第四十三章尿路梗阻,腎腫瘤

第四十三章尿路梗阻整理課件1．了解泌尿系梗阻的病因和病理生理改變。2．了解腎積水的診斷和治療。3．熟悉前列腺增生的診治。4．了解急性尿潴留的病因鑒別、治療原則。目的整理課件職業(yè)考試大綱要求1.前列腺增生（1）病因（2）病理（最后講）（3）臨床表現(xiàn)（4）診斷與鑒別診斷（5）治療2.急性尿潴留（1）病因（2）診斷（3）治療3.腎積水（1）病因（2）診斷（3）治療4.概論（1）病因（2）診斷（3）治療整理課件引起老年男性排尿障礙原因中最常見的良性疾病

多在50歲以后出現(xiàn)癥狀良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)簡稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。良性前列腺增生(BPH)整理課件一、病因發(fā)病的兩個重要因素——老齡和有功能的睪丸。男性在35歲以后前列腺增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。老年人體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)——前列腺增生的重要病因。整理課件二、臨床表現(xiàn)癥狀取決于：引起梗阻的程度、病變/發(fā)展速度以及是否合并感染；

與前列腺體積大小不成比例。1.尿頻——常見的早期癥狀。夜間更為明顯。早期：因增生的前列腺充血刺激引起；梗阻加重：殘余尿量增多、膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，常伴有急迫性尿失禁。整理課件2.進(jìn)行性排尿困難——最重要的癥狀。排尿遲緩、斷續(xù)、尿線變細(xì)而無力、射程變短、排尿時間延長、尿后滴瀝等。想當(dāng)年頂風(fēng)尿三丈、如今順風(fēng)尿濕鞋整理課件3.尿潴留過多殘余尿——膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱?？梢驓夂蜃兓诶?、飲酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水腫導(dǎo)致急性尿潴留。整理課件4.并發(fā)癥

①感染或結(jié)石。

②慢性腎功能不全：食欲不振、惡心、嘔吐、貧血、乏力。

③腹股溝疝、內(nèi)痔與脫肛：長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高。

④無痛性肉眼血尿：增生腺體表面粘膜較大的血管破裂。整理課件三、診斷與鑒別診斷

（1）直腸指診：重要的檢查方法，每例均需做。（2）B超：經(jīng)直腸超聲掃描更為精確。（3）尿流率檢查：可以確定排尿的梗阻程度。

如最大尿流率<15ml／s——排尿不暢；如<10ml／s——梗阻較嚴(yán)重，常是手術(shù)指征之一。（4）PSA測定：正常值為4ng／ml。敏感性高但特異性有限，前列腺增生及癌均增高。（5）50歲以上男性出現(xiàn)典型排尿不暢的臨床表現(xiàn)。（6）膀胱鏡檢查有下尿路梗阻癥狀而前列腺不大，或有血尿疑有泌尿系統(tǒng)腫瘤時可行膀胱鏡檢查。前列腺增生癥典型內(nèi)外腺分界

整理課件2.鑒別診斷相關(guān)病史及表現(xiàn)鑒別手段膀胱頸攣縮由慢性炎癥所致。年齡較輕（40～50歲），前列腺體積不大膀胱鏡可確診前列腺癌前列腺呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)堅(jiān)硬。血清PSA升高M(jìn)RI和系統(tǒng)前列腺穿刺活檢尿道狹窄尿道損傷或感染病史膀胱造影，尿道鏡神經(jīng)源性膀胱功能障礙有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺和運(yùn)動功能障礙，會陰部皮膚感覺及肛門括約肌張力減退或消失靜脈尿路造影——上尿路有擴(kuò)張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形。尿流動力學(xué)檢查可以確診整理課件四、治療1.觀察等待——癥狀較輕，不影響生活與睡眠，可觀察等待，無須治療，但應(yīng)密切隨訪。2.藥物——尿路梗阻癥狀較輕、前列腺增生體積較小者。（1）α受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪?！緳C(jī)制】α1受體分布在前列腺基質(zhì)平滑肌中，阻滯α1受體能有效的降低膀胱頸及前列腺平滑肌的張力，減輕尿道阻力?！靖弊饔谩款^暈、鼻塞、直立性低血壓。整理課件總的評分范圍是0-35，并按以下標(biāo)準(zhǔn)分為輕、中、重三個類型：0-7為輕度癥狀；8-19為中度癥狀；20-35為重度癥狀。整理課件（2）5α還原酶抑制劑：非那雄胺和度他雄胺?！緳C(jī)制】在前列腺內(nèi)阻止睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)殡p氫睪酮，使前列腺縮小。

