胸腺瘤切除術(shù)手術(shù)前后護理

概述胸腺由胚胎第三、四對咽囊的內(nèi)胚層分化而來。它位于胸骨后方，縱隔上部，分左右兩葉。胸腺內(nèi)的細胞主要分為二類，即胸腺細胞（正在發(fā)育的T細胞）和胸腺基質(zhì)細胞是重要的免疫器官，人體免疫機制的中心。胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細胞，產(chǎn)生胸腺激素，形成T細胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細胞在胸腺內(nèi)完成準備階段的發(fā)育。第一頁，共35頁。胸腺的功能

胸腺的功能主要是培養(yǎng)T細胞。一、產(chǎn)生的胸腺激素，形成T細胞分化增殖的微環(huán)境，使淋巴干細胞在胸腺內(nèi)完成準備階段的發(fā)育。二、胸腺選擇在T細胞MHC限性：胸腺在胸腺細胞的選擇及T細胞MHC限制性功能的形成密切相關(guān)。MHC：組織相容性抗原，它代表個體的特異性，機體有核細胞的表面均有MHC。①MHC-Ⅰ類抗原：與機體排斥異體移植物的細胞免疫功能最為密切，又稱移植抗原。②MHC-Ⅱ類抗原：與一般的處理抗原和呈遞抗原功能密切相關(guān)。第二頁，共35頁。胸腺在免疫，神經(jīng)及內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中的地位和作用胸腺具有豐富的神經(jīng)支配并表達多種遞質(zhì)受體，故其功能可受神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。胸腺合成、分泌的胸腺素對免疫、神經(jīng)和內(nèi)分泌三個系統(tǒng)均有調(diào)節(jié)作用。第三頁，共35頁。胸腺瘤的臨床特征胸腺瘤通常表現(xiàn)為前上縱隔腫塊常見癥狀：咳嗽、呼吸困難，心悸及胸骨下和肩胛間劇痛。癥狀的多樣性：如重癥肌無力，單純紅細胞發(fā)育不全，低丙種球蛋白血癥等免疫、內(nèi)分泌和血液方面的異常。治療：以手術(shù)切除效果最佳，不能切除者可采取放療治療。第四頁，共35頁。重癥肌無力免疫學(xué)發(fā)病機制MG是一種較常見的神經(jīng)肌肉疾病，是以體液免疫功能紊亂為主要病理基礎(chǔ)的自身免疫性疾病，體內(nèi)增多的乙酰膽堿受體抗體（AchRab）造成骨骼肌運動終板上的乙酰膽堿受體（AchR）數(shù)量減少和功能障礙有關(guān)。血清陰性的MG：相妝一部分MG病人，AchRab含量正常，胸腺病理學(xué)正常，骨骼肌運動終板AchR數(shù)量和功能正常，稱為血清陰性的MG。因此，MG免疫學(xué)發(fā)病機制是繼續(xù)深入研究和爭論的焦點。第五頁，共35頁。MG的臨床表現(xiàn)受累的肌群：1.眼外?。鹤畛Ｒ?。表現(xiàn)為雙眼瞼下垂，復(fù)視。2.咀嚼肌和吞咽?。哼M食咀嚼費力，言語低沉，吞咽緩慢。3.頸?。禾ь^、豎頸困難4.四肢肌群：以近端肌無力為主，抬臂、抬腿困難5.呼吸?。ɡ唛g肌及膈?。豢人詿o力，呼吸困難，繼發(fā)吸入性肺炎而死亡。6.面部表情?。好娌勘砬槔щy、閉目，示齒無力。第六頁，共35頁。臨床分型1.眼肌型：最多見，可自行緩解，預(yù)后較好，表現(xiàn)為眼外肌麻痹。2.延髓肌型：主要為構(gòu)音障礙和吞咽困難，較嚴重3.全身型：表現(xiàn)為四肢和軀干肌無力，可能會發(fā)生呼吸肌麻痹而死亡。病肌的基本現(xiàn)象是：病態(tài)疲勞，即運動后加重，休息后減輕，晨輕晚重的特點。第七頁，共35頁。MG危象如果爭驟發(fā)生呼吸肌無力以致不能維持換氣功能時稱為危象，如不及時搶救，即可危及病人生命。(一)肌無力危象：重癥肌無力病人由于膽堿酯酶抑制劑用量不足或突然停藥，發(fā)生呼吸肌無力，以致不能維持換氣功能，在手術(shù)創(chuàng)傷、全身感染、分娩后更易發(fā)生。(二)膽堿能危象：重癥肌無力治療過程中，若膽堿酯酶抑制劑用量過大，乙酰膽堿在神經(jīng)-肌肉接頭積聚過多，持續(xù)作用于乙酰膽堿受體，發(fā)生膽堿能阻滯而致呼吸肌無力。(三)反拗性危象：藥物劑量未變，但突然失效，見于暴發(fā)型或胸腺瘤手術(shù)后數(shù)天，不能用膽堿酯酶抑制劑減輕或控制危象第八頁，共35頁。MG的診斷臨床特點藥物試驗：1、騰喜龍試驗2、新斯的明試驗電生理檢查：電刺激試驗，肌電圖第九頁，共35頁。MG的治療（1）（一）膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用：最常用的是新斯的明（二）激素的應(yīng)用：腎上腺皮質(zhì)類固醛，如強的松等，氫化可的松，地塞米松等。（三）其它免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺等（四）免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺素、胸腺肽的應(yīng)用（五）血漿交換療法（六）胸腺放療（七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病變者70%-80%。對于伴有胸腺病的MG患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。對于不伴有胸腺瘤而有過危象發(fā)作的MG患者，及經(jīng)內(nèi)科治療癥狀反復(fù)者均應(yīng)手術(shù)治療。（八）大劑量丙種球蛋白靜脈滴注：100-200mg/Kg，每周一次，5-10次為一療程第十頁，共35頁。MG的治療（2）（九）中藥：扶正強筋片（十）淋巴細胞交換療法（十一）其他輔助療法1.極化液：促使終板功能恢復(fù)2.氯化鉀：增加細胞外鉀離子濃度3.葡萄糖酸鈣：鈣離子在神經(jīng)-肌肉傳遞過程中起重要作用，改善病人運動功能4.哈伯因第十一頁，共35頁。用藥選擇的注意事項

