醫(yī)院手術(shù)室管理制

手術(shù)室管制度第一條手室護(hù)理工作制度（一）手術(shù)室布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，各區(qū)域劃分明確（限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)識(shí)醒。（二凡入手術(shù)室必須按要求衣，貼身衣領(lǐng)及衣袖不得外露口遮住鼻孔，頭發(fā)不得露出帽子事出應(yīng)更外出衣及外出鞋手術(shù)室工作人員未經(jīng)許可不得擅自進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格限制手術(shù)間參觀人員。（三患吸道感染及面部、頸部膚感染者原則上不可進(jìn)入手術(shù)室。若必須進(jìn)入時(shí)應(yīng)帶雙層口罩，感染處嚴(yán)密封閉。（四凡入手術(shù)室人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)章制度格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。（五）嚴(yán)格按一類、二類、三類手術(shù)順序?qū)嵤┦中g(shù)，每一手術(shù)間限設(shè)一張手術(shù)臺(tái)。血源性感染手術(shù)應(yīng)安排在專用手術(shù)間或安排在最后一臺(tái)殊感染手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口殊感染及傳染病手術(shù)按特殊感染手術(shù)處理。（六）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真落實(shí)“十防”措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故，確保病人安全。（七）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，手術(shù)器械及物品一用一滅菌。定期作環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及手術(shù)器械敷包消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)強(qiáng)一次性物品管理嚴(yán)防切口感染和醫(yī)院感染，做好資料統(tǒng)計(jì)工作。（八）加強(qiáng)手術(shù)室急救器材、藥品管理，做到“四定、三無、二及時(shí)、一專交接班。貴重儀器專人保管。器械、物品原則上不外借，需外借時(shí)應(yīng)由有關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。（九護(hù)理人員主動(dòng)配合醫(yī)師完手術(shù)和搶救工作臨科室和麻醉科保持良好的溝通，密切配合。（十）按《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行手術(shù)護(hù)理記錄單和危重病人護(hù)理記錄單；置入器材合格證及器材敷料的監(jiān)測(cè)合格標(biāo)志粘貼于手術(shù)記錄單背面。（十一）堅(jiān)持手術(shù)病人的術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪，滿足病人需要。（十二）手術(shù)室保持安靜，術(shù)中嚴(yán)禁談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)話題。（十三）堅(jiān)持手術(shù)室清潔消毒制度，每周大清潔消毒，每日、每臺(tái)手術(shù)后清潔消毒。手術(shù)的廢棄物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理。第二條手室與臨床科室溝通機(jī)制（一手室嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前訪視后隨訪制度各臨床手術(shù)科室嚴(yán)格遵守手術(shù)室相關(guān)制度。（二手術(shù)室定期或不定期收集床手術(shù)科室的意見和建內(nèi)容包括手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備充分性、術(shù)中配合默契性、術(shù)后隨訪連續(xù)性，手術(shù)室護(hù)理人員態(tài)度、技術(shù)等

