糖尿病胰島素治療(修改版)-陸平

利辛縣中醫(yī)院糖尿病科主要內(nèi)容糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科2型糖尿病在IDF所屬國(guó)家中2000年患病率的分布Diabetes,Atlas2000第二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科糖尿病的全球流行全球現(xiàn)有2.46億人患有糖尿病，約占成人人群的6%2007年，糖尿病患者人數(shù)最多的5個(gè)國(guó)家：印度、中國(guó)、美國(guó)、俄羅斯、德國(guó)至2025年，低、中收入國(guó)家糖尿病流行的增加將最明顯全球，每年有700萬(wàn)新發(fā)的糖尿病病例*DiabetesAtlas,3rdedition,InternationalDiabetesFederation,2007人數(shù)<5,0005,000-74,00075,000-349,000350,000-1,500,000>1,500,000無(wú)資料人類面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)第三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科00.511.522.531994年1997年2000年2010年2025年患者人數(shù)（億）糖尿病流行情況（全球）WHO2001第四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯

發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家19955千1百萬(wàn)8千4百萬(wàn)20005千5百萬(wàn)1億20257千2百萬(wàn)2.28億增加42%增加170%WHO2001第五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科中國(guó)糖尿病的患病率與日俱增PrevalenceofDMbyAgeandGender-2007P=0.000111.25中華民族面臨來(lái)自糖尿病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)!9.7%第六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科糖尿病視網(wǎng)膜病變成人失明的首要原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因3,4心血管疾病卒中心血管死亡率和卒中率增加2－4倍5糖尿病神經(jīng)病變非外傷性遠(yuǎn)端截肢的首要原因7,880%的糖尿病患者死于心血管事件62型糖尿病與很多嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān)1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科糖尿病---火山未爆發(fā)第八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科VIOLENTKILLER

SILENTKILLER誰(shuí)不重視他，他就重視誰(shuí)！第九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科---第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得Brownlee博士

如果沒(méi)有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個(gè)重大的公共健康難題第十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制》一書的第22章，131~156頁(yè)。）第十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病

2型糖尿病患者胰島素分泌明顯減少PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770第十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科不斷進(jìn)展的細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS-12-10-8-6-4-20246100806040200第十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科UKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年16-21%結(jié)論：

單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要。第十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科2型糖尿病合理治療方法MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80120160200空腹血糖(mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)第十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+

每日多次胰島素注射傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.>10年第十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素－

世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物第十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素最傳統(tǒng)最有臨床經(jīng)驗(yàn)和最有效的降糖藥物臨床上習(xí)慣將胰島素作為最終的治療措施這實(shí)際上是放棄了控制血糖最有效的武器胰島素的尷尬與無(wú)奈第十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科盡早啟動(dòng)胰島素治療的必要性血糖達(dá)標(biāo)的需要

-最有臨床經(jīng)驗(yàn)的降糖藥物

-最有效的降糖藥物

-長(zhǎng)期口服降糖藥物治療的血糖達(dá)標(biāo)率不理想保護(hù)β細(xì)胞的需要

-β細(xì)胞功能缺陷是DM發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵

-減輕負(fù)荷、減少凋亡、恢復(fù)其功能

-國(guó)人β細(xì)胞更“脆弱”，更需要保護(hù)第十九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科主要內(nèi)容糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用第二十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)第二十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科歷史上第一位

接受胰島素注射的患者LeonardThompson14歲的男孩，處于死亡邊緣血糖500mg/dl（27.8mmol/L）,排尿3-5升/d,熱量450Kcal/d,大量糖尿1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲第二十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科TedRyder

--首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲胰島素治療前胰島素治療后第二十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科90歲的1型糖尿病患者GladisDull：“1924年我開始應(yīng)用胰島素，80多年來(lái)從未錯(cuò)過(guò)一次注射?！?/p>

