慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療與管理

慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療與管理精選課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療精選課件慢阻肺的綜合評估體系判斷患者疾病的嚴(yán)重程度疾病對患者生活質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件最終目的是指導(dǎo)治療評估目的氣流受限程度癥狀急性加重風(fēng)險合并癥指標(biāo)精選課件慢阻肺的評估--肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度——肺功能分級（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計值GOLD4FEV1<30%預(yù)計值精選課件慢阻肺的評估--癥狀GOLD推薦使用：僅評估呼吸困難對患者活動能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷精選課件慢阻肺的評估--急性加重風(fēng)險采用既往急性加重頻率和肺功能評估急性加重風(fēng)險提示高風(fēng)險的預(yù)測指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險。FEV1<50%預(yù)計值精選課件慢阻肺的評估--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮/抑郁心理障礙、肺癌慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險精選課件其它評估影像血氧或動脈血?dú)夥治龇稳莘e和彌散功能運(yùn)動試驗綜合評分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查精選課件（C）

高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀風(fēng)險

(氣流受限的GOLD分類)4321≥210CAT≥10mMRC≥2CAT<10mMRC<2患者特征肺功能分級急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險、癥狀較少GOLD1-2≤10-1<100~1B低風(fēng)險、癥狀較多GOLD1-2≤1≥2≥10＞1C高風(fēng)險、癥狀較少GOLD3-4≥20-1<100~1D高風(fēng)險、癥狀更多GOLD3-4≥2≥2≥10＞1慢阻肺綜合評估GOLD2015癥狀呼吸困難住院1次或以上過去1年中急性加重次數(shù)

風(fēng)險—急性加重精選課件GOLD2017綜合評估工具的更新肺功能檢查確診慢阻肺評估氣流受限程度評估癥狀/急性加重風(fēng)險吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<0.7FEV1%預(yù)測值急性加重史癥狀≥2或≥1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）慢阻肺ABCD評估工具的更新是GOLD2017報告更新要點之一，修訂后的評估工具將癥狀和急性加重單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評估工具中獨(dú)立出來。精選課件如何看待GOLD2017評估體系更新ABCD分組和肺功能分級分開之后，ABCD分組用來評估癥狀和急性加重風(fēng)險，肺功能分級用來評估氣流受限程度。肺功能分級評估與癥狀和急性加重風(fēng)險評估分開更能凸顯各自的作用，從而使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。精選課件急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標(biāo)

HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%

(n=289)一項分析研究共納入2138例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，

第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%精選課件肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用制定治療決策特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（比如：介入治療）識別肺功能快速下降用于預(yù)后精選課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療精選課件穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期目標(biāo)減輕

癥狀降低

風(fēng)險緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)精選課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療精選課件慢阻肺藥物治療的總體觀點1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降精選課件慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD.2017REPORT藥物治療選擇遵循個體化治療原則精選課件慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進(jìn)行治療，隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風(fēng)險評估，進(jìn)行升級和/或降級治療。精選課件B組

對于B組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長效支氣管擴(kuò)張劑能

更好的緩解癥狀。C組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險。不同的病人對這兩種治療方案可能存在個體差異。D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項研究是針對低急性加重風(fēng)險的患者，另外一項的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險人群。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。精選課件支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張劑治療是β2-受體激動劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療對于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長效β2-受體激動劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級別B）如何看待含有ICS的治療方案精選課件如何看待含有ICS的治療方案精選課件GOLD2017：無論氣流受限程度如何，

有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用GOLD2017報告2中取消了“ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。GOLD2016報告1：ICS推薦用于GOLD3/4級患者（FEV1<50%預(yù)計值的患者）精選課件抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長效抗膽堿能藥LAMAβ2受體激動劑短效β2受體激動劑SABA長效β2受體激動劑LABA糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺主要治療用藥長效β2受體激動劑+吸入糖皮質(zhì)激素

（ICS/LABA）精選課件異丙托溴銨緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效2激動劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動β2受體按需使用肌肉震顫、心動過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）精選課件名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長效抗膽堿能藥（LAMA）精選課件名稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12h吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長效2激動劑

(LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動β2受體12h較少干粉劑聯(lián)合精選課件吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑根據(jù)風(fēng)險評估為高風(fēng)險的患者，如肺功能FEV1<50%或急性加重次數(shù)≥2次每年或有1次住院史有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進(jìn)行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期慢阻肺的治療中的作用局限長期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風(fēng)險和長期使用有增加骨折風(fēng)險的可能性適應(yīng)癥評價28精選課件吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好一項大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實聯(lián)合用藥對于死亡率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。目前，聯(lián)合的有布地奈德/福莫特羅、沙美特羅/氟替卡松兩種聯(lián)合制劑。精選課件磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml，>15μg/m副作用明顯增加l羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。和茶堿不應(yīng)同時應(yīng)用。精選課件支氣管舒張劑短效長效長效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？精選課件

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗并發(fā)癥治療精選課件目錄CONTENTS慢阻肺評估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療精選課件穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療康復(fù)治療通氣支持手術(shù)治療氧療精選課件康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動訓(xùn)練；全身性運(yùn)動，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。

氧療通氣支持手術(shù)治療長期氧療可改善生存率，并對血流動力學(xué)、運(yùn)動能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時間不低于15小時。無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植精選課