3個月之后有效，需長期服藥。前列腺增生的藥物治療——小結(jié)整理課件3.手術(shù)治療（1）適應(yīng)證：

①藥物治療無效，最大尿流率＜10ml／s，殘余尿＞50ml者；

②有急性尿潴留史；

③反復(fù)尿路感染合并膀胱結(jié)石者；

④并發(fā)腎功能損害或并發(fā)腹股溝疝、脫肛及內(nèi)痔者；

⑤能耐受手術(shù)者。整理課件（2）手術(shù)方法：

①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：適用于絕大多數(shù)患者。

②開放性前列腺切除術(shù)：創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長。整理課件治療微創(chuàng)手術(shù)治療綠激光光纖綠激光治療前列腺增生整理課件五、病理1.前列腺解剖

①移行帶（占5%）：圍繞尿道精阜——前列腺增生的常見部位。②中央帶（占25%）：似楔形并包繞射精管。

③外周帶（占70%）——前列腺癌最常發(fā)生的部位。2.前列腺增生類型①基質(zhì)型（纖維和平滑肌）②腺泡型（腺組織）③混合型（纖維腺組織）整理課件3.病理生理改變：①前列腺增生及α腎上腺素能受體興奮致后尿道平滑肌收縮，造成膀胱出口梗阻，為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮能力，逐漸代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加上長期膀胱內(nèi)高壓，膀胱壁出現(xiàn)小梁小室或假性憩室。②如膀胱容量較小，逼尿肌退變，順應(yīng)性差，出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮，病人有明顯尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴(kuò)張積水。③長期未解除，逼尿肌收縮力減弱，出現(xiàn)殘余尿。可出現(xiàn)充盈性尿失禁（膀胱過度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或無癥狀慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。④尿潴留，可繼發(fā)感染和結(jié)石。HE染色整理課件急性尿潴留一、病因1.機(jī)械性梗阻，常見，如：良性前列腺增生、前列腺腫瘤；膀胱頸梗阻性病變——膀胱頸攣縮、膀胱頸腫瘤；先天性尿道畸形、尿道損傷、狹窄、腫瘤、異物和結(jié)石。盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖及陰道積血。2.動力性梗阻——注意：細(xì)節(jié)性考點(diǎn)。最常見：神經(jīng)系統(tǒng)病變，如脊髓或馬尾損傷、糖尿病、腫瘤；麻醉、手術(shù)后，特別是腰麻和肛管直腸手術(shù)后；藥物，如阿托品、普魯苯辛——松弛平滑??；低血鉀和醛固酮增多癥、腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑等——膀胱逼尿肌收縮無力；高熱及昏迷。整理課件二、治療原則：解除病因，恢復(fù)排尿。如病因不明或梗阻一時難以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做進(jìn)一步檢查明確病因再進(jìn)行治療。1.導(dǎo)尿——最簡便常用的方法。1周左右拔除。【注意】間歇緩慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，內(nèi)壓驟然降低而引起膀胱內(nèi)大量出血。整理課件2.恥骨上膀胱造瘺術(shù)適用：不能插入導(dǎo)尿管者。3.解除病因（1）解除梗阻：如包皮或尿道口狹窄、尿道結(jié)石等可立即手術(shù)。（2）糾正低血鉀。（3）腰麻和肛管直腸手術(shù)后尿潴留，針灸或穴位注射新斯的明。整理課件腎積水一、診斷——首選B超。1.癥狀和體征腰腹部包塊，表面光滑且有波動感。腰部疼痛或觸壓痛。2.影像學(xué)檢查（1）B超：首選。（2）影像學(xué)：X線包括泌尿系平片、靜脈尿路造影、逆行腎盂造影、經(jīng)皮腎穿刺造影；MRI、CT。MRI水成像對腎積水診斷有獨(dú)到之處。3.腎功能：尿素氮及肌酐升高提示腎功能減退。4.尿常規(guī)：出現(xiàn)血尿或膿尿提示合并尿路感染。整理課件二、治療1.病因治療：最理想。（1）腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術(shù)。（2）腎、輸尿管結(jié)石：碎石術(shù)或切開取石術(shù)。（3）良性前列腺增生：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或開放手術(shù)。（4）尿道狹窄：內(nèi)切開或切除尿道狹窄瘢痕行對端吻合術(shù)。整理課件2.引流術(shù)如病情危重、腎功能嚴(yán)重受損、并發(fā)感染致腎積水的病因暫時無法解除者，先行腎造瘺引流術(shù)。如系下尿路梗阻所致，可先行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)再施行解除梗阻的手術(shù)。整理課件3.腎切除術(shù)適用于一側(cè)重度腎積水，腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮或合并嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，而對側(cè)腎功能正常者整理課件第四十四章腎腫瘤整理課件目標(biāo)熟悉腎腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療整理課件