胰島素進(jìn)入臨床第二十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素的發(fā)現(xiàn)改變了糖尿病患者的命運(yùn)也改變了糖尿病學(xué)史美國(guó)著名糖尿病學(xué)家ElliottJoslin曾寫下這樣一段話:1897年,1個(gè)被診斷為糖尿病的10歲男孩的平均生存期是1.3年,30歲和50歲的糖尿病患者生存期分別是4.1年和8年。而到了1945年,10歲、30歲和50歲診斷糖尿病的患者卻可繼續(xù)生活45年、30.5年和15.9年。第二十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同第二十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素的生物活性

胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素

促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成

抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生第二十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl（3.9-6.1mmol/l)分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí):血糖＜30mg/dl（1.6mmol/l):停止分泌半衰期:內(nèi)源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20min清除:主要在肝臟和腎臟清除 肝臟、腎臟和周圍組織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2第二十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時(shí)間(分鐘)血漿胰島素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L第二十九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科藥用胰島素按作用時(shí)間分類

超短效速效胰島素類似物：谷賴胰島素、門冬胰島素、賴脯胰島素短效胰島素可溶性胰島素:諾和靈?

R、甘蘇霖R中效胰島素低精蛋白鋅胰島素，NPH：諾和靈?

N長(zhǎng)效胰島素魚精蛋白鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類似物:來(lái)得時(shí)、諾和平第三十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科藥用胰島素按來(lái)源分類

動(dòng)物胰島素

豬胰島素

牛胰島素

人胰島素（如諾和靈、優(yōu)泌林、甘舒霖）

半生物合成人胰島素 人胰島素胰島素類似物（如來(lái)得時(shí)、諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)）第三十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科動(dòng)物胰島素的副作用

免疫反應(yīng)胰島素耐藥高血糖、低血糖反復(fù)發(fā)生注射部位脂肪萎縮水腫（水鈉潴留）第三十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科物種、純度、PH值

可影響藥用胰島素抗體的形成動(dòng)物胰島素人胰島素物種（氨基酸序列）與人體不同與人體相同純度雜質(zhì)水平<100ppm雜質(zhì)水平<1ppmPH值酸性，中性中性免疫原性高低第三十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素治療的里程碑動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物抗原性更符合生理的胰島素分泌模式第三十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科主要內(nèi)容糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用第三十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）

R第三十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）N第三十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）30R第三十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)02

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24024681012141618202224（小時(shí)）50R第三十九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素類似物InsulinAspart的特性獨(dú)特的人胰島素類似物使用基因技術(shù)重組而成B28位的脯氨酸(Pro)被天門冬氨酸(Asp)所替代，減少六聚體聚合反應(yīng)比常規(guī)胰島素吸收更為迅速可以安全有效地應(yīng)用于CSII第四十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織第四十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科速效胰島素類似物的優(yōu)點(diǎn)可獲得較低的餐后1小時(shí)和2小時(shí)血糖，更好的降低HbA1c的效果

低血糖發(fā)生較少

更靈活的生活方式在胰島素泵中使用，較普通胰島素對(duì)血糖的控制更有效第四十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*

注意經(jīng)常更換注射部位第四十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科注射部位的反應(yīng)動(dòng)物胰島素注射后的反應(yīng)第四十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科注射角度兒童和消瘦成年人正常體重成年人肥胖成年人45°角腹部或大腿捏起皮摺90°角腹部或大腿捏起皮摺90°角大腿:捏起皮摺腹部:不需捏皮摺第四十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科不同注射部位的輪換每天同一時(shí)間注射同一部位每天不同時(shí)間注射不同部位每周左右輪換注射部位同一部位內(nèi)的區(qū)域輪換從上次的注射點(diǎn)移開1指寬的距離進(jìn)行下一次注射避免1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)使用胰島素注射定位卡，有助于對(duì)注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換進(jìn)行準(zhǔn)確定位注射部位的定期輪換46第四十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素注射的規(guī)范操作表47第四十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科注射部位481.腹部：迅速吸收胰島素2.雙臂：吸收胰島素比腹部慢3.大腿和臀部：吸收胰島素最慢（注：勿在臍周2英寸的范圍內(nèi)注射）背面正面第四十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科主要內(nèi)容糖尿病的危害及胰島素治療的必要性胰島素知識(shí)概述胰島素產(chǎn)品介紹胰島素的臨床應(yīng)用第四十九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能異常妊娠期糖尿?。ㄈ焉锾悄虿∫约疤悄虿『喜⑷焉铮└鞣N繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等）第五十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科立即啟動(dòng)胰島素治療的指征空腹血糖水平大于13.9mmol/L隨機(jī)血糖大于16.5mmol/LHbAlc大于10%存在酮癥或酮癥酸中毒有口渴、多尿、體重下降的癥狀武曉泓，劉超.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1174.第五十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素治療目的