（三）手術(shù)室根據(jù)收集反饋的意見和建議進(jìn)行整改。第三條手室消毒隔離制度（一）工作人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（二）嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)。（三）進(jìn)入手術(shù)室必須更換拖鞋、衣、褲、帽，貼身內(nèi)衣不得外露，外出必須更換外出衣和鞋。（四工人員患有上呼吸道面、頸部、手部有感染及皮膚病者一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間。（五感手術(shù)應(yīng)在感染手術(shù)間進(jìn)行后及時(shí)進(jìn)行地面和空氣消毒殊感染患者（破傷風(fēng)、氣性壞疽等）手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格隔離，盡量縮小污染范圍，手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間穿隔離衣、換拖鞋，室內(nèi)用物由室外人員傳遞完畢參加手術(shù)人員更換隔離衣鞋后方可離開手術(shù)間用器械桶引鞋等應(yīng)嚴(yán)格消毒處理得其他敷料混合，并有標(biāo)記。（六）工作人員洗手、鋪臺(tái)、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌技術(shù)操作要求。（七）巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療、取放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作原則。（八各無菌包及無菌容器中消毒液專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換種物品及器械采用高壓蒸汽滅菌。（九）工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測(cè)。（十常蓋的無菌盒規(guī)及時(shí)更換定的敷料包械包期重新滅菌。（十一每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)細(xì)菌監(jiān)測(cè)月對(duì)工作人員手做細(xì)菌培養(yǎng)做好記錄。（十二清潔工作均應(yīng)濕式清掃術(shù)物體表面及地面每晨用消毒液擦拭中、晚進(jìn)行空氣消毒，定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200cfu/m3。第四條手室院內(nèi)感染管理制度（一在院感染管理委員會(huì)的導(dǎo)下立科室醫(yī)院感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組制定控制醫(yī)院內(nèi)感染消毒隔離工作制度及相應(yīng)措施。（二）定期對(duì)壓力蒸汽滅菌鍋、紫外線燈進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做好監(jiān)測(cè)記錄及使用登記。（三）做好物體表面、醫(yī)護(hù)人員手、空氣、無菌物品、消毒液等項(xiàng)目的檢測(cè)工作并做好記錄。（四）手術(shù)室布局合理，三區(qū)明確，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。（五嚴(yán)執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)期到手術(shù)科室了解手術(shù)患者傷口愈合情況解手術(shù)切口感染率，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析原因并采取措施。（六工人員定期進(jìn)行院內(nèi)感知識(shí)的培訓(xùn)握院內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)控制方法毒隔離

等有關(guān)方面的知識(shí)并嚴(yán)格執(zhí)行。第五條特感染手術(shù)管理制度（一破風(fēng)氣壞疽綠桿菌等特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間內(nèi)實(shí)施，并禁止參觀。（二破傷風(fēng)及氣性壞疽患者術(shù)將手術(shù)室內(nèi)能移動(dòng)的物品一律移至室外能動(dòng)的物品用大單遮蓋。（三）室內(nèi)、外人員及用物不能相混，物品由室外專人供應(yīng)，以免交叉感染。室內(nèi)工作人員要戴手套、穿隔離衣。