避免使用影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物。1.抗生素的選擇，首選青霉素、頭孢類或氯霉素，次選大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、多粘菌素禁用。2.術(shù)后盡可能避免使用有一定呼吸抑制作用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥類和芬酸鈉類、利眼寧類等。3.其它藥物：奎寧、奎尼丁等降低肌膜興奮性，避免使用。第十二頁，共35頁?？鼓憠A酶酶的應(yīng)用原則上不增加劑量手術(shù)將完前半小時洽新斯的明2mg+阿托品0.5-1mg，加入10%葡萄糖中緩慢滴注（15-20gtt/分）。必要時重復(fù)使用。24小時后改口服吡啶斯的明。注意停靜脈給藥前2小時給口服藥。第十三頁，共35頁。并發(fā)癥重癥肌無力危象和膽堿能危象肺部并發(fā)癥大出血其它：切口感染等第十四頁，共35頁。MG危象時救治（1）以肌無力危象最為常見一、鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵二、膽堿酯酶抑制劑的應(yīng)用三、掌握氣管切開適應(yīng)癥四、必要時采取干涸療法：膽堿能危象或反拗性危象，大劑量膽堿酶抑制劑仍頻發(fā)肌無力危象，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑T2小時，以后再小劑量開始用藥。還可應(yīng)用極化液五、控制肺部感染第十五頁，共35頁。MG危象時救治（2）六、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素七、血漿交換療法八、大劑量丙種球蛋白靜脈滴注①丙球每天6-10g，連用5天②每次6000mg，每周1次，10次1療程第十六頁，共35頁。胸腺瘤切除術(shù)（MG）

手術(shù)前后護理一、術(shù)前護理二、術(shù)后護理第十七頁，共35頁。術(shù)前護理（一）常規(guī)護理（二）藥物治療（三）注意事項（四）心理護理第十八頁，共35頁。術(shù)前護理－＞常規(guī)護理完善各項檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能測定，對于確定胸腺瘤的存在、大小，了解患者是否有肺通氣功能的障礙具有重要意義。改善營養(yǎng)妝況，增強手術(shù)耐受力。進食正常者，多給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，有吞咽困難進食少者，可給予靜脈營養(yǎng)藥，必要時輸血漿、白蛋白、全血，以提高機體抵抗力。了解患者肌無力進展情況，為保證手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，一定要在危象得到控制，病情穩(wěn)定后方能手術(shù)。術(shù)前準備：備皮、備血，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前晚普通灌腸一次，術(shù)前30分肌注新斯的明及阿托品。第十九頁，共35頁。術(shù)前護理－＞藥物治療１．抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用，如吡啶斯的明15－30mg、Tid~Qid或Q6－８小時，適當給予激素治療，保證患者按時、準確服用藥物，觀察患者用藥前后的反應(yīng)。2．凡影響肌肉傳導(dǎo)，降低肌肉細胞膜興奮性或抑制呼吸的藥物都可以加重患者肌無力癥狀，鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、度冷丁，鎮(zhèn)靜藥如巴比妥，抗生素類如鏈霉素、新霉素、卡那霉素等應(yīng)慎用或禁用。第二十頁，共35頁。術(shù)前護理－＞注意事項預(yù)防呼吸道感染，避免加重肌無力癥狀，減少并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)戒煙，適當應(yīng)用抗生素、祛痰劑，訓(xùn)練指導(dǎo)患者作有效咳嗽、咳痰、深呼吸，重視口腔護理。第二十一頁，共35頁。術(shù)前護理－＞心理護理

