肺真菌病專家共識課件完整版

肺真菌病專家共識

肺真菌病專家共識名詞和術(shù)語侵襲性肺真菌病診斷侵襲性肺真菌病防治策略常見侵襲性肺真菌病治療侵襲性肺真菌病存在的問題

名詞和術(shù)語名詞和術(shù)語肺真菌病(pulmonarymycosis或fungaldiseaseofthelung)：由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。名詞和術(shù)語真菌性肺炎(或支氣管炎)：指真菌感染而引起的以肺部(或支氣管)炎癥為主的疾病，是肺部真菌病的一種類型，不完全等同于肺真菌病。名詞和術(shù)語侵襲性肺真菌病(invasionpulmonarymycosis，IPM)：指真菌直接侵犯(非寄生、過敏或毒素中毒)肺或支氣管引起的急、慢性組織病理損害所導(dǎo)致的疾病。

侵襲性肺真菌病診斷宿主因素臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)侵襲性肺真菌病診斷宿主因素

1.外周血中性粒細胞減少，中性粒細胞計數(shù)<0.5x109/L，且持續(xù)>10d2.體溫>38。C或<36。C，并伴有以下情況之一：

1)之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細胞減少（>10d）

2)之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療侵襲性肺真菌病診斷宿主因素

3)有侵襲性真菌感染病史

4)患有艾滋病

5)存在移植物抗宿主病的癥狀和體征

6)持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上

侵襲性肺真菌病診斷宿主因素

7)有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU,長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等侵襲性肺真菌病診斷臨床特征：主要特征：

1.侵襲性肺曲霉感染胸部X線和CT影像學(xué)特征：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10-15d后肺實變區(qū)液化、壞死、出現(xiàn)空腔陰影或新月征

侵襲性肺真菌病診斷

暈輪征D0-5氣腔實變D5-10新月形空氣透亮征D10-20中性粒細胞減少Caillotetal2001IPA胸部CT掃描影像演化CaillotD.JClin

Oncol2001D096% D0D368% D331% D722% D750% D1419% D1418%D00%D38%D728%D1463%HalosignNon-specific

consolidationAir

crescent

signIPA胸部CT掃描影像演化臨床特征主要特征：

2.肺孢子菌肺炎胸部CT影像學(xué)特征：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥

侵襲性肺真菌病診斷鐮刀菌感染次要特征：１持續(xù)發(fā)熱>96h，經(jīng)積極的抗生素治療無效２具有肺部感染的癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部噦音或胸膜摩擦音等體征３影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影侵襲性肺真菌病診斷微生物學(xué)檢查(1)氣管內(nèi)吸引物或合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≧2次分離到同種真菌

(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性

侵襲性肺真菌病診斷微生物學(xué)檢查(3)合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性(4)乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結(jié)果

侵襲性肺真菌病診斷微生物學(xué)檢查(5)血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性

(6)血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續(xù)2次陽性

侵襲性肺真菌病診斷微生物學(xué)檢查血液標(biāo)本真菌抗體測定作為疾病動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷血液標(biāo)本各種真菌PCR測定方法，包括二步法，巢式和實時PCR技術(shù)；靈敏度高，容易污染，其臨床診斷價值有待進一步研究侵襲性肺真菌病診斷確診IPFI臨床診斷IPFI擬診IPFI侵襲性肺真菌病分級診斷確診IPFI符合宿主發(fā)病危險因素≥1項具有侵襲性肺真菌病的臨床特征具有肺組織病理學(xué)和(或)如下任何一項微生物學(xué)證據(jù)

確診IPFI無菌術(shù)下取得的肺組織、胸腔積液或血液標(biāo)本培養(yǎng)有真菌生長，但血液標(biāo)本曲霉或青霉(除外馬尼菲青霉)培養(yǎng)陽性時，需結(jié)合臨床排除標(biāo)本污染的可能確診IPFI肺組織標(biāo)本、胸腔積液或血液鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌肺組織標(biāo)本、BALF或痰液用組織化學(xué)或細胞化學(xué)方法染色發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體臨床診斷IPFI至少符合1項宿主因素1項主要或2項次要臨床特征1項微生物學(xué)檢查依據(jù)擬診IPFI至少符合1項宿主因素1項主要或2項次要臨床特征IPFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診+*+++#臨床診斷+++-擬診++--

注:*原發(fā)性者可無宿主因素

#肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性(除外肺孢子菌)侵襲性肺真菌病防治策略侵襲性肺真菌病臨床處理程序社區(qū)獲得性肺真菌病宿主可以沒有真菌感染的危險因素，臨床過程相對緩和，兇險程度較低臨床處理要求盡可能確診后選擇治療（確診治療）

