圍產(chǎn)胎兒醫(yī)學(xué)中小兒外科的作用和意義

圍產(chǎn)胎兒醫(yī)學(xué)中小兒外科的作用和意義第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四幾個問題1、當(dāng)你遇小兒外科疾病你是如何處理的2、你認(rèn)為兒科醫(yī)生需要了解小兒外科嗎3、胎兒和新生兒之間的關(guān)系了解多少4、未來可能的發(fā)展第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

目的：為了體現(xiàn)婦幼保健中小兒外科的的作用和意義，完善婦幼保健的母胎管理體系，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)出生缺陷，在以往產(chǎn)前診斷和新生兒外科的基礎(chǔ)上，開展了集產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷、新生兒內(nèi)外科及、超聲波、病理等多學(xué)科的產(chǎn)前胎兒評估工作，現(xiàn)將這一階段胎兒評估中小兒外科的工作進行初步的總結(jié)并匯報。第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四

方法和結(jié)果：自2005年12月到至今（2006年8月）共9個月，通過產(chǎn)科檢查、B超發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常而進一步至產(chǎn)前診斷科就診的共有63例，其中發(fā)現(xiàn)與新生兒外科相關(guān)的胎兒疾病共46例，占73.02％。最早胎齡19周，最晚胎齡37周第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：診斷的方法主要依靠超聲波檢查、MRI和產(chǎn)前生化檢查以及引產(chǎn)和出生后的進一步診斷；第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：其中泌尿系方面異常者14例，占30.43％；以腎積水為多，其次是腎的囊性變。胎兒出現(xiàn)胸、腹水者共8例，占17.39％；頜面畸形共2例，占4.35％第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：

消化道系統(tǒng)異常（包括出現(xiàn)“雙泡征”、腹裂、腸管擴張、腸管回聲增強）共9例，占19.57％。胸腔畸形中發(fā)現(xiàn)食道閉鎖2例，占4.35％；先天性膈疝2例，占4.35％。其它共9例，占19.57％，包括頸部淋巴囊腫、舌囊腫、腦積水等第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：所有胎兒外科相關(guān)異常均經(jīng)小兒外科專家再次確認(rèn)，并排除可能的其它合并畸形。經(jīng)2位以上的專家組與患方相互簽字，確定進一步診治方案。

第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：

46例外科相關(guān)胎兒疾病中，5例引產(chǎn)和要求終止妊娠，1例自然流產(chǎn)，占13%；40例均在妊娠期內(nèi)生產(chǎn)，占86.9%，其中早產(chǎn)12例，足月產(chǎn)28例。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：除1例產(chǎn)前診為一側(cè)腎積水，出生后發(fā)現(xiàn)另一側(cè)合并有腎發(fā)育不良，另有1例腸梗阻出生后無明顯異常外，其它所有胎兒異常經(jīng)產(chǎn)后確診與產(chǎn)前診斷基本吻合。

第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：在胎兒泌尿系異常中，除1例自已要求引產(chǎn)外，全部出生后再次于新生兒期進行評估，4例于新生兒手術(shù)，占28.57%，2例UPJO行腎盂輸尿管離斷吻合術(shù)，2例為腎囊性變。其余在生后2年內(nèi)給予隨訪評估，1例生后放棄。

第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：

胸腔畸形中，2例膈疝均于剖腹產(chǎn)出生后立即行氣管插管后呼吸機輔助通氣，經(jīng)過出生后進一步評估后分別于生后第二、三天手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)抗肺動脈高壓及肺發(fā)育不良的治療，均恢復(fù)良好。2例食道閉鎖1例要求終止妊娠，另1例于出生后及時插胃管給予充分引流，于生后第三天行胸膜外食道吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：