緩解高血糖引起的癥狀預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥防治嚴(yán)重代謝紊亂改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命第五十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素使用原則飲食治療及運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖，防治低血糖反應(yīng)第五十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素分類和特點(diǎn)分類代表藥作用時(shí)間起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間注射時(shí)間長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）24-36小時(shí)3-4小時(shí)平穩(wěn)，無(wú)峰值睡前中效胰島素精蛋白鋅重組人胰島素18-24小時(shí)1小時(shí)4-10小時(shí)餐前30分鐘速效胰島素谷賴胰島素；門冬胰島素3-5小時(shí)5-15分鐘30-90分鐘餐前0-15分鐘或餐后立即雙相胰島素雙相門冬胰島素24小時(shí)10-20分鐘1-4小時(shí)餐前0-10分鐘第五十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)間（h）藥效持續(xù)時(shí)間（h）超短效胰島素類似物（IA）（諾和銳、優(yōu)泌樂(lè)）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）（諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）（諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N）2-46-1010-1614-18長(zhǎng)效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24長(zhǎng)效胰島素類似物（來(lái)得時(shí)、長(zhǎng)秀霖、諾和平）3無(wú)3-2424預(yù)混胰島素/類似物70/30，（70%NPH30%短效）（諾和靈30R、諾和銳30、優(yōu)泌林70/30、優(yōu)泌樂(lè)50、甘舒霖30R、）0.25-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）（諾和靈50R、甘舒霖50R）0.25-1雙峰10-1614-18第五十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科常用胰島素起始治療方法一天一次注射法:

睡前中效胰島素長(zhǎng)效胰島素類似物（睡前或清晨）每日一次預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物（最大一餐前）每日兩次注射法：預(yù)混胰島素30/70bid;

預(yù)混胰島素類似物25/30/50bid每日三次注射法：預(yù)混胰島素類似物tid每日四次注射法：基礎(chǔ)＋3餐時(shí)胰島素持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）第五十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素初始劑量的確定與分配原則一般從每日18-24單位開始三餐前劑量分配早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始劑量4-8單位或空腹血糖數(shù)（mmol/L）或體重（kg）÷10或體重睡前劑量占全日總劑量20%以內(nèi)，一般不超過(guò)20單位開始胰島素治療時(shí)宜用短效胰島素，初始劑量宜小根據(jù)具體病情估計(jì)，做到個(gè)體化第五十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科1型糖尿病胰島素治療高度個(gè)體化開始時(shí)胰島素劑量為0.5-1U/公斤(體重)/天每3-4天調(diào)整2-4單位,直到血糖控制滿意第五十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科1型糖尿病胰島素治療注意:1.初始從小劑量開始，調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品2.注意夜間低血糖，睡前加餐3.

注意血糖高低,波動(dòng)大時(shí)，可考慮加用口服藥4.

運(yùn)動(dòng)前進(jìn)餐，飲食、運(yùn)動(dòng)要定時(shí)定量5.感染時(shí)，有胰島素抵抗因素存在，胰島素要加量6.進(jìn)食少，適當(dāng)減少胰島素量,避免低血糖7.應(yīng)堅(jiān)持“蜜月期”使用少量胰島素第五十九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科1型糖尿病胰島素治療方案(一)基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次諾和靈?

R或諾和銳?

20-45%早餐前30分鐘諾和靈?

R或諾和銳?

20-30%午餐前30分鐘諾和靈?

R或諾和銳?

20-30%晚餐前30分鐘來(lái)得時(shí)/諾和靈?