（四使過的手術(shù)器械先用含消毒液浸對(duì)細(xì)菌繁殖體污染的物品用含有效氯500mg/L消毒液浸泡10分鐘以上血液傳播病原體桿菌和細(xì)菌芽胞染的物品，用含有效氯2000—消液侵泡分用清水沖洗置高壓滅菌鍋內(nèi)滅菌。敷料類物品用清潔的包布包好壓滅菌后送洗衣房一性用品或廢棄的敷料裝入垃圾袋送到規(guī)定的地點(diǎn)。（五）用2000mg/L含消毒液托擦地面。手術(shù)間及一米以下墻壁、手術(shù)臺(tái)、車、器械車等用2000mg/L含液擦洗，置于室內(nèi)一起密封消毒。（六參手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員離開術(shù)間前要泡手去污染衣物更清潔的鞋后方可外出。更換口罩、帽子，洗澡后才能參加其他工作。（七）手術(shù)間用40%甲熏蒸，密封6—小后通風(fēng)，細(xì)菌培養(yǎng)合格后方可進(jìn)行其他手術(shù)。第六條手室安全管理制度（一）定期學(xué)習(xí)消防安全知識(shí)，消防設(shè)施不可隨意搬動(dòng)。（二）各種電器設(shè)備有專人負(fù)責(zé)，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。（三）毒麻限制藥品有專柜存放、上鎖、專人保管，使用有登記。（四）易燃物品應(yīng)放置在通風(fēng)陰暗處，遠(yuǎn)離火源，專人管理。（五班員應(yīng)對(duì)手術(shù)間進(jìn)行巡視對(duì)氣引器電窗進(jìn)行安全檢查。（六）工作人員堅(jiān)守工作崗位，非值班人員不要隨便進(jìn)入手術(shù)室。（七）手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。（八）接送患者注意安全防護(hù)。第七條手室器械、敷料清點(diǎn)制度（一）目的1、使洗手護(hù)士和巡回護(hù)士通過清點(diǎn)保證手術(shù)過程中敷料、縫線、器械清點(diǎn)正確。2、使患者、醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院有醫(yī)療和法律的保障。（二）清點(diǎn)原則1、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料。

2、洗手、巡回護(hù)士在清點(diǎn)過程中雙方均應(yīng)注視清點(diǎn)物，并發(fā)出聲音清點(diǎn)，如有疑問應(yīng)重復(fù)清點(diǎn)。3、常規(guī)手術(shù)必須清點(diǎn)三次：（）術(shù)前；（）閉體腔；（）閉體腔。4、沒有洗手護(hù)士的手術(shù)，巡回護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生對(duì)點(diǎn)。5器械清點(diǎn)時(shí)嚴(yán)格區(qū)分類別（如小彎中彎分開點(diǎn)器完整性及功能狀態(tài)（包括鉗端有無缺損，螺絲有無松動(dòng)脫落，吸引器頭帽是否齊全等6、清點(diǎn)前將多余的紗布及垃圾拿出手術(shù)間，污物桶內(nèi)無垃圾及異物遺留。7、術(shù)中添加敷料、縫針等用物，應(yīng)及時(shí)記錄，切忌重復(fù)記錄。8手士在整個(gè)配合過程中做到注意力集中時(shí)檢查用物的數(shù)量是否正確，提醒大夫每次縫合后將針持及針放置好，物品用后原位放置。9、腦外科手術(shù)使用的腦棉應(yīng)及時(shí)收回，注意檢查棉片的完整性，不要將腦棉放入袋內(nèi)或垃圾桶內(nèi)。、內(nèi)固定手術(shù)，要認(rèn)真清點(diǎn)內(nèi)固定器材數(shù)目釘?shù)舻囊欢螒?yīng)單獨(dú)放置防帶入手術(shù)野中固物閉腔時(shí)應(yīng)查對(duì)取下內(nèi)固定器材是否與X線顯示數(shù)量相同。、同一手術(shù)患者同時(shí)需要做二個(gè)以上切口時(shí)，應(yīng)分別登記器械、敷料，嚴(yán)禁混淆。、每臺(tái)手術(shù)的器械、用物必須清點(diǎn)三次。、交接班時(shí)器械、敷料必須清點(diǎn)，交接不清楚，不得下班。（三）清點(diǎn)有誤的處理原則1、如清點(diǎn)有誤，盡早報(bào)告護(hù)士長。2、如器械、紗布、縫針有誤，應(yīng)臺(tái)上臺(tái)下仔細(xì)尋找，必要時(shí)請(qǐng)放射科拍片或做其他檢查，由醫(yī)生讀片證實(shí)無異物后方可結(jié)束手術(shù)，但術(shù)后仍須積極尋找，直到找到為止。3、如果在關(guān)閉切口時(shí)或關(guān)閉切口后發(fā)現(xiàn)縫針、棉片或紗布有誤，應(yīng)建議醫(yī)生重新打開切口仔細(xì)尋找，并積極查找原因。