouse,Cruzan:TheSupremeCourtandtheRighttoDie,36LOY.L.REV.1111(1991);ElizabethD.McLean,LivingWillStatutesInLightofCruzanv.Director,MissouriDepartmentofHealth:EnsuringThatAPatient'sWishesWillPrevail,40EMORYL.J.1305(1991);MarthaMinow,TheRoleofFamiliesinMedicalDecisions,1991UTAHL.REV.1.Cf.LeonR.Kass,ARighttoExit?,HASTINGSCENTERREP.,Jan.-Feb.1992,at44(此文主張Cruzan判決並沒(méi)有建立一個(gè)憲法上的死亡權(quán))當(dāng)法律藉著肯定病人之「拒絕醫(yī)療權(quán)」來(lái)合法化消極安樂(lè)死之時(shí),醫(yī)療界也承認(rèn)了消極安樂(lè)死的合倫理性。世界醫(yī)學(xué)會(huì)（WorｌdMedicalＡssociatｉon，以下簡(jiǎn)稱(chēng)WＭA）在1983年的威尼斯末期疾病宣言（Ｄｅｃlａｒａt(yī)iｏnoｆVeｎiceｏnTｅｒｍiｎalIllnesｓ)以及1９87年的安樂(lè)死宣言（DeclarａｔｉｏnonEｕthａnasia）,皆表明了:「安樂(lè)死者，乃指主動(dòng)終結(jié)病人生命之作為,即使基於病人或其近親之要求而為之，亦不合醫(yī)學(xué)倫理。然此並不排除醫(yī)師在尊重病人的意願(yuàn)情形下,於疾病之末期，依循自然之過(guò)程產(chǎn)生死亡的結(jié)果.」（底線(xiàn)為本文作者自行加入)1992年WＭA又再度重申：「醫(yī)師協(xié)助病人自殺,其性質(zhì)同於安樂(lè)死,均為不合醫(yī)學(xué)倫理，而應(yīng)予以非難.是故,醫(yī)師有意並主動(dòng)協(xié)助病人，導(dǎo)致其死亡時(shí)，該醫(yī)師之行為自與醫(yī)學(xué)倫理有違.然而，拒絕醫(yī)療乃是病人之基本權(quán)利，若醫(yī)師在尊重病人意願(yuàn)下中止醫(yī)療,導(dǎo)致病人死亡之結(jié)果,亦與醫(yī)學(xué)倫理無(wú)違。」英國(guó)、美國(guó)、加拿大、紐西蘭等國(guó)的醫(yī)界均抱持相類(lèi)似的態(tài)度。但是荷蘭的皇家醫(yī)學(xué)會(huì)（RDMA）對(duì)積極安樂(lè)死則抱持著容任的態(tài)度，1995年RDMA所發(fā)佈之政策立場(chǎng)，將積極安樂(lè)死的討論擴(kuò)展至醫(yī)生助死，認(rèn)為病人的自決權(quán)應(yīng)被尊重，但必須符合嚴(yán)格的程序，例如醫(yī)生的在場(chǎng)。另外，RDMA也再次強(qiáng)調(diào)了獨(dú)立的諮詢(xún)對(duì)象、積極自願(yuàn)安樂(lè)死及醫(yī)生助死必須作為最後手段、以及實(shí)施過(guò)程必須有完整書(shū)面紀(jì)錄及報(bào)告。雖然在荷蘭也有很多醫(yī)生反對(duì)安樂(lè)死，但是藉由RDMA贊成積極自願(yuàn)安樂(lè)死的立場(chǎng)觀(guān)察，全荷40,000名醫(yī)生中，就有25,000名屬於RDMA的會(huì)員，故可推之大部分的荷蘭醫(yī)生並不反對(duì)積極自願(yuàn)安樂(lè)死，只是強(qiáng)調(diào)必須有嚴(yán)格的條件限制。詳見(jiàn)MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,127，391-455(1997).英國(guó)、美國(guó)、加拿大、紐西蘭等國(guó)的醫(yī)界均抱持相類(lèi)似的態(tài)度。但是荷蘭的皇家醫(yī)學(xué)會(huì)（RDMA）對(duì)積極安樂(lè)死則抱持著容任的態(tài)度，1995年RDMA所發(fā)佈之政策立場(chǎng)，將積極安樂(lè)死的討論擴(kuò)展至醫(yī)生助死，認(rèn)為病人的自決權(quán)應(yīng)被尊重，但必須符合嚴(yán)格的程序，例如醫(yī)生的在場(chǎng)。另外，RDMA也再次強(qiáng)調(diào)了獨(dú)立的諮詢(xún)對(duì)象、積極自願(yuàn)安樂(lè)死及醫(yī)生助死必須作為最後手段、以及實(shí)施過(guò)程必須有完整書(shū)面紀(jì)錄及報(bào)告。雖然在荷蘭也有很多醫(yī)生反對(duì)安樂(lè)死，但是藉由RDMA贊成積極自願(yuàn)安樂(lè)死的立場(chǎng)觀(guān)察，全荷40,000名醫(yī)生中，就有25,000名屬於RDMA的會(huì)員，故可推之大部分的荷蘭醫(yī)生並不反對(duì)積極自願(yuàn)安樂(lè)死，只是強(qiáng)調(diào)必須有嚴(yán)格的條件限制。詳見(jiàn)MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,127，391-455(1997).二、積極安樂(lè)死由前段敘述可知,病人的「死亡權(quán)」只意味著不受當(dāng)代醫(yī)療過(guò)渡干預(yù)的「自然死亡」.至於積極安樂(lè)死─如開(kāi)立致死處方，注射致死針劑等─仍受到強(qiáng)烈的道德譴責(zé)，牽涉的醫(yī)事人員更可能受到刑法的制裁。但「自然」死等於「安樂(lè)」死嗎?其實(shí)很多時(shí)候，「自然」意味著殘暴：拔除呼吸器後病人窒息而死；拔除點(diǎn)滴、鼻胃管後一週病人才慢慢餓死；癌末病人在劇烈的疼痛中呻吟而死；為什麼當(dāng)代醫(yī)療不能夠、不應(yīng)該解除這些痛苦呢?既然承認(rèn)人有死亡權(quán)（ｒighｔtodｉe），此權(quán)利為什麼不包括能夠要求醫(yī)師開(kāi)立致死處方，或者注射致死針劑呢？目前的法界及醫(yī)界都不承認(rèn)積極安樂(lè)死，儘管有學(xué)者強(qiáng)烈抨擊區(qū)分積極安樂(lè)死和消極安樂(lè)死而予以不同的處遇，其實(shí)沒(méi)有任何堅(jiān)強(qiáng)的倫理理由，很多哲學(xué)家就指出：消極「任其死亡」和積極「殺死」之間並沒(méi)有任何道德上的差別。詳見(jiàn)JamesRachels,TheEndofLife,p112(Oxford:OxfordUniversityPress,1986).但法院及社會(huì)大眾似乎仍擔(dān)心開(kāi)放積極安樂(lè)死後所產(chǎn)生的滑坡效應(yīng),滑坡理論是主張，如果我們?cè)试S了A，那麼下一步就會(huì)允許尚有爭(zhēng)議的B，以致於最後會(huì)允許道德上絕對(duì)不認(rèn)同的C、D、E。