2例唇裂畸形于生后三天和五天行修補術(shù)，結(jié)果良好。

第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：

在胎兒消化道系統(tǒng)異常的9例中，1例十二指腸梗阻經(jīng)產(chǎn)前染色體檢查證實為21-三體，作引產(chǎn)治療；1例腸管回聲增強合并有腹水診斷為胎糞性腹膜炎，出生后檢查見腹部有鈣化灶，但經(jīng)臨床觀察無腸梗阻及炎癥，治愈出院；1例腹裂出生后及時手術(shù)治療，痊愈。6例腸梗阻，除1例生后檢查腸管輕度擴張，無其它癥狀外，5例腸梗阻，空、回腸閉鎖3例，十二指腸閉鎖2例，均經(jīng)手術(shù)證實。術(shù)后1例腸閉鎖二次手術(shù)，之后放棄治療，其余4例治愈。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四方法和結(jié)果：在8例胎兒胸、腹水病例中，胸腔積液2例，腹水6例。1例終止妊娠；7例均在妊娠期間行胸、腹水穿剌，以淋巴液為主，2例腹水經(jīng)多次穿剌腹水消失，正常分娩。1例自然流產(chǎn)，4例出生后在隨訪中。

第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)論：1、小兒外科必須主動參與胎兒產(chǎn)前的評估，控制出生缺陷，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育。

2、小兒外科的知識和經(jīng)驗可以有效地幫助產(chǎn)科及產(chǎn)前診斷少犯錯誤，提高認(rèn)識。

3、由于有了胎兒的產(chǎn)前評估，可大大地減少新生兒外科治療的并發(fā)癥，提高新生兒外科疾病的診斷和治愈率。第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四長期以來，小兒外科尤其是新生兒外科并不完全被社會了解和認(rèn)識，受傳統(tǒng)和醫(yī)學(xué)發(fā)展本身的局限性，當(dāng)出生一個有缺陷的嬰兒，往往會選擇放棄第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四而圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和胎兒產(chǎn)前診斷越來越進步的今天，對胎兒發(fā)現(xiàn)異常仍然沿用老的習(xí)慣，醫(yī)生們尤其是產(chǎn)科醫(yī)生在缺乏胎兒缺陷知識和小兒外科基本知識的情況下，讓患者選擇放棄胎兒，顯然違背了醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)療道德第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四小兒外科本身也因為缺乏主動的參與多學(xué)科交流，而使得醫(yī)學(xué)知識出現(xiàn)斷層，許多小兒外科的?？萍膊“l(fā)展及認(rèn)識已經(jīng)與原來的認(rèn)識大大的不同第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四如胎兒腎積水，70%以上均為良性過程，但仍有很多醫(yī)生不了解，有些甚至十分武斷的讓患者引產(chǎn)了事，且這種引產(chǎn)是建立在對新生兒疾病無知上而發(fā)生的第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四從本組的結(jié)果可以看到，與胎兒相關(guān)的外科疾病需要終止妊娠的只占13%，而約87%是需要出生后小兒外科干預(yù)的，換句話說，產(chǎn)科及產(chǎn)前診斷本身很需要小兒外科的介入第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四由于目前胎兒外科在我國尚未開展，胎兒產(chǎn)前診斷和新生兒外科早期干預(yù)模式是符合我國目前的較好模式第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四因此，小兒外科必須主動參與胎兒產(chǎn)前評估，對于嚴(yán)重的出生缺陷可在妊娠期選擇干預(yù)，而輕度或中度缺陷可在胎兒評估的基礎(chǔ)上選擇出生后新生兒期治療，真正達(dá)到控制出生缺陷和優(yōu)生優(yōu)育。