4、如患者處于瀕臨死亡或死亡時(shí)，各種物品、敷料仍應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，確保正確無誤。5、認(rèn)真填寫“器械登記單將事經(jīng)過做好記錄，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生簽字。第八條手患者搶救制度（一對(duì)危重患者及難度大的術(shù)安排業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的護(hù)士配合重大搶救時(shí)要組織搶救小組，擬定搶救方案。（二）備有搶救車，搶救藥品、物品要齊全，搶救藥品有明顯標(biāo)志，做到定點(diǎn)放置，專人保管，定時(shí)檢查，用后及時(shí)補(bǔ)充。（三）各手術(shù)間有急救器材和器械（如吸引器、氧氣、各種搶救包）做到定點(diǎn)放置，專

人保管、定時(shí)檢查、保證性能。（四）如遇到麻醉意外時(shí)，搶救人員必須全力搶救，密切配合，聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，協(xié)助麻醉人員迅速建立有效的呼吸和循環(huán)通路時(shí)準(zhǔn)確使用各種藥品。所用藥物應(yīng)有記錄安瓿保留至手結(jié)束或搶救完畢對(duì)無誤后方可棄去執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)需加以復(fù)誦，無誤后方可執(zhí)行。（五）如遇到術(shù)中大出血時(shí)，要積極配合手術(shù)醫(yī)生盡快查明出血原因，及時(shí)采取措施，給予止血、輸血、輸液等，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對(duì)制度。（六診接入手術(shù)室搶救患各創(chuàng)傷性休克等爭分奪秒全力搶救，醫(yī)生未到手術(shù)室之前士要觀察病情吸氧脈液等好各種搶救藥品及器械，必要時(shí)行人工呼吸和胸外心臟按壓。（七）嚴(yán)密觀察病情變化，做好詳細(xì)記錄。（八）熟練掌握各種急救技術(shù)，以保證搶救時(shí)爭分奪秒。第九條手通知制度（一）擇手術(shù)的患者，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征好術(shù)前準(zhǔn)備工作尤完善術(shù)前談話及手術(shù)知情同意書簽字。（二）手術(shù)前一天將手術(shù)通知單送交手術(shù)室，以便做好器械、敷料準(zhǔn)備。（三）手術(shù)通知單項(xiàng)目要填寫齊全、準(zhǔn)確、字跡清楚，注明手術(shù)部位及特殊用物。（四）急診手術(shù)應(yīng)先電話通知，然后送手術(shù)通知單。（五）因故不能按時(shí)實(shí)施手術(shù)，需通知手術(shù)麻醉科手術(shù)暫停。第十條接手術(shù)患者制度（一行及手術(shù)前用藥者用架接送前個(gè)小時(shí)將患者送至手術(shù)室。（二）患者進(jìn)入手術(shù)室后，指導(dǎo)并協(xié)助其臥于手術(shù)臺(tái)上，戴上手術(shù)帽，并適當(dāng)約束。小兒及神志不清患者應(yīng)有工作人員在床旁照顧，以防墜床或意外發(fā)生。（三）嚴(yán)格執(zhí)行接送患者的交接制度1、查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、部位及皮膚準(zhǔn)備情況。2、向病區(qū)護(hù)士詢問病情，了解術(shù)前用藥，禁食情況。3、接收隨帶的物品（包括病歷、各種影像資料、胸腹帶、藥物及其他必要物品4、患者的現(xiàn)金及貴重物品，交家屬保管，一律不得帶入手術(shù)室內(nèi)。5術(shù)畢送患者進(jìn)入病房醫(yī)護(hù)人員交代患者術(shù)中情況后及麻醉后注意事項(xiàng)；輸液、各種引流放置及術(shù)后包扎情況；交隨帶物品。（四手完畢做患者清潔整理及包扎送途中注意觀察病情及輸液情況并注意保暖。第十一條手標(biāo)本留送管理制（一）對(duì)手術(shù)切下的標(biāo)本，要妥善保存，不能亂丟亂放。