腎癌——透明細(xì)胞癌腎盂癌(上尿路腫瘤）——移行細(xì)胞乳頭狀癌腎母細(xì)胞瘤——小兒整理課件一、腎癌（一）病理1.透明細(xì)胞癌最多。2.浸潤及轉(zhuǎn)移

侵及腎盂腎盞——血尿；直接擴(kuò)展至腎靜脈、下腔靜脈——形成癌栓；經(jīng)血液和淋巴——轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等；淋巴轉(zhuǎn)移：最先到腎蒂淋巴結(jié)。整理課件（二）臨床表現(xiàn)——常見癥狀：血尿、腫塊和疼痛。初期：可無任何癥狀，多經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。1.間歇性無痛性肉眼血尿：腫瘤穿入腎盞腎盂時出現(xiàn)。2.疼痛：腰部鈍痛或隱痛。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。3.腫塊。

副（類）瘤綜合征：部分可出現(xiàn)，發(fā)熱、高血壓、血沉增快，高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常。整理課件（三）診斷1.CT——目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。2.B超常用。3.腎血管造影：腫瘤較小或難以鑒別時，可顯示病理性新生血管。4.X線泌尿系統(tǒng)平片；靜脈尿路造影——腎盂受壓變形、狹窄、拉長、移位或充盈缺損。逆行腎盂造影——破壞嚴(yán)重時靜脈尿路造影不顯影。5.MRI對腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。右腎上極腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一軟組織腫塊影突向腎外，大小約4×8cm，密度欠均勻，CT值約32HU，密度略低于腎實(shí)質(zhì)，其內(nèi)可見點(diǎn)片狀高密度鈣化影；增強(qiáng)掃描，病變呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯低于殘余右腎實(shí)質(zhì)。整理課件（四）治療最主要——根治性腎切除（可不切輸尿管）。【注意】腎癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證。腎上下極或腎周邊、單發(fā)、最大直徑＜4cm的腎癌——保留腎單位的腎部分切除術(shù)。孤立腎腫瘤——腫瘤切除或腎部分切除術(shù)。整理課件二、腎盂癌（上尿路腫瘤）尿路上皮——從腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及后尿道均被覆移行上皮，發(fā)生腫瘤的病理相似。腎盂腫瘤90%以上為移行上皮腫瘤。整理課件（一）病理：移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴組織豐富，易發(fā)生早期淋巴轉(zhuǎn)移。整理課件（二）臨床表現(xiàn)早期——間歇性無痛性肉眼血尿?！厩昂髮Ρ取磕I癌——早期無明顯癥狀。晚期：消瘦、貧血、腹部腫物、下肢水腫及骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。整理課件（三）診斷1.尿細(xì)胞學(xué)：可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2.靜脈尿路造影：腎盂內(nèi)充盈缺損。3.逆行腎盂造影：腎盂充盈缺損。4.B超、CT、MRI。5.輸尿管腎鏡：直接觀察并可活檢。移行上皮細(xì)胞癌整理課件（四）治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)：切除患腎+全長輸尿管，包括輸尿管開口部位的膀胱壁。【前后對比，腎癌切輸尿管么？】整理課件三、腎母細(xì)胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。（一）病理鏡下：從胚胎性腎組織發(fā)生，由間質(zhì)、上皮和胚芽3種成分組成。包括腺體、神經(jīng)、、肌肉、脂肪及軟骨等成分。

浸潤：可早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盞腎盂。整理課件（二）臨床表現(xiàn)最常見、最重要的癥狀——腹部腫塊。無明顯血尿。沐浴或更衣時發(fā)現(xiàn)。多數(shù)<5歲，單側(cè)。腹痛、發(fā)