以安樂(lè)死來(lái)說(shuō)，當(dāng)我們?cè)试S了消極安樂(lè)死，馬上論爭(zhēng)就移到了我們是否應(yīng)該允許積極安樂(lè)死；而一旦我們?cè)试S了積極安樂(lè)死，那麼下一步，會(huì)不會(huì)就是探討強(qiáng)迫安樂(lè)死的合法化呢？相關(guān)討論，參見(jiàn)波伊曼著，江麗美譯，「很多哲學(xué)家就指出：消極「任其死亡」和積極「殺死」之間並沒(méi)有任何道德上的差別。詳見(jiàn)JamesRachels,TheEndofLife,p112(Oxford:OxfordUniversityPress,1986).滑坡理論是主張，如果我們?cè)试S了A，那麼下一步就會(huì)允許尚有爭(zhēng)議的B，以致於最後會(huì)允許道德上絕對(duì)不認(rèn)同的C、D、E。以安樂(lè)死來(lái)說(shuō)，當(dāng)我們?cè)试S了消極安樂(lè)死，馬上論爭(zhēng)就移到了我們是否應(yīng)該允許積極安樂(lè)死；而一旦我們?cè)试S了積極安樂(lè)死，那麼下一步，會(huì)不會(huì)就是探討強(qiáng)迫安樂(lè)死的合法化呢？相關(guān)討論，參見(jiàn)波伊曼著，江麗美譯，「生與死：現(xiàn)代道德困境的挑戰(zhàn)」，頁(yè)81-86，桂冠圖書(shū)公司，1997年。有鑑於消極安樂(lè)死的討論大抵塵埃底定，目前國(guó)際上對(duì)安樂(lè)死的問(wèn)題焦點(diǎn)，已逐漸集中到積極安樂(lè)死（也就是通稱(chēng)的醫(yī)師協(xié)助自殺，physiciaｎ-aｓsｉsteｄｓuicidｅ）上.更有不少法域,甚至通過(guò)了積極安樂(lè)死的法案，以下分別介紹之。1．美國(guó)奧瑞岡州奧瑞岡州在1994年首次投票通過(guò)「尊嚴(yán)死亡法」（DeathWithDigniｔyＡct），肯定「滿(mǎn)1８歲的奧勒崗州居民，且經(jīng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)判斷,預(yù)期壽命少於六個(gè)月之末期病人」，當(dāng)有能力為自己做醫(yī)療決策時(shí)，得出於自願(yuàn)接受醫(yī)師之協(xié)助自殺。但隨之而來(lái)的憲法爭(zhēng)議遲滯了該法案的生效。隨著美國(guó)最高法院在Waｓhiｎgｔoｎｖ.Glｕcksbｅｒg,52１Ｕ．S．7０２(１99７）及Vａccov.Qｕiｌｌ，521U。Ｓ.793（199７）此二判決中,宣示州有權(quán)利就醫(yī)師協(xié)助自殺一事自行規(guī)範(fàn)，而非聯(lián)邦法律所能置喙，１997年1月，奧瑞岡州的居民再度投票支持通過(guò)尊嚴(yán)死法案，而成為美國(guó)境內(nèi)第一個(gè)也是唯一一個(gè)允許積極安樂(lè)死的法域。根據(jù)報(bào)告，在法案通過(guò)的一年內(nèi),就產(chǎn)生了15個(gè)加工自殺的案例。CHRISTINENEYLONO'BRIEN,GERALDA.MADEK,＆GERALDR.FERRARA,"Oregon'sGuidelinesForPhysician-AssistedSuicide:ALegalAndEthicalAnalysis"CHRISTINENEYLONO'BRIEN,GERALDA.MADEK,＆GERALDR.FERRARA,"Oregon'sGuidelinesForPhysician-AssistedSuicide:ALegalAndEthicalAnalysis"UniversityofPittsburghLawReview這21名病患的平均年齡為68歲，12名女性，9名男性；其中18人患有末期癌癥。根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，奧瑞岡州的醫(yī)師在2001年共開(kāi)立了44份致死藥物處方箋。在2001年當(dāng)年依照處方箋服用的病患中，14名死於其原有疾病，19名死於該藥物的劑量，另外11名病患在當(dāng)年度結(jié)束時(shí)，依然存活,另外2名死亡病患則是死於前一年的致死藥劑。詳參路透社2月8日之報(bào)導(dǎo)。/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.html奧瑞岡州此一激進(jìn)的立法,可想而知地受到保守人士的反彈。由於積極安樂(lè)死往往涉及注射致死針劑（如高劑量之嗎啡等管制藥物），聯(lián)邦的「管制藥品法」（ControlledSubstａｎcesＡcｔ,2１U．S．C。823)中的處罰規(guī)定是否有適用呢?從該法通過(guò)以來(lái)，根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，奧瑞岡州的醫(yī)師在1998年共開(kāi)立了24份致死藥物處方箋，1999年33份，2000年39份，2001年44份。詳參路透社2月8日之報(bào)導(dǎo)。/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.html一開(kāi)始美國(guó)的聯(lián)邦藥物執(zhí)行局(DrｕgEnforceｍentＡdminｉｓtｒatiｏｎ)解釋認(rèn)為，即便醫(yī)師是依照「尊嚴(yán)死亡法」的規(guī)定來(lái)開(kāi)立管制藥品，仍然構(gòu)成「管制藥品法」的違反，應(yīng)該受罰.這個(gè)意見(jiàn)不久後被美國(guó)當(dāng)時(shí)的司法部長(zhǎng)(AｔｔorｎeyGenｅrａl）JaneｔReno於199８年6月做出裁示推翻。也就是說(shuō)，奧瑞岡州醫(yī)師如使用受聯(lián)邦法管制之藥物，而依照「尊嚴(yán)死亡法」之規(guī)定協(xié)助病人自殺，並不會(huì)受到聯(lián)邦藥物執(zhí)行局的制裁.為了推翻此一裁定，美國(guó)國(guó)會(huì)在1999年底通過(guò)了「疼痛緩解促進(jìn)法」（PａｉnReliefPromｏtionAcｔｏｆ1999)，授權(quán)安寧療護(hù)的醫(yī)事人員可以「依照通常之執(zhí)業(yè)習(xí)慣,為了緩解病人之疼痛或不適而開(kāi)立、處置管制藥物，即便該藥物有可能增加死亡之風(fēng)險(xiǎn)；但不得以致死或幫助他人致死之故意而為上述行為?！筍EC.101.Ofthe1999PainReliefPromotionAct:「Section303oftheControlledSubstancesAct(21U.S.C.823)isamendedbyaddingattheendthefollowing:`(i)(1)ForpurposesofthisActandanyregulationstoimplementthisAct,alle從該法通過(guò)以來(lái)，根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)，奧瑞岡州的醫(yī)師在1998年共開(kāi)立了24份致死藥物處方箋，1999年33份，2000年39份，2001年44份。