心臟病人非心臟手術(shù)麻醉

心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉

精選課件影響心臟病人非心臟手術(shù)風險的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術(shù)創(chuàng)傷的大小。術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測條件。麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。精選課件心臟病人非心臟手術(shù)對麻醉醫(yī)生的要求全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷蚀_的評估和充分的準備。熟悉各種麻醉藥對循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能。圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力。

精選課件

術(shù)前評估----心功能分級目前多采用紐約心臟病協(xié)會四級分類法：Ⅰ級為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級為日?；顒映霈F(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級為體力活動顯著受限，輕度活動后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動將會增加不適感。

精選課件術(shù)前評估--心功能分級心功能Ⅰ~Ⅱ級病人可安全進行一般麻醉與手術(shù)。Ⅳ級病人麻醉和手術(shù)危險性很大。Ⅲ級病人經(jīng)術(shù)積極準備使心功能改善，則可增加安全。精選課件術(shù)前評估--心臟危險指數(shù)(Goldman)

精選課件術(shù)前評估----心臟危險指數(shù)心功能分級與心臟危險因素記分對圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系

精選課件術(shù)前檢查—心電圖常規(guī)心電圖心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常，如心肌缺血、節(jié)律異常和傳導異常等，但部分病人心電圖也可以正常。作為術(shù)準備與治療的依據(jù)，而且有助于術(shù)中、術(shù)后的處理和鑒別。精選課件術(shù)前檢查—心電圖心電圖運動試驗用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。運動試驗時HR-SBP乘積，作為圍術(shù)期心臟病人對麻醉及手術(shù)應激反應的承受能力的粗略評估。不能達最大預計心率的85%即出現(xiàn)明顯ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達24.3%；可達最大心率而無ST段變化則為6.6%。ST段壓低，反應心內(nèi)膜下心肌缺血；ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運動異常。血壓下降則提示存在嚴重心臟病，應終止試驗。精選課件術(shù)前檢查—心電圖動態(tài)心電圖用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況。用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測。動態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達92%，特異性88%，陰性預計值99%。對于運動受限且常規(guī)心電圖正常的病人，動態(tài)心電圖檢查有其價值。精選課件術(shù)前檢查--超聲心動圖

常規(guī)超聲心動圖

可了解心室壁運動情況、室壁厚度、有無室壁瘤，心肌收縮及收縮時共濟失調(diào)，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分數(shù)等。經(jīng)食道超聲多普勒可動態(tài)連續(xù)監(jiān)測上述指標，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測。精選課件超聲心動圖（心臟收縮功能指標）射血分數(shù)（EF），反映左室的泵血功能，射血分數(shù)降低常常表示心肌收縮力減低，心功能不良。正常射血分數(shù)應高于50%。射血分數(shù)(EF)左心室射血分數(shù)指左心室每搏量占左心室舒張末期容量的比率，是目前最常用的評價左心室功能的指標。左心室EF反映左心室收縮功能，受心率影響較小。但二維超聲圖像質(zhì)量，內(nèi)膜顯示清晰程度影響較大，與測定左心室容量曲方法有關(guān)，受心率的影響較小，但受心室前、后負荷的影響，正常值為67%+-8％(50％～75％)。通常認為，對有心室壁收縮運動不協(xié)調(diào)的病人，應采用改良Simpson法測量左心室容量，所測定的左心室EF較為準確。對此類病人一般不用M型超聲測定左心室EF，其原因在于M型超聲只能反映靠近心底部的室壁運動，并不能反映心室整體收縮功能。精選課件左室短軸縮短率（FS），其臨床意義與射血分數(shù)相同。正常左室短軸縮短率應高于28%。當心室容量負荷過重，室間隔動度增大，但本身增厚不明顯時，EF值可高估，此時可測FS值。在冠心病伴有室壁運動障礙時，特別是所測左室內(nèi)徑的變化不能代表整個左室心功能變化時不準確。精選課件EPSS(是一項M型超聲心動圖的心功能指標)EPSS為舒張期二尖瓣前葉最大開放點(E點)與室間隔左室面的最小距離，是反映左室功能的敏感指標。EPSS受室壁節(jié)段性運動異常的影響較小，因此適用于冠心病患者。此指標不受心率、節(jié)律及體位的影響，但不能用于二尖瓣狹窄及嚴重主動脈關(guān)閉不全的患者。參考正常范圍為(4.4±2.2)。一般認為大于10mm，高度提示左室舒張功能減退。精選課件E/A二尖瓣血流頻譜E峰與A峰之（E/A>1），可以直接測定，正常比值應大于1，小于或等于1表示左室舒張功能降低。老年人和出生一個月內(nèi)地新生兒比值有時大于1。精選課件精選課件英文縮寫A：前側(cè)；P：后側(cè)；R：右側(cè)；L：左側(cè)；RVOT：右室流出道；RA：右房；TV：三尖瓣；PV：肺動脈瓣；AV：主動脈瓣；LA：左房；LCC：左冠狀動脈瓣；RCC：右冠狀動脈瓣；NCC：無冠狀動脈瓣；RV：右室；IVS：室間隔；IAS：房間隔；AML：二尖瓣前葉；PML：二尖瓣后葉；MVO：二尖瓣口；PW：后壁；DAO：降主動脈；AO：主動脈；LV：左室；APEX：心尖部；BASE：基底部；ATL：三尖瓣前葉；STL：三尖瓣隔葉；PPM：后乳頭??；SV：取樣容積。精選課件術(shù)前檢查--超聲心動圖超聲心動圖應激試驗用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg靜脈給藥，使HR增快達到預計目標。以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現(xiàn)異?；蛟挟惓；顒邮欠窦又?，從而判斷心肌缺血及其嚴重程度。此檢查適用于運動耐量試驗、常規(guī)心電圖正常的病人，其結(jié)果有助于預示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率。精選課件術(shù)前檢查--冠狀動脈造影冠狀動脈造影是判斷冠狀動脈病變的金標準。冠狀動脈造影的指征包括藥物難以控制的心絞痛或休息時也有嚴重心絞痛發(fā)作。心絞痛進行性加重。心電圖運動試驗陽性。放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損。超聲心動圖應激試驗異常、提示缺血。精選課件術(shù)前綜合評估--心血管危險因素臨床預示

