糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理

糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理精選課件一、概念

我國(guó)糖尿病患病總?cè)藬?shù)居世界第二位，已從低患病率國(guó)家跨入糖尿病中等患病率國(guó)家。精選課件注：需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）

或2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.OGTT試驗(yàn)中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)精選課件北京人糖尿病患病率高于全國(guó)15歲以上居民7.7%（全國(guó)5.5%）精選課件54%患者不知已患病。30%患者（約80萬(wàn)人）中25萬(wàn)人治療，其中15%患有糖尿病足。中國(guó)糖尿病人醫(yī)療費(fèi)833億/年。（社區(qū)管理的重要性）精選課件二、群體管理與社區(qū)診斷密切結(jié)合分別健康人群、高危人群、患病人群體現(xiàn)社區(qū)特色精選課件（一）健康人群管理（1）健康教育（2）合理飲食（3）合理鍛煉（4）控制體重精選課件健康教育目標(biāo)：促進(jìn)和維護(hù)健康、預(yù)防危險(xiǎn)因素、預(yù)防糖尿病的發(fā)生。精選課件健康教育原則：1.針對(duì)社區(qū)評(píng)估或診斷中收集的健康問(wèn)題制定適合轄區(qū)人群的教育計(jì)劃；2.計(jì)劃應(yīng)針對(duì)不同生命周期的健康問(wèn)題；3.計(jì)劃應(yīng)保證可行性；4.內(nèi)容應(yīng)以建立健康行為，改善環(huán)境為主。精選課件建立網(wǎng)絡(luò)：充分利用社區(qū)各類資源，建立社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，形成目標(biāo)一致的團(tuán)隊(duì)，開展不同形式的教育。精選課件教育效果評(píng)價(jià)（與上一年比較）1.人群健康知、信、行改善情況2.醫(yī)療資源利用及費(fèi)用控制3.根據(jù)指標(biāo)完善修正計(jì)劃精選課件健康教育內(nèi)容健康教育目標(biāo)健康教育原則建立網(wǎng)絡(luò)健康教育效果評(píng)價(jià)（比上一年比較）有潛在危險(xiǎn)因素人群，進(jìn)入高危人群健康教育流程社區(qū)健康人群糖尿病健康教育流程圖精選課件（二）高危人群管理高危人群定義（至少有一項(xiàng)）1.肥胖5.高血脂2.家族史6.有妊娠糖尿病史3.老年人7.IGT4.高血壓史精選課件（1）健康教育（2）區(qū)別高危因素為可變與不可變（如年齡為不可變因素）（3）對(duì)可變因素積極干預(yù)精選課件明確健康教育目的：1.提高對(duì)糖尿病危害的認(rèn)識(shí)；2.行為干預(yù)，降低危險(xiǎn)因素，使之不成為糖尿病病人；3.提高依從性，主動(dòng)進(jìn)行篩查，使早期輕型病人能及時(shí)得到干預(yù)。精選課件健康教育效果評(píng)價(jià)：1.人群發(fā)病率較上一年比較是否下降；2.初篩病人指標(biāo)得到改善；3.經(jīng)教育后人群健康行為改變程度；4.人群對(duì)健康效果滿意度。精選課件有潛在危險(xiǎn)因素人群明確健康教育目的健康評(píng)價(jià)與臨床篩查社區(qū)高危人群健康教育效果評(píng)價(jià)超標(biāo)者轉(zhuǎn)入病人管理社區(qū)高危人群健康教育流程圖精選課件（三）患病人群管理治療目標(biāo)（1）有效控制血糖、血壓、血脂等（綜合控制）（2）減少合并癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量精選課件