詳參路透社2月8日之報(bào)導(dǎo)。/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.htmlSEC.101.Ofthe1999PainReliefPromotionAct:「Section303oftheControlledSubstancesAct(21U.S.C.823)isamendedbyaddingattheendthefollowing:`(i)(1)ForpurposesofthisActandanyregulationstoimplementthisAct,alleviatingpainordiscomfortintheusualcourseofprofessionalpracticeisalegitimatemedicalpurposeforthedispensing,distributing,oradministeringofacontrolledsubstancethatisconsistentwithpublichealthandsafety,eveniftheuseofsuchasubstancemayincreasetheriskofdeath.Nothinginthissectionauthorizesintentionallydispensing,distributing,oradministeringacontrolledsubstanceforthepurposeofcausingdeathorassistinganotherpersonincausingdeath.」但是，在一個(gè)月後的民調(diào)顯示，超過(guò)一半以上(58%)的受訪(fǎng)者認(rèn)為Ashcroft的立場(chǎng)是錯(cuò)誤的；只有35%的人認(rèn)為他是對(duì)的。/archive/2002/01/11/eline/links/20020111elin010.html奧瑞岡州政府隨即也對(duì)美國(guó)司法部提出訴訟。參見(jiàn)/archive/2002/02/08/eline/links/20020208elin026.html在實(shí)務(wù)操作上,積極安樂(lè)死（醫(yī)師協(xié)助自殺）是有嚴(yán)格的要件及程序要求的。為施行「尊嚴(yán)死亡法」,1９9５年1月奧瑞岡州健康科學(xué)大學(xué)的醫(yī)療倫理中心（TheOrｅｇoｎＨｅalｔｈScienｃesUniversityCentｅｒforEthｉcsiｎHｅalthCarｅ)成立一個(gè)特別小組－—theTaskForcｅｔoImpｒoｖetheCareｏfＴｅｒminaｌly—IlｌOregoniaｎs，來(lái)幫助該法案的實(shí)行。19９8年３月，特別小組為了提昇臨終照護(hù)品質(zhì)，討論實(shí)行尊嚴(yán)死亡法案時(shí)引發(fā)的倫理與臨床上之議題而出版了指導(dǎo)手冊(cè)第一版。接著在2000年1月於網(wǎng)路上發(fā)表第二版，其章節(jié)概要如下：1.PurposeoftheGuidebook：指導(dǎo)方針的目的並不是要鼓勵(lì)積極安樂(lè)死，而是希望喚起醫(yī)師對(duì)於醫(yī)病溝通的重視，並且希望藉由層層的規(guī)定，使病人能夠深入思考，選擇其他的末期照護(hù)服務(wù)。2.TheMeaningBehindaPatient'sRequest：要求醫(yī)師在病人提出安樂(lè)死要求時(shí)，探究隱藏在背後真正的動(dòng)機(jī)，必要的時(shí)候也能請(qǐng)病人的家屬加入討論。3.ConscientiousPractice：為了尊重各種不同的價(jià)值觀(guān)，整個(gè)過(guò)程中的相關(guān)人員，都有權(quán)利做自己良心認(rèn)為應(yīng)該做的事，如果認(rèn)為加工自殺違反良心的人，可以不加入或退出，但是不能棄病人於不顧。4.ComfortCare,Hospice,andPalliativeCare：介紹末期醫(yī)療中的安寧療護(hù)與緩和醫(yī)療。5.PatientRightsandResponsibilities：聲明病人的權(quán)利與責(zé)任，醫(yī)師尤其有義務(wù)讓病人了解其權(quán)利。6.FamilyNeedsandConcerns：醫(yī)師除了病人之外，也應(yīng)該關(guān)心家屬的需求與意見(jiàn)。7.AttendingPhysicianandConsultingPhysician：說(shuō)明除了主治醫(yī)師外，諮商醫(yī)師的責(zé)任及條件。8.TheRoleofOtherHealthCareProviders：其他醫(yī)療提供者所扮演的角色。9.MentalHealthConsultationandReferral：心理的諮商與轉(zhuǎn)介。10.PharmacyInformation：藥劑方面的資訊，指導(dǎo)手冊(cè)中並不會(huì)載明處方的配方，但會(huì)建議減輕病人不適的方法。11.EmergencyDepartmentandEmergencyMedicalServices：關(guān)於急救部門(mén)的責(zé)任。12.RespondingtoProfessionalNon-Compliance：如何因應(yīng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的反彈舉動(dòng)。13.FinancialIssues：末期醫(yī)療牽涉的財(cái)務(wù)議題。14.OregonHealthDivisionReporting：奧瑞岡健康部門(mén)在醫(yī)師協(xié)助自殺方面的調(diào)查報(bào)告、統(tǒng)計(jì)資料。15.LiabilityandNegligence：醫(yī)師的責(zé)任與過(guò)失的處罰。詳細(xì)討論，參見(jiàn)CHRISTINENEYLONO'BRIEN,GERALDA.MADEK,＆GERALDR.FERRARA,"Oregon'sGuidelinesForPhysician-AssistedSuicide:ALegalAndEthicalAnalysis"Universityof根據(jù)該指導(dǎo)手冊(cè),醫(yī)生不能要求病人進(jìn)行加工自殺,也不能主動(dòng)開(kāi)始該話(huà)題，話(huà)題的開(kāi)始必須由病人提出。究竟是否醫(yī)師應(yīng)該主動(dòng)建議病患安樂(lè)死呢？詳細(xì)討論，可參見(jiàn)RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,究竟是否醫(yī)師應(yīng)該主動(dòng)建議病患安樂(lè)死呢？詳細(xì)討論，可參見(jiàn)RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"ShouldDoctorsSuggestEuthanasiatotheirPatients?Reflections