第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四胎兒外科相關(guān)疾病是指胎兒患有與新生兒外科有關(guān)的各種畸形或出生缺陷，如消化道閉鎖、泌尿系異常等，這類疾病是隨著對胎兒的認(rèn)識不斷深入和醫(yī)學(xué)發(fā)展技術(shù)不斷完善而逐漸改變的第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四本組中所列的各類疾病均與新生兒外科相關(guān)，都需要應(yīng)用新生兒外科知識來對胎兒的異常作出判斷第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四而將新生兒外科知識與產(chǎn)前胎兒評估結(jié)合起來，可以彌補產(chǎn)科和產(chǎn)前診斷的認(rèn)識不足，減少不必要的引產(chǎn)，也為臨床產(chǎn)前診斷提供了基礎(chǔ)第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四新生兒外科也在與圍產(chǎn)胎兒醫(yī)學(xué)評估及臨床產(chǎn)前診斷中得到檢驗，出生后的結(jié)果可以修正產(chǎn)前診斷。第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四由于有了胎兒產(chǎn)前診斷和新生兒外科早期干預(yù)模式，這類疾病的診治概念也隨之發(fā)生改變，將不再是出生后有了病特別是出現(xiàn)并發(fā)癥后到醫(yī)院求醫(yī)。有些疾病在出現(xiàn)并發(fā)癥后將喪失或減少救治機會，同時也將增加治療成本，第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四如胎兒膈疝，過去多是胎兒出生后檢查發(fā)現(xiàn)新生兒膈疝甚至是出生后出現(xiàn)呼吸窘迫才到醫(yī)院診治，此時醫(yī)生面臨的是新生兒內(nèi)、外疾病同時并存，即要穩(wěn)定呼吸等生命體征，又要在合適的時候選擇性地手術(shù)修補膈肌，而在術(shù)后又要治療肺發(fā)育不良及肺動脈高壓等第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四而當(dāng)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒膈疝后，病人首先有選擇放棄的機會，其次可選擇觀察，在綜合評估下有機會讓胎兒出生后手術(shù)治療，了解生后治療的機會有多大，所承擔(dān)的風(fēng)險有多大，能否有經(jīng)濟能力讓其出生后得到專業(yè)治療等，第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四而由于胎兒膈疝本身疾病的特征，出生后必然有肺動脈高壓及肺發(fā)育不良，可以在胎兒出生前用藥物治療促使胎兒肺發(fā)育成熟，并有可能出生后應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，改善肺發(fā)育。第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四此外我們還發(fā)現(xiàn)，生后早期手術(shù)由于腸管尚未充氣，腸管還納腹腔后其容量足以輕松縫合傷口。第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四至于胎兒期膈疝治療也是目前小兒外科及相關(guān)學(xué)科關(guān)注的熱點，胎兒手術(shù)修補膈肌或氣管夾閉或氣管堵塞均已有在國外開展，我國雖然尚未開展胎兒手術(shù)，但產(chǎn)前診斷和干預(yù)為未來胎兒外科的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。

第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四由于有了產(chǎn)前診斷，對于胎兒父母親會有一個充分的心理準(zhǔn)備，新生兒外科疾病的診斷和治療有了很好的前提和治療基礎(chǔ)，第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四在胎兒出生前小兒外科醫(yī)生就會將出生后可能的并發(fā)癥、即將面臨的手術(shù)治療以及家庭所需需投入的成本等與胎兒父母親作一個詳細(xì)的交待第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四當(dāng)胎兒出生時及出后就會有針對性的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，生后的診斷和治療將會按計劃逐步實行，新生兒外科疾病的診治不再是過去的被動局面，新生兒外科疾病的診斷和治愈率也隨之提高。第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四此外，由于有了產(chǎn)前診斷，也拓寬了新生兒外科的診治領(lǐng)域，如胎兒腎積水，產(chǎn)前診斷的發(fā)現(xiàn)率達(dá)到1-2%，而究竟如何對待診斷、需不需要治療、如何治療、未來的轉(zhuǎn)歸如何、治療和非治療結(jié)果如何都是臨床醫(yī)生必須面對的實際問題，這也就為新生兒外科醫(yī)生提出了新的問題。第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四本組結(jié)果顯示，胎兒泌尿系異常中約70%以上均為良性過程，僅有28%是需要干預(yù)的，且治療效果滿意。再如新生兒唇裂，本組2例均在胎兒期診斷，出生后即行修補術(shù)，結(jié)果滿意。

第38頁，共41頁，2023年，2月20日，星期四在胎兒評估的同時，醫(yī)學(xué)倫理必需始終貫穿整個評估過程，盡管各類胎兒外科相關(guān)疾病有一定的治愈率，有些甚至達(dá)到90%以上，評估前還是必須反復(fù)明確告知胎兒即然已經(jīng)出現(xiàn)畸形，就存在有多種畸形以及畸形本身對胎兒發(fā)育構(gòu)成致命性威脅第39頁，共41頁，2023年，2月