侵襲性肺真菌病臨床處理程序醫(yī)院獲得性肺真菌病宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療侵襲性肺真菌病臨床處理程序臨床和胸部影像學(xué)征象疑似IPM

低(或無)危險因素

亞急性或慢性輕中癥

有創(chuàng)性診斷技術(shù)組織學(xué)+微生物學(xué)診斷按確診治療

高危險因素

急性、重癥抗原DNA檢測按擬診治療或按臨床診斷治療

療效評價有效

無效

繼續(xù)治療調(diào)整治療侵襲性肺真菌病防治策略一般預(yù)防靶向預(yù)防擬診治療臨床診斷治療確診治療IPFI防治策略1、一般預(yù)防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和化學(xué)(抗真菌藥物)預(yù)防，后者主要指造血干細胞移植和某些實體器官(如肝、心、肺)移植的圍手術(shù)期預(yù)防用藥IPFI防治策略1、一般預(yù)防：無發(fā)病時應(yīng)注意保護環(huán)境（有條件時應(yīng)入住層流室），及時處理漏水、溢水，濕式清潔病房，不用布飾家具與地毯，不布置花卉與觀賞植物。當(dāng)院內(nèi)有建筑施工或患者離開保護性環(huán)境時，應(yīng)佩帶高保護性口罩IPFI防治策略1、一般預(yù)防：一旦有IPFI發(fā)病時應(yīng)加強監(jiān)測，評價和改進保護性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源除非出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行病例，不主張使用抗真菌藥物預(yù)防2、靶向預(yù)防：

在高?；颊哳A(yù)防某種特定的真菌感染及其所致真菌病，最成功的實例是獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)患者應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMZ)預(yù)防肺孢子菌肺炎IPFI防治策略

2、靶向預(yù)防：當(dāng)愛滋病患者外周血CD4+<200/μl或出現(xiàn)口咽部念珠菌病時，應(yīng)用復(fù)方磺胺甲唑預(yù)防肺孢子菌肺炎IPFI防治策略2、靶向預(yù)防：推薦方案：口服SMZCo2片(每片含SMZ

400mgTMP80mg)1次/d。療程持續(xù)至外周血CD4+>200/μl后3個月。當(dāng)外周血CD4+<50/μl時亦可用氟康唑或伊曲康唑口服預(yù)防隱球菌病IPFI防治策略2、靶向預(yù)防：對異體或自體HSCT受者，推薦口服SMZ-TMP2片，1次/d，預(yù)防性用藥于移植前2~3周開始服藥至植入后6個月；若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)繼續(xù)IPFI防治策略2、靶向預(yù)防：對實體器官移植受者，手術(shù)后可用氟康唑100mg/d，或伊曲康唑口服液200mg/d,預(yù)防真菌感染，療程視病情而定IPFI防治策略3、擬診治療：即經(jīng)驗性治療，在高?；颊吲R床表現(xiàn)和影像學(xué)征象提示真菌性肺炎(擬診)時，即給予抗真菌藥物治療IPFI防治策略3、擬診治療：應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素選擇真菌藥物治療一般應(yīng)持續(xù)5—7d，必要時可延長至10d，若仍不見效，應(yīng)停止經(jīng)驗性治療

IPFI防治策略4、臨床診斷治療：亦稱先發(fā)治療與經(jīng)驗性治療的區(qū)別在于患者已經(jīng)具備微生物學(xué)陽性證據(jù)，但尚無組織病理學(xué)確診證據(jù)，其抗真菌治療已有較強的選擇性用藥指征

IPFI防治策略

5、確診治療：即靶向治療針對真菌種類進行特異性抗真菌治療藥物選擇參考抗菌譜、藥理學(xué)特點真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定IPFI防治策略常見侵襲性肺真菌病治療抗真菌藥物分類多烯類兩性霉素B:新形隱球菌,念珠菌,曲菌制霉菌素:口服不易吸收吡咯類嘧唑類:克霉唑,酮康唑三唑類:氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,泊沙康唑嘧啶類：5-氟尿嘧啶棘白霉素類：卡泊芬凈,米卡芬凈,尼芬凈侵襲性真菌感染治療藥物多烯類抗真菌藥物三唑類抗真菌藥物嘧啶類化合物棘白霉素類抗真菌藥物常見侵襲性肺真菌病治療支氣管-肺念珠菌?。喊啄钪榫腥臼褂梅颠颍瑓⒖疾∏閲?yán)重程度確定劑量。亦可選擇伊曲康唑、兩性霉素B(或含脂制劑)、卡泊芬凈、伏立康唑常見侵襲性肺真菌病治療支氣管-肺念珠菌病：目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種療程視治療反應(yīng)而定，要求肺部病灶基本吸收方能停藥念珠菌感染抗真菌藥物選擇菌種推薦藥物白念珠菌

氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈

注：*劑量依賴性敏感

侵襲性肺曲霉?。?/p>

傳統(tǒng)治療為兩性霉素B(或含脂制劑)目前通常選用伊曲康唑，危重患者可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。必要時可聯(lián)合2種不同類型的抗真菌藥物治療常見侵襲性肺真菌病治療

肺隱球菌?。?/p>

播散型肺隱球菌病或免疫損害宿主局限病變時，推薦兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶或氟康唑治療，療程8周至6個月常見侵襲性肺真菌病治療

肺隱球菌病：

輕患者可用兩性霉素B或氟康唑400mg，1次/d，持續(xù)8~10周。不伴腦膜炎的非愛滋病患者可選擇伊曲康唑口服液400mg/d，療程視病情適當(dāng)延長

常見侵襲性肺真菌病治療

肺毛霉?。?/p>

目前惟一有效的治療是兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶控制和治療基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病酸中毒和中性粒細胞減少對肺毛霉病的治療十分重要肺部局限性病變者，可行外科手術(shù)治療常見侵襲性肺真菌病治療肺孢子菌肺炎：

（1）急性重癥患者[呼吸空氣時PaO2<=70mmHg]SMZ-TMP(按SMZ75mg.kg-1.d-2)靜脈滴注，分2次給藥，每次滴注6～8h，療程21dSMZ-TMP給藥前15～30min開始使用糖皮質(zhì)激素可口服潑尼松40mg2次／d，連用5d，隨后40mg／d連用5d,然后20mg／d連用11d，或等效劑量靜脈激素制劑。常見侵襲性肺真菌病治療

肺孢子菌肺炎：另選方案為：潑尼松＋克林霉素（600mg.kg-1.d-1靜脈滴注1次）＋伯氨喹（含基質(zhì)）30mg/d×21d，口服(注意伯氨喹溶血不良反應(yīng))或噴他脒4mg.kg-1.d-1靜脈滴注×21d常見侵襲性肺真菌病治療

肺孢子菌肺炎：（2）非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP2片，每8h口服1次，連用21d；或氨苯砜100mg每天一次頓服＋TMP15mg/kg分3次口服，連用21d。常見侵襲性肺真菌病治療

肺孢子菌肺炎：另選方案：克林霉素300～450mg、每6h口服1次＋伯氨喹（含基質(zhì)）15mg/d口服，連用21d常見侵襲性肺真菌病治療侵襲性肺真菌病目前存在的問題侵襲性肺真菌病目前存在的問題發(fā)病率上升預(yù)后嚴(yán)重病死率高(病死率念珠菌40％，侵襲性曲菌病50－100％)念珠菌屬中非白念株增多，耐藥程度較白念高侵襲性肺真菌病目前存在的問題少見的真菌感染增多－(足根霉菌屬、鐮刀菌屬等)－治療困難診斷困難現(xiàn)有的抗真菌藥－品種少，療效不滿意，毒性大

發(fā)病率上升、病死率高侵襲性肺真菌病目前存在的問題

侵襲性念珠菌感染在ICU中的感染增加陽性血培養(yǎng)的第四位病原體非白色念珠菌約占50%發(fā)病率上升、病死率高念珠菌屬中非白念株增多耐藥程度較白念高侵襲性肺真菌病目前存在的問題診斷困難侵襲性肺真菌病目前存在的問題診斷困難的原因缺乏特異性臨床表現(xiàn)影像學(xué)上缺乏特異性，與結(jié)核或腫瘤難以鑒別臨床醫(yī)生對肺部真菌感染認識不夠?qū)嶒炇以\斷率低侵襲性肺真菌病目前存在的問題臨床表現(xiàn)不典型(念珠菌感染)各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤XIIISHAMCongress，March1994，Australia臨床表現(xiàn)不典型(念珠菌感染)原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內(nèi)炎干咳發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛XIIISHAMCongress，March1994，Australia李某某，男，53歲，入院時間：3月25日主訴：皮膚出血點1月加重2天住我院血液科既往史：高血壓20年，痛風(fēng)10年入院體查：除皮膚可見散在出血點外，無其他異常體征病例分析入院時血常規(guī)：

WBC6.7×109/L,N0.65L0.35HB134g/L，

PT9×109/L肝腎功能：ALT90.1，AST：41骨髓細胞學(xué)檢查：血小板分布減少3.26胸片：正常輔助檢查3月26日

特發(fā)性血小板減少性紫癜

入院診斷3月26日強的松60mg/日，效果不佳

4月15日開始長春新堿以及免疫球蛋白治療，效果仍不佳

5月24日開始甲強龍500mg/日沖擊治療，患者出現(xiàn)全身浮腫，血糖增高