onDutchPerpectives",TheoreticalMedicineandBioethics,Vol.23,Nos.4-5,pp.287-303,(2002).

實(shí)施積極安樂(lè)死，醫(yī)師的義務(wù)有:1.無(wú)論是否願(yuàn)意幫助病人加工自殺皆須查明病人背後的動(dòng)機(jī);2．詳細(xì)告知病人處方內(nèi)容、預(yù)後、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、其他的選擇;3.詳細(xì)告知病人可選擇的緩和醫(yī)療、疼痛控制、安寧療護(hù)等；4．確定病人是在完整的告知下做出決定;５.無(wú)論醫(yī)師是否願(yuàn)意幫助病人加工自殺皆須使病人獲得必要且讓他覺(jué)得舒服的照護(hù)（comfｏrtｃａre);６.確定病人是否符合加工自殺的資格；７．負(fù)責(zé)另外找一個(gè)諮詢(xún)醫(yī)師－ＳecondPhysｉcian,這個(gè)醫(yī)師最好是外來(lái)的心理或精神科醫(yī)師,除了立場(chǎng)會(huì)比較公正之外,也能幫助主治醫(yī)師判斷病人的行為能力;8。醫(yī)師必須詳細(xì)紀(jì)錄所有與病人或病人家屬的對(duì)話(huà)並且有見(jiàn)證人的簽章,醫(yī)師若未照規(guī)定填寫(xiě)這些文件,則其過(guò)失會(huì)交由負(fù)責(zé)核發(fā)執(zhí)照的單位做出處分；９．醫(yī)師必須準(zhǔn)備好當(dāng)病人服下致死藥物的過(guò)程中發(fā)生意外或臨時(shí)反悔的應(yīng)變措施；1０．在病人過(guò)世後，醫(yī)師的責(zé)任還包括了對(duì)其家屬的安慰;1１。負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的教育與協(xié)調(diào)；１２.若醫(yī)師不願(yuàn)意提供服務(wù)，則必須告訴病人其他醫(yī)療提供者的資訊或幫助轉(zhuǎn)介。指導(dǎo)手冊(cè)中,再次宣示了末期病人的權(quán)利有：1.被認(rèn)為只剩六個(gè)月生命的末期病人，有權(quán)知道這個(gè)事實(shí),以便安排人生計(jì)劃；２.病人有要求加工自殺的權(quán)利；3．病人有隱私權(quán),包括不讓家人知道其加工自殺的決定；4。在整個(gè)過(guò)程中病人有隨時(shí)反悔的權(quán)利；５。病人是醫(yī)療過(guò)程中最主要的決策者。為了確保整個(gè)積極安樂(lè)死執(zhí)行過(guò)程的慎重，指導(dǎo)手冊(cè)更規(guī)定了其他醫(yī)療提供者的責(zé)任有:1.護(hù)士：監(jiān)督醫(yī)師是否確實(shí)遵守規(guī)定，當(dāng)醫(yī)師違反規(guī)定時(shí),必須報(bào)告相關(guān)單位這是指導(dǎo)手冊(cè)中唯一強(qiáng)制要求的規(guī)定。;2。藥劑師：負(fù)責(zé)醫(yī)師與病人對(duì)處方的諮商,並且要了解病人服藥的歷史,避免病人服藥之後劇烈的生理反應(yīng)；3.這是指導(dǎo)手冊(cè)中唯一強(qiáng)制要求的規(guī)定。其實(shí)不只是奧瑞岡州的居民，根據(jù)一項(xiàng)最新的民意調(diào)查顯示,幾乎有三分之二的美國(guó)成年人相信法律應(yīng)該允許醫(yī)師協(xié)助末期病人自殺,也就是所謂的積極安樂(lè)死.參見(jiàn)路透社2002年1月14日的報(bào)導(dǎo)。CharniciaE.Huggins，USadultsfavordoctor-assistedsuicide:survey/archive/2002/01/11/eline/links/20020111elin010.html參見(jiàn)路透社2002年1月14日的報(bào)導(dǎo)。CharniciaE.Huggins，USadultsfavordoctor-assistedsuicide:survey/archive/2002/01/11/eline/links/20020111elin010.html2。澳洲北領(lǐng)地關(guān)於澳洲北領(lǐng)地對(duì)於積極安樂(lè)死的立法過(guò)程及演變，國(guó)內(nèi)法律學(xué)者鄺承華教授有詳細(xì)的介紹，故本文在此不擬贅述。詳參鄺承華，澳大利亞安樂(lè)死法律之探討─病患「權(quán)利」之行使？醫(yī)療行為之規(guī)範(fàn)？臺(tái)大法學(xué)論叢第27卷第4期，頁(yè)293-332關(guān)於澳洲北領(lǐng)地對(duì)於積極安樂(lè)死的立法過(guò)程及演變，國(guó)內(nèi)法律學(xué)者鄺承華教授有詳細(xì)的介紹，故本文在此不擬贅述。詳參鄺承華，澳大利亞安樂(lè)死法律之探討─病患「權(quán)利」之行使？醫(yī)療行為之規(guī)範(fàn)？臺(tái)大法學(xué)論叢第27卷第4期，頁(yè)293-332，1998年。澳洲的北領(lǐng)地（NｏrtherｎTｅrｒiｔory,Ａusｔｒaliａ）議會(huì)在１995年５月25日通過(guò)「末期病人權(quán)利法」（RightsoｆtheTermｉnaｌｌyＩllAct）,賦予末期病人權(quán)利要求其醫(yī)師以主動(dòng)性作為，提供安樂(lè)死。關(guān)於該法律的主要規(guī)定，詳見(jiàn)鄺承華，前揭註，頁(yè)309以下。此為世界上第一個(gè)允許末期病人接受自願(yuàn)性安樂(lè)死，以及醫(yī)生助死的地區(qū)。如同美國(guó)奧瑞岡州的經(jīng)驗(yàn)，澳洲北領(lǐng)地的積極安樂(lè)死法案一經(jīng)通過(guò)，反對(duì)人士隨即提起憲法爭(zhēng)議，主張安樂(lè)死議題涉及憲法所保護(hù)的生命權(quán)，故不屬地方議會(huì)的立法權(quán)限.Wakev.NorthernTerritoryof關(guān)於該法律的主要規(guī)定，詳見(jiàn)鄺承華，前揭註，頁(yè)309以下。Wakev.NorthernTerritoryofAustralia(NTSupremeCourt)24July1996112/96BC9603187參見(jiàn)鄺承華，前揭註27，頁(yè)313。3.荷蘭荷蘭因其獨(dú)特的醫(yī)療生態(tài)以及司法文化，社會(huì)廣為接受安樂(lè)死.荷蘭會(huì)成為承認(rèn)積極自願(yuàn)安樂(lè)死的先鋒國(guó)家，很多人歸因於它獨(dú)特的社會(huì)風(fēng)氣及人民特質(zhì)。1.荷蘭是一個(gè)地小人稠的國(guó)家，也是一個(gè)民主、多元、能對(duì)各種意見(jiàn)兼容並蓄的國(guó)家。它雖然屬於天主教國(guó)家，但卻是非常反教廷，且非常民主化的。2.