患者大多存在恐懼、焦慮、擔(dān)憂情緒，如擔(dān)憂手術(shù)有無危險？腫瘤良性還是惡性？手術(shù)后效果如何等等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)深入病房，多關(guān)心、體貼病人，耐心解釋，介紹成功病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的合作。第二十二頁，共35頁。術(shù)后護理

（一）呼吸系統(tǒng)的護理（二）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測（三）危象時觀察、判斷及處理（四）藥物治療（五）準確記錄２４小時出入水量，保持水電解質(zhì)平衡（六）引流管（七）飲食（八）心理護理第二十三頁，共35頁。術(shù)后護理－＞呼吸系統(tǒng)的護理

1.術(shù)后常規(guī)異導(dǎo)管或面罩給氧48－72小時，密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及有無紫紺。由于藥物及手術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者較易發(fā)生呼吸道分泌物增多及肌無力現(xiàn)象，導(dǎo)致呼吸困難發(fā)生，常規(guī)床邊備氣管切開包、呼吸機，必要時盡早氣管插管，呼吸機輔助呼吸。第二十四頁，共35頁。術(shù)后護理－＞呼吸系統(tǒng)的護理2.呼吸機時護理：術(shù)后為防止呼吸肌無力，對通氣不足者給予呼吸機輔助呼吸，輔助時間2－70小時，至患者病情穩(wěn)定。其呼吸模式多采用同步間歇指令呼吸，并視患者呼吸強弱適當設(shè)置呼吸機的觸發(fā)靈敏度，鼓勵患者自主呼吸，以逐步減少輔助呼吸的次數(shù)，盡早待機。第二十五頁，共35頁。術(shù)后護理－＞呼吸系統(tǒng)的護理3.嚴格氣管管理，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生墜積性肺炎，對于痰多，呼吸道分泌物潴留，排除困難，給予拍背、超聲霧化吸入、鼻導(dǎo)管吸痰協(xié)助其排痰，若效果不佳，應(yīng)即時行氣管切開術(shù)。第二十六頁，共35頁。術(shù)后護理－＞循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測術(shù)后持續(xù)EKG監(jiān)測，密切觀察心率、律的變化，測BPQ30分—1小時一次，待平穩(wěn)后改為Q2小時，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。第二十七頁，共35頁。術(shù)后護理－＞危象觀察、判斷及處理

重癥肌無力術(shù)后易出現(xiàn)肌無力危象、膽堿能危象、反拗性危象，三種危象都可表現(xiàn)為突然發(fā)生呼吸困難、口唇及肢端紫紺，煩躁不安等，如不及時搶救，可造成死亡。但處理是截然不同的，因此護士對3種危急的判斷和處理是很有必要的。第二十八頁，共35頁。術(shù)后護理－＞危象觀察、判斷及處理肌無力危象膽堿能危象原因抗膽堿物質(zhì)（新斯的明）不足抗膽堿物質(zhì)過量瞳孔無變大或略大明顯縮小分泌物不多，痰少、舌喉干燥眼淚、唾液、呼吸道分泌物大量增加（蕈堿中毒樣表現(xiàn)）肌束顫動（一）（十）腹痛及腸鳴音無，腹部脹氣有，亢進心率加快減緩第二十九頁，共35頁。術(shù)后護理－＞危象觀察、判斷及處理反拗性危象，其用藥并未過量，而是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂的情況下，抗膽堿酯酶突然失去控制效力而出現(xiàn)，因此應(yīng)預(yù)防感染，避免產(chǎn)生危象的誘因。第三十頁，共35頁。術(shù)后護理－＞藥物治療

嚴格遵醫(yī)囑給予抗膽堿酯酶藥，藥物過量或不足都會誘發(fā)危象，故藥物的正確使非常重要。１．用藥后觀察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有無腹痛等，了解藥效并以幫助及時調(diào)整藥物用量。２．幫助患者制訂藥物服用情況表，列出每日服藥時間、劑量及機體反映，以指導(dǎo)治療。３．術(shù)后禁用或慎用止痛劑，并對患者作好解釋工作，取得配合。第三十一頁，共35頁。術(shù)后護理－＞出入水量、水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)紊亂可誘發(fā)危象加重，應(yīng)準確記錄２４小時出入水量，監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。第三十二頁，共35頁。術(shù)后護理－＞引流管保持引流管通暢，定時擠壓，更換引流瓶注意無菌操作，觀察引流液的量及性質(zhì)，每小時大于２００ｍｌ，持續(xù)２—３小時，提示胸腔內(nèi)活動性出血可能，