精選課件術(shù)前綜合評估--體能狀態(tài)體能狀態(tài)是指病人的體力活動能力。用代謝當量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時的氧消耗，為基礎(chǔ)單位。>7METs：良好體能狀態(tài)；4~7METs：中等體能狀態(tài)為；<4METs：體能狀態(tài)差。

精選課件術(shù)前綜合評估--體能狀態(tài)精選課件術(shù)前綜合評估--外科手術(shù)危險性

精選課件決定手術(shù)的因素急癥或擇期手術(shù)心臟危險因素內(nèi)科治療或CABG史（冠狀動脈旁路移植術(shù)），需進一步檢查或治療全身耐受情況(METs)手術(shù)危險性(范圍大小、時間長短及出血多少)

精選課件推遲手術(shù)的因素高危預測因素或伴有全身耐受力差的中危預測因素的病人低危預測因素+全身耐受力較差的病人中危預測因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人。

精選課件麻醉前準備--心血管用藥

術(shù)前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥，應繼續(xù)用至手術(shù)日當天。須了解術(shù)前病人的用藥種類、用量、用藥時間，以便評估對術(shù)中各種用藥產(chǎn)生的相互影響。精選課件麻醉前準備--心血管用藥β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓。尤其高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后病人。對β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人，β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應用則可取得良好的治療效果。β受體阻滯劑不宜與維拉帕米聯(lián)合應用，尤其有傳導異?；蜃笫夜δ苁軗p病人。可與硝苯地平和尼卡地平合用。精選課件麻醉前準備--心血管用藥抗高血壓藥目前常用各種抗高血壓復合制劑、β和α受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑等。如心功能不全使用ACE抑制藥優(yōu)于β受體阻滯劑。術(shù)前均不必停藥，用藥至術(shù)日晨。精選課件麻醉前準備--心血管用藥洋地黃類藥主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房顫或房撲病人等，以改善心功能和減慢心室率。目前主要用地高辛，一般主張在術(shù)前一天或手術(shù)當天停用，術(shù)中和術(shù)后根據(jù)情況經(jīng)靜脈用藥。精選課件麻醉前準備--心血管用藥利尿藥主要用于心功能不全和高血壓病人。會引起低鉀，通常連續(xù)用藥兩周以上，即使血鉀在正常范圍，體內(nèi)總鉀常下降30~50%。術(shù)前應注意補鉀使血鉀>3.5mmol/L。

如長時間利尿應與保鉀利尿藥合用。利尿還引起的血容量減少，術(shù)前應適當糾正。精選課件麻醉前準備--麻醉前用藥

主要目的是消除病人緊張和焦慮鎮(zhèn)靜催眠藥：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥鈉、哌替啶、嗎啡、氟哌利多等。抗膽堿類藥：一般用東菪莨堿或不用，如心動過緩可用阿托品。中樞性α受體激動藥：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐，又有減少腺體分泌和穩(wěn)定術(shù)中血流動力學的作用，但不適用于心力衰竭、低血容量、房室傳導阻滯或竇房節(jié)功能不全的病人。高血壓和冠心病病人還加用β受體阻滯劑。精選課件麻醉前準備—心血管藥及設(shè)備根據(jù)病情需要在麻醉前必須備好各種可能需用的各種心血管藥物。包括升壓藥、降壓藥、強心藥和抗心律失常藥等。單次和連續(xù)用藥均稀釋備妥，方便急救隨時可用。麻醉機、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設(shè)備。建立良好的多條靜脈通道，以便可及時應用所需藥物。

精選課件麻醉前準備—監(jiān)測監(jiān)測應根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況、所具有的裝備和技術(shù)水平等進行選擇。心臟病人心功能良好者，進行低、中危擇期手術(shù)，可進行常規(guī)監(jiān)測，包括無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，連續(xù)心電圖。心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù)，除常規(guī)監(jiān)測外，還應監(jiān)測IBP和CVP。嚴重心功能不全或心臟病變嚴重，特別是左右心功能可能發(fā)生不一致時，應放心臟漂浮導管。所有病人均應隨時按需要監(jiān)測血氣和電解質(zhì)。精選課件麻醉原則