荷蘭人民以其強(qiáng)烈的獨(dú)立性、正直的道德觀(guān)，以及強(qiáng)調(diào)公民自由著稱(chēng)。例如在納粹佔(zhàn)領(lǐng)時(shí)代，荷蘭的醫(yī)生們冒著被撤銷(xiāo)執(zhí)照的風(fēng)險(xiǎn)，仍不願(yuàn)為納粹執(zhí)行種族絕育政策。3.在荷蘭的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)中，最重要的核心就是家庭醫(yī)師制度。在很多家庭中，家庭醫(yī)生為該家庭提供醫(yī)療照護(hù)往往都有10年以上，就像老朋友一樣。在臨終醫(yī)療照護(hù)方面，大部分的臨終醫(yī)療照護(hù)是在病人家中進(jìn)行的。荷蘭社會(huì)中家庭醫(yī)生和病人的關(guān)係，對(duì)荷蘭關(guān)於安樂(lè)死的實(shí)施有很大的影響。荷蘭家庭醫(yī)生對(duì)病人密切的交通接觸，使其非常了解病人所處的狀況，也使醫(yī)生較能夠?qū)徤髟u(píng)估荷蘭會(huì)成為承認(rèn)積極自願(yuàn)安樂(lè)死的先鋒國(guó)家，很多人歸因於它獨(dú)特的社會(huì)風(fēng)氣及人民特質(zhì)。1.荷蘭是一個(gè)地小人稠的國(guó)家，也是一個(gè)民主、多元、能對(duì)各種意見(jiàn)兼容並蓄的國(guó)家。它雖然屬於天主教國(guó)家，但卻是非常反教廷，且非常民主化的。2.荷蘭人民以其強(qiáng)烈的獨(dú)立性、正直的道德觀(guān)，以及強(qiáng)調(diào)公民自由著稱(chēng)。例如在納粹佔(zhàn)領(lǐng)時(shí)代，荷蘭的醫(yī)生們冒著被撤銷(xiāo)執(zhí)照的風(fēng)險(xiǎn)，仍不願(yuàn)為納粹執(zhí)行種族絕育政策。3.在荷蘭的醫(yī)療照護(hù)系統(tǒng)中，最重要的核心就是家庭醫(yī)師制度。在很多家庭中，家庭醫(yī)生為該家庭提供醫(yī)療照護(hù)往往都有10年以上，就像老朋友一樣。在臨終醫(yī)療照護(hù)方面，大部分的臨終醫(yī)療照護(hù)是在病人家中進(jìn)行的。荷蘭社會(huì)中家庭醫(yī)生和病人的關(guān)係，對(duì)荷蘭關(guān)於安樂(lè)死的實(shí)施有很大的影響。荷蘭家庭醫(yī)生對(duì)病人密切的交通接觸，使其非常了解病人所處的狀況，也使醫(yī)生較能夠?qū)徤髟u(píng)估病人要求安樂(lè)死的決定。4.相較於其他國(guó)家，荷蘭醫(yī)生對(duì)積極自願(yuàn)安樂(lè)死的公開(kāi)態(tài)度也是一個(gè)特色，只要他們認(rèn)為符合病人的最大利益，他們便願(yuàn)意實(shí)施積極自願(yuàn)安樂(lè)死並願(yuàn)意在法庭裡為自己辯護(hù)。5.司法判決的發(fā)展也有很大的影響，荷蘭對(duì)於安樂(lè)死的承認(rèn)主要是在判例法中發(fā)展的，但值得注意的是，在第一個(gè)有關(guān)安樂(lè)死的案子進(jìn)入司法審判時(shí)(1973年在LeeuwardenDistrictCourt)，許多律師、醫(yī)師、哲學(xué)家及神學(xué)家發(fā)表許多論述，提供了法院豐富的資料來(lái)下判斷。參見(jiàn)MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,448(1997).參見(jiàn)本文前揭註11,12。1973年在LeeuwardenDistrictCourt，Dr.GeertruidaPostma是荷蘭第一個(gè)因?qū)嵤┓e極自願(yuàn)安樂(lè)死被起訴的醫(yī)生。法院在本案中指出積極自願(yuàn)安樂(lè)死在某些情況下是可以被接受的：如果病人的病情已無(wú)法治癒，且經(jīng)歷難以忍受的痛苦，而且病人自己要求終結(jié)生命，而且終結(jié)病人生命的行為是由病人的主治醫(yī)生所實(shí)施或經(jīng)過(guò)其諮詢(xún)。1981年RotterdamCriminalCourt更進(jìn)一步揭示了若干準(zhǔn)則，只要積極自願(yuàn)安樂(lè)死及助死的行為符合該準(zhǔn)則，則不會(huì)受到處罰，這些準(zhǔn)則是：(i)病人必須重複並明白地表達(dá)想要死亡的意願(yuàn)。(ii)病人的決定必需是受到充分告知的、是自由意志的，且是持續(xù)的。(iii)病人必須經(jīng)歷嚴(yán)重的生理或心理的痛苦，且沒(méi)有其他方法可以解除。(vi)所有其他的治療方式必須已經(jīng)用盡，或者被病患所拒絕。(v)安樂(lè)死必須由一位合格醫(yī)生所執(zhí)行。(vi)該醫(yī)生必須至少諮詢(xún)過(guò)另一位醫(yī)生。(vii)該醫(yī)生必須通知當(dāng)?shù)胤ㄡt(yī)安樂(lè)死的發(fā)生。不久檢察官的起訴政策也採(cǎi)取了此準(zhǔn)則，五位檢察長(zhǎng)組成了一個(gè)委員會(huì)，負(fù)責(zé)審查積極自願(yuàn)安樂(lè)死的行為是否符合準(zhǔn)則以及應(yīng)否起訴。雖然法院和檢察官準(zhǔn)則達(dá)成了共識(shí)，但這些準(zhǔn)則仍存有相當(dāng)多的不確定性。醫(yī)生實(shí)施積極自願(yuàn)安樂(lè)死的行為即便符合行為準(zhǔn)則，也不能保證一定不會(huì)遭到起訴。因此，不斷有要求將積極安樂(lè)死正式合法化的呼聲。參見(jiàn)MargaretF.A.Otlowski,VoluntaryEuthanasiaandtheCommonLaw,頁(yè)395以下,(1997).２000年11月28日,荷蘭國(guó)會(huì)以１04票對(duì)40票的差距,表決通過(guò)安樂(lè)死和醫(yī)師助死（ｄｏｃtor-assiｓtedｓuiｃｉde）法案，完成立法程序後在２００1年正式生效,成為全世界第一個(gè)積極安樂(lè)死合法化的國(guó)家。何以荷蘭會(huì)是世界上第一個(gè)承認(rèn)積極安樂(lè)死的國(guó)家，詳細(xì)探討見(jiàn)RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"WhytheNetherlands?",JournalofLaw,MedicineandEthics,Vol.29,No.4,Winter（2001).何以荷蘭會(huì)是世界上第一個(gè)承認(rèn)積極安樂(lè)死的國(guó)家，詳細(xì)探討見(jiàn)RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"WhytheNetherlands?",JournalofLaw,MedicineandEthics,Vol.29,No.4,Winter（2001).關(guān)於這個(gè)論述之真?zhèn)?，詳參RAPHAELCOHEN-ALMAGOR,"DutchPerspectivesonPalliativeCareintheNetherlands",IssuesinLawandMedicine,Summer(2002).