（二）巡回護(hù)士將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，將袋內(nèi)倒0%甲醛并封好袋口，貼好標(biāo)簽放在標(biāo)本存放處，由指定人員送到病理科并做好交接。不能讓實(shí)習(xí)同學(xué)及進(jìn)修人員送標(biāo)本。（三）手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)將標(biāo)本送驗(yàn)單填寫完整。（四巡護(hù)士在標(biāo)本送驗(yàn)登記上詳細(xì)記錄有關(guān)情況有特殊情況要在備注欄內(nèi)注明。（五巡護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記單上簽名遇特殊情況標(biāo)本需帶回病房時(shí)由手術(shù)醫(yī)師簽字并其他欄目中注明同在標(biāo)本送檢登記本上注明手術(shù)中送快速病理護(hù)應(yīng)在標(biāo)本登記本上注明。（六護(hù)負(fù)責(zé)與送標(biāo)本的員共同核對(duì)標(biāo)本后送病理室?guī)?biāo)本送驗(yàn)登記本，由病理科收標(biāo)本的醫(yī)師簽字。（七）節(jié)假日由值班護(hù)士查對(duì)后送檢。第十二條觀手術(shù)管理制度（一）院外參觀須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（二）院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)麻醉科主任和護(hù)士長同意。（三）見習(xí)及參觀學(xué)生可按課程表進(jìn)行，由帶教老師與手術(shù)室聯(lián)系好方可進(jìn)入。（四）參觀者須登記、更衣、換鞋、戴好口罩。（五參觀者應(yīng)在手術(shù)準(zhǔn)備工作畢后方可進(jìn)入手術(shù)間且在指定的手術(shù)間并佩戴參觀牌，不能隨便走動(dòng)。參觀手術(shù)時(shí)應(yīng)離手術(shù)者0.3米。每個(gè)房間觀人數(shù)不超過3人（六）參觀者遵守手術(shù)室的一切規(guī)章制度。（七）參觀完畢，將其踏腳凳放回原處，將衣服、口罩、帽子、鞋交于手術(shù)室工作人員方可離開。第十三條手室貴重儀器管理度（一）對(duì)膽道鏡、膀胱鏡、顯微鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡等貴重精密儀器用后及時(shí)清刷、消毒、上油，檢查性能正常后交器械室人員保管，每月總檢修一次，專人管理，以保證性能完好。（二）電刀、電鉆用后擦凈血跡、上油，器械室護(hù)士負(fù)責(zé)再次上油、運(yùn)轉(zhuǎn)，確保電鉆運(yùn)轉(zhuǎn)正常。異常情況及時(shí)交班、登記及維修，每周總檢修一次。（三）使用儀器設(shè)備時(shí)，動(dòng)作要輕，嚴(yán)格操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)，查找原因，做好使用登記工作。（四）定時(shí)組織學(xué)習(xí)各種貴重儀器的使用及保養(yǎng)方法。（五）貴重儀器嚴(yán)格交接班，做好記錄。（六嚴(yán)執(zhí)行借物制度，精密器及院外借物須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任護(hù)長同意后方可外借，并填寫借物本。歸還時(shí)核對(duì)清楚，檢查性能完好方可歸還原處。第十四條手室清潔消毒制度

（一）手術(shù)室內(nèi)每日清潔，每周大清潔（清潔門窗、墻壁、地面、辦公用具（二）手術(shù)床、腳踏凳、輸液架，每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行擦拭。拖掃手術(shù)室地面。（三）地面采取濕式清掃，每日兩次消毒擦拭，每周消毒液洗刷。（四）水池、洗澡間、廁所每日清潔，每周刷洗消毒。（五）污物桶用后清潔干凈，每周大消毒。（六）使用拖布做到手術(shù)間、辦公室、廁所三分開，每天消毒并懸掛晾干。（七）手術(shù)間每日早、中、晚空氣消毒，每晨及接臺(tái)手術(shù)中間要進(jìn)行房間空氣消毒。（八）感染手術(shù)按不同類型，分別給予特殊處理。第十五條手器材管理制度（一）各種醫(yī)療器械由器械護(hù)士負(fù)責(zé)保管，隨時(shí)檢查并班班交接。（二使醫(yī)療器械時(shí)必須了其性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程后潔處理、消毒后歸還原處。（三光儀器指定專人負(fù)責(zé)保保持儀器清潔、干燥，用后由保管員檢查其性能并簽字，各種儀器按其不同性質(zhì)歸類保管。第十六條手室術(shù)前、術(shù)后訪制度（一）由手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)擇期手術(shù)患者于術(shù)前一天進(jìn)行訪視。（二）查閱患者病歷，詢問患者或家屬獲取相關(guān)性資料，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。（三）