麻醉關(guān)鍵是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。

精選課件影響心肌氧供需的因素

精選課件麻醉中需解決的關(guān)鍵問題應盡力避免和治療心動過速。積極治療心律失常，尤其嚴重的心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速、Ⅲ度房室傳導阻滯等)。保持足夠的血容量，既避免輸入過量，又要避免不足，避免血流動力學劇烈波動，并及時適量應用升壓或降壓藥。避免缺氧、二氧化碳分壓過高或過低。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，尤其血鉀變化。加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥。精選課件麻醉選擇—總要求心臟病方面考慮：病變類型、嚴重程度及治療情況，手術(shù)疾病對心臟病及血流動力造成的影響。手術(shù)方面考慮：手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小和時間長短及其對血流動力的影響。無論何種麻醉均應達到下述要求：鎮(zhèn)痛完全，避免過度應激。無明顯心肌抑制作用。不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力。不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常。精選課件冠心病人術(shù)前主要危險因素

1、不穩(wěn)定心絞痛

2、3～6個月內(nèi)急性心肌梗塞

3、充血性心衰

4、頑固性室性心率失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脈狹窄

6、心臟擴大

7、休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)

8、中～重度高血壓(SBP>180mmHg)

9、急癥手術(shù)

10、胸腔或上腹部手術(shù)

精選課件心臟病麻醉特點--冠心病

冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。

麻醉中注意：1，適當?shù)臄U張冠脈。2，減少心臟的氧耗。3，保證心臟的血流供應。精選課件心臟病麻醉特點--冠心病以往認為心肌梗死后6個月內(nèi)不宜進行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。國外研究顯示心肌梗死>6個月，術(shù)后再梗發(fā)生率為6%；3~6個月為15%；<3個月為30%。近年資料顯示6個月內(nèi)有過心肌梗死史，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加。對于限期手術(shù)病人，一般梗死后1~2月就可進行手術(shù)。但高危病人需進一步檢查以決定是否需先進行冠成形或搭橋手術(shù)。精選課件心梗冠心病人圍術(shù)期再心梗發(fā)生率精選課件心臟病麻醉特點--冠心病圍術(shù)期心肌缺血的臨床估計方法精選課件心臟病麻醉特點--冠心病

圍術(shù)期管理目標預防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強：術(shù)前解除緊張、焦慮；術(shù)中用麻醉藥和β阻滯劑預防應激反應和兒茶酚胺釋放。降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓：補足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。注意（冠脈竊血）降低心肌收縮性：β阻滯劑和麻醉藥可達目的。預處理心?。O化液）。精選課件心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病

由于病變瓣膜和性質(zhì)不同，其麻醉特點各有不同。

二尖瓣狹窄使血流進入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動脈壓升高，可導致肺水腫和右心負荷增加而衰竭。嚴重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強烈及麻醉深度不夠等，引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。精選課件心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時用肺血管擴張藥以減輕右心負荷。嚴重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)。精選課件心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時部分血流返回至左房，舒張時則左室充盈增加，使左室前負荷增加，如心率減慢、血壓升高，則使返流增加。二尖瓣關(guān)閉不全麻醉的危險性較二尖瓣狹窄小。麻醉特點是控制血壓略低于術(shù)前基礎(chǔ)水平，心率80~90次/min，以減少二尖瓣返流。精選課件心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病主動脈瓣狹窄是左心室排血受阻，不能將左室血液有效搏出至主動脈，因此左室的前、后負荷均增加。排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。麻醉特點是避免心動過速，從而避免血流通過狹窄的主動脈瓣進一步減少，又要避免心動過緩使心排血量下降；同時維持血壓以保證心肌的灌注，避免心肌缺血。

精選課件心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病主動脈瓣關(guān)閉是左室舒張期主動脈內(nèi)血液返流至左室，使得左室前負荷增加，同時動脈舒張壓下降。麻醉要點是避免心動過緩，以免使血液返流進一步增加，同時要維持一定的舒張壓(>40mmHg)，以保證心肌的灌注。

精選課件心臟病麻醉特點--瓣膜性心臟病各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉特點

精選課件心臟病麻醉特點--先天性心臟病從麻醉角度及肺血流變化的特點，將先心分為三類肺血流增多：房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等。肺血流減少：法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣閉鎖、三尖瓣閉鎖、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、向心性間隔肥厚等。精選課件心臟病麻醉特點--先天性心臟病肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管漸進性病變而致肺動脈高壓。心排血量和心室容量負荷增加。增粗的肺血管和擴大的左心房常可壓迫小氣道和左總支氣管。肺血流減少：血液右向左分流，使肺血流減少而氧合不足，或存在完全性動靜脈血混合，病人均有紫紺。流出道阻塞：心臟排血受阻，心室代償性肥厚，從而引起心肌缺血、氧供/