臺(tái)灣法律對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度不同於國(guó)際間將安樂(lè)死議題區(qū)分為積極安樂(lè)死與消極安樂(lè)死而逐漸發(fā)展出兩套不同的討論模式，臺(tái)灣法律對(duì)安樂(lè)死的態(tài)度始終是模糊不清的。更由於臺(tái)灣醫(yī)界對(duì)醫(yī)師法及醫(yī)療法法律文字上的誤解，以及文化上的家屬父權(quán)主義影響,家屬父權(quán)主義乃是指病人家屬父權(quán)式地替病患過(guò)濾醫(yī)療資訊，並替病患做決定。詳細(xì)討論，參見(jiàn)拙著，病人，家屬，社會(huì)：論基因年代病患自主權(quán)可能之發(fā)展，臺(tái)大法學(xué)論叢第31卷第5期，頁(yè)1-31，2002年。家屬父權(quán)主義乃是指病人家屬父權(quán)式地替病患過(guò)濾醫(yī)療資訊，並替病患做決定。詳細(xì)討論，參見(jiàn)拙著，病人，家屬，社會(huì)：論基因年代病患自主權(quán)可能之發(fā)展，臺(tái)大法學(xué)論叢第31卷第5期，頁(yè)1-31，2002年。一、安寧緩和醫(yī)療條例通過(guò)之前:救到死為止究竟臺(tái)灣的醫(yī)界、法界是如何看待國(guó)際間已經(jīng)普遍承認(rèn)的「消極安樂(lè)死」也就是「病人拒絕治療權(quán)」呢？首先有一點(diǎn)必需澄清的是：所謂病人有沒(méi)有某個(gè)權(quán)利，有兩層意義:第一層意義是法律是否有賦予病人此一權(quán)利；第二層意義是此一權(quán)利在醫(yī)療臨床面是否受到尊重。在第一層意義上,臺(tái)灣的病人是有「拒絕醫(yī)療權(quán)」.根據(jù)醫(yī)療法第52條第2項(xiàng)「醫(yī)院對(duì)尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其關(guān)係人,簽署自動(dòng)出院書(shū)?！褂纱丝梢酝浦碚撋喜∪耸强梢越逯炇稹缸詣?dòng)出院同意書(shū)」來(lái)拒絕其不想要的醫(yī)療,但這僅適用於神智清醒的病人.對(duì)於已經(jīng)接上維生系統(tǒng)，陷入神智昏迷的末期病人而言，在醫(yī)療臨床上，根本沒(méi)有什麼「拒絕醫(yī)療權(quán)」可言，主因有二：(一）東方文化下獨(dú)特的「家屬父權(quán)主義」使得病人無(wú)由表達(dá)其意願(yuàn)。(二）臨床醫(yī)師對(duì)法令之誤解也使得醫(yī)師有一個(gè)「救到死為止」的義務(wù)。首先，就家屬父權(quán)主義來(lái)說(shuō)，在臺(tái)灣的醫(yī)療實(shí)務(wù)上，病人家屬扮演著一個(gè)很重要的角色，其不僅分擔(dān)了很多病床邊的照護(hù)工作，也是醫(yī)療行為的主要決策者.醫(yī)療法第58條規(guī)定：「醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí),應(yīng)向病人『或』其『家屬』告知其病情、治療方針及預(yù)後情形?！贯t(yī)療法第46條規(guī)定：「醫(yī)院實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)取得病人『或』其配偶、親屬或關(guān)係人之同意，簽具手術(shù)同意書(shū)及麻醉同意書(shū)；在簽具之前，醫(yī)師應(yīng)向其本人『或』配偶、親屬或關(guān)係人說(shuō)明手術(shù)原因，手術(shù)成功率或可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險(xiǎn),在其同意下，始得為之。」醫(yī)師告知病情的對(duì)象可以是「病人」或「病人的家屬」。而在臺(tái)灣的醫(yī)療臨床實(shí)務(wù)上,「家屬」在醫(yī)病互動(dòng)中，其角色往往較病人自己還要重要。最常見(jiàn)的就是，當(dāng)病人家屬得知病情（尤其是癌癥）後，要求醫(yī)師隱瞞病人，由於醫(yī)師擔(dān)憂(yōu)家屬未來(lái)的紛爭(zhēng)發(fā)動(dòng)者地位，故幾乎一面倒的配合「病人家屬」的要求。末期病人因?yàn)榧覍偕埔獾碾[瞞而不知道自己真正的病情；抑或雖然知道自己的病情，但是為了家屬擔(dān)心,病人「配合」演出,雙方均不願(yuàn)正面討論病情,也就失去了讓病人表達(dá)醫(yī)療意願(yuàn)的機(jī)會(huì).病人連自己的病情都不知道,如何拒絕醫(yī)療呢?另一方面，醫(yī)師對(duì)法令的陌生以及對(duì)醫(yī)療糾紛的恐懼也影響到病人醫(yī)療自主權(quán)之落實(shí)。以國(guó)內(nèi)推動(dòng)安寧緩和醫(yī)療最力的陳榮基醫(yī)師的一段話(huà)足見(jiàn)醫(yī)師對(duì)法令的誤解?！附裉煳覀兺苿?dòng)緩和醫(yī)療必須面對(duì)法律上的一個(gè)困擾,我們非常希望當(dāng)病人自然地走到生命最後的那一刻，可以容許病人自己或家屬簽署同意書(shū)，當(dāng)病人呼吸停止時(shí),醫(yī)護(hù)人員不必施行任何急救措施，…但是今天臺(tái)灣的法律…仍然要求醫(yī)師在任何情況下要救病人的生命。所以我很期待律師能夠幫助我們訂定這樣的法律，讓病人可以預(yù)立指示或遺囑，或委託代理人執(zhí)行拒絕急救的心願(yuàn).」見(jiàn)陳榮基，安樂(lè)活或安樂(lè)死？北市衛(wèi)生第46期，頁(yè)7，見(jiàn)陳榮基，安樂(lè)活或安樂(lè)死？北市衛(wèi)生第46期，頁(yè)7，1999年。文中所提到的臺(tái)灣的法律是指醫(yī)師法第21條：「醫(yī)師對(duì)於危急之病癥，不得無(wú)故不應(yīng)招請(qǐng)，或無(wú)故遲延。」以及醫(yī)療法第43條:「醫(yī)院、診所遇有危急病人，應(yīng)即依其設(shè)備予以救治或採(cǎi)取一切必要措施，不得無(wú)故拖延.」醫(yī)界人士普遍將該二法條視為醫(yī)事人員以及醫(yī)療院所的急救義務(wù),因而在臨床上面對(duì)末期頻死病人時(shí)，還必須違背自己的良知判斷，「依法」殘暴地施予並無(wú)效益的心肺復(fù)甦術(shù),否則便有違法之虞。醫(yī)師法21條及醫(yī)療法４3條，法律真如陳榮基一文中所言「要求醫(yī)師在任何情況下要救病人的生命」嗎?其實(shí)不然.即便沒(méi)有安寧緩和醫(yī)療條例，只要是病人明確表達(dá)不願(yuàn)意接受心肺復(fù)甦術(shù)，則醫(yī)師遵從病人之意願(yuàn)未予施行,並不會(huì)構(gòu)成醫(yī)師法或醫(yī)療法之違反。先就醫(yī)師法第2１條之文字來(lái)分析；法條文字是說(shuō)醫(yī)師遇有危急病人,不得無(wú)故「不應(yīng)招請(qǐng)」。