健康教育目標(biāo)1.建立良好的關(guān)系，取得信任2.使病人擺脫不良情緒，樹立長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心3.正確對(duì)待患病現(xiàn)實(shí)4.積極主動(dòng)地參與疾病控制5.盡快掌握帶病生活的技巧6.積極配合醫(yī)護(hù)執(zhí)行所定的治療、護(hù)理方案并能付諸行動(dòng)7.最快達(dá)到知、信、行統(tǒng)一精選課件健康教育效果綜合評(píng)估1.生活質(zhì)量、心理狀態(tài)情況的改善2.病人對(duì)教育效果的滿意度3.病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)提高程度4.用藥和自我檢測(cè)技術(shù)的掌握狀況5.對(duì)膳食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的認(rèn)識(shí)、食譜的制定6.超重或肥胖者體重控制情況/低體重著營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況7.相關(guān)指標(biāo)控制的變化情況8.并發(fā)癥控制情況精選課件糖尿病新發(fā)病人將診斷評(píng)估結(jié)果如實(shí)告知病人開始系統(tǒng)、漸進(jìn)的健康教育把握健康教育時(shí)機(jī)健康教育內(nèi)容綜合評(píng)價(jià)糖尿病人健康教育流程圖精選課件糖尿病健康教育內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)：糖尿病概念、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素、治療與預(yù)后、主要并發(fā)癥等；飲食治療：飲食治療的目的與意義、方法和注意事項(xiàng)；運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)動(dòng)治療的目的與意義、方法和注意事項(xiàng)；心理疏導(dǎo)：認(rèn)識(shí)生活實(shí)踐與應(yīng)急對(duì)糖尿病的影響，接受現(xiàn)實(shí)穩(wěn)定情緒；自我監(jiān)測(cè)：尿糖、快速血糖等檢測(cè)方法；了解飲食、運(yùn)動(dòng)與血糖的關(guān)系；精選課件自我護(hù)理指導(dǎo)：調(diào)整口服藥與胰島素用量方法；預(yù)防并發(fā)癥的方法；并發(fā)癥護(hù)理方法；規(guī)律工作和生活；學(xué)會(huì)放松療法；了解飲食、煙酒與藥物等知識(shí)和疾病的關(guān)系；了解外出旅游、宴會(huì)等活動(dòng)的注意事項(xiàng)；了解糖尿病急癥、低血糖的家庭緊急處理、何時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系和即刻就一直到等。精選課件全科醫(yī)生社區(qū)護(hù)士社會(huì)工作者糖尿病相關(guān)專家病人及其家屬控制疾病減輕癥狀預(yù)防并發(fā)癥掌握自我護(hù)理能力社區(qū)糖尿病控制：以目標(biāo)為中心的團(tuán)隊(duì)合作模式精選課件（1）個(gè)體化管理（2）專科、全科互動(dòng)；雙向轉(zhuǎn)診精選課件糖尿病雙向轉(zhuǎn)診精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件人群管理指標(biāo)（1）糖尿病人知識(shí)知曉率（2）糖尿病人管理率（3）糖尿病人控制達(dá)標(biāo)率（4）糖尿病人生命質(zhì)量評(píng)估（SF-36量表）精選課件三、個(gè)人（個(gè)體）管理（一）健康檔案（文字管理）：1、個(gè)人健康檔案（基本情況）

PersonalHealthRecord

姓名、性別、出生日期、民族、單位、住址、醫(yī)療單位類型、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、血型、藥物過(guò)敏史、個(gè)人史（疾病史）、家族史、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉情況、飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣。精選課件2、家庭情況FamilyHealthRecord

家庭成員資料家系圖精選課件3、健康問(wèn)題目錄（個(gè)人）

就醫(yī)日期、就診原因、發(fā)生日期、問(wèn)題名稱、管理計(jì)劃、治愈日期、接診醫(yī)生；糖尿病、高血壓、肥胖等。精選課件4、家庭健康問(wèn)題食鹽量、食甜食、糖尿病家族史精選課件（二）診斷性評(píng)估病史家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

糖尿病分類、并發(fā)癥評(píng)估、指導(dǎo)診治、判斷預(yù)后。精選課件案例丁友竹，女，80歲。精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件診斷性評(píng)估高血壓Ⅲ級(jí)，極高危冠心病穩(wěn)定型心絞痛2型糖尿病高脂血癥精選課件（三）治療措施健康教育飲食運(yùn)動(dòng)藥物自我監(jiān)測(cè)：BMI,腎功能，血糖，糖化血紅蛋白，ECG,UCG,血脂；監(jiān)測(cè)表格。精選課件藥物治療蒙諾（ACEI）10mgQd拜新同30gQd消心痛10gTid格華止0.5Tid拜唐蘋50gTid拜阿司匹林0.1Qd洛伐他汀20gQd精選課件2型糖尿病監(jiān)測(cè)表格

每年至少一次綜合評(píng)估。良好一般不良血漿葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0糖化血紅蛋白(%)<6.56.5-8.0>8.0精選課件精選課件糖尿病管理內(nèi)容表項(xiàng)目一般管理規(guī)范化管理管理范圍社區(qū)站管轄人口社區(qū)站管轄人口建立健康檔案表格或檔案連續(xù)性服務(wù)監(jiān)測(cè)血糖1次/3個(gè)月<7.0次/月，1次/月糖化血紅蛋白1次/年1次/3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓140/90，4次/年130/85，12次/年BMI體重5%/年，1次/年體重10%/年，BMI<25，2次/年血脂LDL<100，HDL>40尿微量白蛋白1ECG1眼底1評(píng)估1次/年失訪率<10%精選課件2型糖尿病控制目標(biāo)＊這些數(shù)據(jù)來(lái)自歐洲，體重指數(shù)和血脂應(yīng)在各自國(guó)家人群的正常值范圍內(nèi)良好一般不良血漿葡萄糖mmol/L空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0糖化血紅蛋白(%)<6.56.5-8.0>8.0血壓(mmHg)<130/80>130/80～<160/95>160/95體重指數(shù)＊(kg/m2)男<25女<24男<27女<26男≥27女≥26總膽固醇＊(mmol/L)<4.5