由「應(yīng)招請(qǐng)」此三個(gè)字可以看出，醫(yī)師是被動(dòng)的，是否接受醫(yī)療行為的主動(dòng)權(quán)在於病人.病人若明確拒絕心肺復(fù)甦術(shù),則就是沒(méi)有就該事項(xiàng)「招請(qǐng)」醫(yī)師,則醫(yī)師未予施行心肺復(fù)甦術(shù),自然無(wú)違法可言。醫(yī)師法於民國(guó)91年1月16日新修正公布，修正後的第21條，文字略有更動(dòng)，為：「醫(yī)師對(duì)於危急之病人，應(yīng)即依其專(zhuān)業(yè)能力予以救治或採(cǎi)取必要措施，不得無(wú)故拖延。」將原條文中的「不應(yīng)召請(qǐng)」四字刪除，主要原因是因?yàn)楫?dāng)代醫(yī)病關(guān)係之轉(zhuǎn)變，醫(yī)師到病患家中應(yīng)診的醫(yī)療型態(tài)已經(jīng)完全被病患到診所就醫(yī)的型態(tài)所取代，故將「應(yīng)召請(qǐng)」的字眼刪除。此一修正並不意味，在緊急情況下，醫(yī)師就可以違反病患明示的意思表示，強(qiáng)加病患所不欲的醫(yī)療行為。醫(yī)師法於民國(guó)91年1月16日新修正公布，修正後的第21條，文字略有更動(dòng)，為：「醫(yī)師對(duì)於危急之病人，應(yīng)即依其專(zhuān)業(yè)能力予以救治或採(cǎi)取必要措施，不得無(wú)故拖延?！箤⒃瓧l文中的「不應(yīng)召請(qǐng)」四字刪除，主要原因是因?yàn)楫?dāng)代醫(yī)病關(guān)係之轉(zhuǎn)變，醫(yī)師到病患家中應(yīng)診的醫(yī)療型態(tài)已經(jīng)完全被病患到診所就醫(yī)的型態(tài)所取代，故將「應(yīng)召請(qǐng)」的字眼刪除。此一修正並不意味，在緊急情況下，醫(yī)師就可以違反病患明示的意思表示，強(qiáng)加病患所不欲的醫(yī)療行為。雖然我國(guó)的醫(yī)事父權(quán)文化傳統(tǒng)和美國(guó)的個(gè)人自主權(quán)傳統(tǒng)並不相同,但病人享有「拒絕醫(yī)療」的自主權(quán)一點(diǎn)，應(yīng)該殆無(wú)疑義.相信沒(méi)有人會(huì)反對(duì)一名癌癥病人有拒絕化學(xué)療法而採(cǎi)用氣功療法的選擇權(quán);一名愛(ài)滋病人拒絕入院,而希望利用餘生來(lái)環(huán)遊世界的願(yuàn)望，在道德上也沒(méi)有什麼可以非議之處；臨床實(shí)務(wù)上也多有瀕死病人要求自動(dòng)離院，希望死在自己的家中。綜合上述種種理由,可以清楚地看出,病人「拒絕醫(yī)療」之自主權(quán)無(wú)庸特別立法來(lái)取得其正當(dāng)性。醫(yī)界不僅將醫(yī)療法第２1條之強(qiáng)制締約義務(wù)誤會(huì)為醫(yī)師之急救義務(wù)，關(guān)於醫(yī)師法第21條之性質(zhì)探討，詳參拙著，論醫(yī)療傷害之去刑化－醫(yī)界對(duì)日益增多的醫(yī)療糾紛應(yīng)有的反省與策略關(guān)於醫(yī)師法第21條之性質(zhì)探討，詳參拙著，論醫(yī)療傷害之去刑化－醫(yī)界對(duì)日益增多的醫(yī)療糾紛應(yīng)有的反省與策略，醫(yī)望雜誌第21期，頁(yè)96-99，1997年。 小結(jié)而言，在我國(guó)現(xiàn)行的法制下，除了一定的精神疾病以及法定傳染疾病可以強(qiáng)制病人接受治療外,一般人民並沒(méi)有強(qiáng)制接受治療的義務(wù)?；秱€(gè)人之自由權(quán)以及身體自主權(quán)，意識(shí)清醒的病人是可以拒絕其不想要的醫(yī)療措施,包含維生措施.但是，真正的難題是,多半的末期病人並沒(méi)有機(jī)會(huì)表達(dá)其意願(yuàn)；又或，病人雖然有表達(dá)拒絕緊急維生治療的意願(yuàn)，但是家屬(或家屬中之一人）堅(jiān)持要救,不論是病人沒(méi)有清楚的拒絕醫(yī)療指示,還是「病人」之意願(yuàn)和「家屬」之意願(yuàn)相衝突，醫(yī)師為免日後糾紛，還是「救到死為止」了!?當(dāng)病人連消極地拒絕治療的權(quán)利都不被肯認(rèn)時(shí)，積極安樂(lè)死（醫(yī)師協(xié)助自殺）更是一個(gè)不能討論的禁忌話(huà)題。醫(yī)師如果依照病人之意願(yuàn)，對(duì)病人施以積極安樂(lè)死,例如開(kāi)給致死處方，或替病人施打致死針劑，則將觸犯刑法第２75條之加工自殺罪，可處一年以上,七年以下有期徒刑.刑法第275條：「教唆或幫助他人使之自殺，或受其囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上，七年以下有期徒刑。」此外，醫(yī)師法第1９條規(guī)定:「醫(yī)師除正當(dāng)治療外,不得使用管制藥品及毒劇藥品。」管制藥品管理?xiàng)l例第６條:「醫(yī)師、牙醫(yī)師、獸醫(yī)師及獸醫(yī)佐非為正當(dāng)醫(yī)療之目的，不得使用管制藥品.」違反者，處新臺(tái)幣六萬(wàn)元以上三十萬(wàn)元以下罰鍰，其所屬機(jī)構(gòu)或負(fù)責(zé)人亦處之。(醫(yī)師法第２9條，管制藥品管理?xiàng)l例第３9條).在衛(wèi)生署緩和醫(yī)療條例草案第刑法第275條：「教唆或幫助他人使之自殺，或受其囑託或得其承諾而殺之者，處一年以上，七年以下有期徒刑?！苟矊幘徍歪t(yī)療條例制訂後：承諾與陷阱 不同於西方醫(yī)學(xué)界的傳統(tǒng)─藉著醫(yī)學(xué)倫理誓詞來(lái)主動(dòng)表達(dá)醫(yī)界對(duì)某一議題的專(zhuān)業(yè)態(tài)度,臺(tái)灣醫(yī)界在安樂(lè)死議題上的表現(xiàn)是靜默而被動(dòng)的。醫(yī)師公會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)從未對(duì)安樂(lè)死議題發(fā)表正式立場(chǎng)，但在醫(yī)療臨床實(shí)務(wù)上,愈來(lái)愈多的醫(yī)事人員對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)「救到死為止」對(duì)末期病人尊嚴(yán)所帶來(lái)的斲傷感到不忍與心痛，這股專(zhuān)業(yè)的人道關(guān)懷力量經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期的醞釀及努力，終於促成了安寧緩和醫(yī)療條例之通過(guò)。主要的關(guān)鍵人物為國(guó)內(nèi)首先推動(dòng)安寧療護(hù)的趙可式女士（現(xiàn)任成大醫(yī)院護(hù)理主任），以及國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期關(guān)心醫(yī)病關(guān)係的陳榮基醫(yī)師（現(xiàn)任恩主公醫(yī)院院長(zhǎng)）。民國(guó)89年5月23日,立法院三讀通過(guò)「安寧緩和醫(yī)療條例」,6月７日由總統(tǒng)公佈施行全文15條。主要的關(guān)鍵人物為國(guó)內(nèi)首先推動(dòng)安寧療護(hù)的趙可式女士（現(xiàn)任成大醫(yī)院護(hù)理主任），以及國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期關(guān)心醫(yī)病關(guān)係的陳榮基醫(yī)師（現(xiàn)任恩主公醫(yī)院院長(zhǎng)）。安寧緩和醫(yī)療主要的適用對(duì)象主要為「末期病人」，指罹患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷為不可治癒，且有醫(yī)學(xué)上之根據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者。(本法，第三條第二款)。主要是規(guī)範(fàn)末期病人得「拒絕心肺復(fù)甦術(shù)」，該條例所稱(chēng)之心肺復(fù)甦術(shù)乃是廣義包含氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為，見(jiàn)該條例第三條第三款。得「選擇安寧緩和醫(yī)療」，得「預(yù)立遺囑」，以及得「指定醫(yī)療代理人」這四件事。很明顯地，明訂末期病人得拒絕心肺復(fù)甦術(shù)乃是為了迴避掉醫(yī)界一直耿耿於懷的醫(yī)師法第21條及醫(yī)療法第4３條的「急救義務(wù)」，而「預(yù)立遺囑」及「指定醫(yī)療代理人」則是回應(yīng)臨床實(shí)務(wù)上末期病人往往陷入意識(shí)不清，無(wú)法表達(dá)其拒絕醫(yī)療的意願(yuàn)，故法律明訂了這兩項(xiàng)制度，讓病人可以在意識(shí)清醒時(shí)預(yù)先意思表示。但末期病人得「選擇安寧緩和醫(yī)療」的立法目的為何？換一個(gè)角度說(shuō),「安寧緩和醫(yī)療」需要有法律明訂,病人才可以選擇嗎？這整個(gè)法案究竟在安樂(lè)死這個(gè)議題上,所表達(dá)的立場(chǎng)為何?本段以下將從法案名稱(chēng)，適用範(fàn)圍，行使選擇權(quán)的主體，以及相關(guān)表單格式四指罹患嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)師診斷為不可治癒，且有醫(yī)學(xué)上之根據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者。(本法，第三條第二款)。該條例所稱(chēng)之心肺復(fù)甦術(shù)乃是廣義包含氣管內(nèi)插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調(diào)頻、人工呼吸或其他救治行為，見(jiàn)該條例第三條第三款。1.名不符實(shí)的法案名稱(chēng) 安寧緩和醫(yī)療條例的法案名稱(chēng)和其實(shí)際所規(guī)範(fàn)的內(nèi)容名實(shí)不符。由民間團(tuán)體所主導(dǎo)提出的原始法案乃是以「自然死亡法」為法案名稱(chēng)，但被主管機(jī)關(guān)（衛(wèi)生署)認(rèn)為不宜在法案上有「死亡」這種觸霉頭的字眼而否決。綜觀(guān)整個(gè)法案內(nèi)容，主要是規(guī)範(fàn)末期病人得拒絕心肺復(fù)甦術(shù)，得預(yù)立遺囑,以及得指定醫(yī)療代理人這三件事，和美國(guó)的「病人自決法案」(PatiｅｎｔSelｆ-DeｔeｒmｉｎationAcｔ,42U.S.C.13９５)相類(lèi)似。但由於臺(tái)灣的整體醫(yī)療父權(quán)文化尚不承認(rèn)病人有一個(gè)自我決定權(quán),是故在衛(wèi)生署研擬草案之初,便以一個(gè)中性的「緩和醫(yī)療條例」，或「安寧照護(hù)法」稱(chēng)之.最後定名為安寧緩和醫(yī)療條例的名稱(chēng)源由，詳見(jiàn)陳榮基，不再與死神抗衡：臺(tái)灣回歸人性醫(yī)療的契機(jī)，醫(yī)望雜誌第31期，頁(yè)34,35，2000年。?「安寧療護(hù)」，或稱(chēng)「安寧照護(hù)」，或稱(chēng)「緩和醫(yī)療」是譯自英文的HospiceCare/PaｌliativeCaｒｅ,緩和醫(yī)療於1967年由一位英國(guó)的女醫(yī)師西西里．桑德斯所成立的St﹒Christopher'sHospice開(kāi)始。採(cǎi)用Hospice而不用Hospital是取自於該字拉丁文的引申意義。Hospice在拉丁文中有中途休息站的意思，在基督教中是重新得力的意義。安寧緩和醫(yī)療所強(qiáng)調(diào)的是對(duì)病人的照顧(Care)，而非治癒(Cure)。在這樣的醫(yī)療照顧下，病人的病徵病痛被掩蓋，他們的身心得到舒解。對(duì)末期病人來(lái)說(shuō)，他們的疾病是不會(huì)被治癒的，但是伴隨的疼痛卻是莫大的苦楚，安寧緩和醫(yī)療積極的解除這樣的病痛。乃是臨床醫(yī)療照護(hù)上一門(mén)已發(fā)展之專(zhuān)科領(lǐng)域。依照世界衛(wèi)生組織（WｏrldHealtｈOｒganｉzａt(yī)ｉｏｎ）之定義，「安寧療護(hù)」係指「對(duì)治癒性治療已無(wú)反應(yīng)及利益的末期病人所施予之整體性照顧,包括給予病人疼痛控制及其他癥狀緩解的必要治療,並輔以心理層面、社會(huì)層面、以及靈性層面之照顧。安寧療護(hù)的目標(biāo)是協(xié)助病人及其家屬獲得最佳的生活品質(zhì)?！挂?jiàn)趙可式，安寧療護(hù)的起源與發(fā)展，北市衛(wèi)生第46期，頁(yè)8，1999年。緩和醫(yī)療於1967年由一位英國(guó)的女醫(yī)師西西里．桑德斯所成立的St﹒Christopher'sHospice開(kāi)始。採(cǎi)用Hospice而不用Hospital是取自於該字拉丁文的引申意義。Hospice在拉丁文中有中途休息站的意思，在基督教中是重新得力的意義。安寧緩和醫(yī)療所強(qiáng)調(diào)的是對(duì)病人的照顧(Care)，而非治癒(Cure)。在這樣的醫(yī)療照顧下，病人的病徵病痛被掩蓋，他們的身心得到舒解。對(duì)末期病人來(lái)說(shuō)，他們的疾病是不會(huì)被治癒的，但是伴隨的疼痛卻是莫大的苦楚，安寧緩和醫(yī)療積極的解除這樣的病痛。見(jiàn)趙可式，安寧療護(hù)的起源與發(fā)展，北市衛(wèi)生第46期，頁(yè)8，1999年。詳細(xì)名單參見(jiàn).tw/hosp_capital.php?論其實(shí)際,為了能夠控制末期病人之疼痛問(wèn)題,安寧照護(hù)，或緩和醫(yī)療往往涉及對(duì)管制藥品之使用.故若真