N20-30%睡前注射每天總劑量減去諾和靈N量作為100%來(lái)分配早餐前、午餐前和晚餐前胰島素用量的百分?jǐn)?shù)第六十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科預(yù)混型胰島素類似物（諾和銳?

30特充?）每日注射兩次或三次預(yù)混型人胰島素(諾和靈?

30R或諾和靈?

50R每日注射兩次1型糖尿病胰島素治療方案(二)諾和銳?30特充?=1/2日劑量早餐前0－10分鐘注射諾和銳?30特充?=1/2日劑量晚餐前0－10分鐘注射諾和靈?

30R或50R=2/3日劑量早餐前30分諾和靈?

30R或50R=1/3日劑量晚餐前30分第六十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科2型糖尿病胰島素治療適應(yīng)證飲食、運(yùn)動(dòng)和OHA治療控制不佳（包括OHA原發(fā)失效和繼發(fā)失效）發(fā)生急性并發(fā)癥（如DKA、高滲性昏迷等）處于急性應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）妊娠期糖尿病存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥有嚴(yán)重肝腎功能異常、慢性消耗性疾病等明顯消瘦難以分型者除早期、輕度、處于高胰島素血癥階段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰島素第六十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素治療對(duì)2型糖尿病患者的積極作用矯正胰島素不足改善胰島素敏感性改善內(nèi)源性胰島素分泌抑制夜間過(guò)高的肝臟葡萄糖輸出降低高糖對(duì)

-細(xì)胞的毒性作用第六十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科在2型糖尿病的治療中

胰島素與口服制劑的聯(lián)合應(yīng)用

補(bǔ)充治療第六十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH，F(xiàn)PG↓滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖每日>2次胰島素注射,停胰島素促分泌劑第六十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素使用Basal+口服藥NPH睡前70/30晚餐前Glargine睡前根據(jù)空腹血糖調(diào)節(jié)劑量

-FBG6-8mmol/l增加2U -FBG8-10mmol/l 增加4U -FBG＞10mmol/l 增加6U目標(biāo)血糖＜6mmol/l第六十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH起始劑量NPH6—8單位每3—4天增加1—2單位FPG控制在80—110mg/dl如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH第六十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科NPH長(zhǎng)效胰島素類似物用量估計(jì)

空腹平均血糖（mmol/L)體重第六十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療指南（一）

-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)或長(zhǎng)效胰島素類似物開始

第六十九頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療指南（二）

-繼續(xù)口服降糖藥物治療，原口服藥劑量不變-從早餐前或晚餐前0.1-0.2單位/公斤體重預(yù)混胰島素(如諾和靈?30R或50R)或預(yù)混胰島素類似物如(諾和銳30)開始

第七十頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科如果必要的話，每3-4天增加劑量2-4單位如果為了維持良好的血糖控制，即空腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于8.0mmol/L所需要的胰島素日劑量大于30-36單位，考慮停止使用口服降糖藥物治療，采用胰島素替代治療2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療指南（三）第七十一頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素替代治療第七十二頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素替代治療理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）胰島B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥第七十三頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:

兩次注射法早晚餐前諾和銳30或預(yù)混胰島素（30R或50R）

三次注射法三餐前諾和銳30R，R，R+N或R+長(zhǎng)效胰島素類似物諾和銳,諾和銳,諾和銳＋N或諾和銳＋長(zhǎng)效胰島素類似物

四次注射法

R,R,R,N或長(zhǎng)效胰島素類似物諾和銳,諾和銳,諾和銳,N或長(zhǎng)效胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素作用 抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生 抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生

替代治療第七十四頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素用量估計(jì)1型糖尿病0.6-0.8U/kg/日2型糖尿病0.4-0.6U/kg/日第七十五頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科

停止口服降糖藥物治療從早餐前或晚餐前0.2單位/公斤體重中效胰島素NPH(如諾和靈?N)或者預(yù)混胰島素(諾和靈?30R或50R)開始，直至最大劑量20單位如果必要的話，每3-4天增加劑量2-6單位2型糖尿病胰島素替代治療指南（一）

第七十六頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科如果所需要的胰島素日劑量大于30-40單位，考慮將全天胰島素分兩次注射，全天總劑量的2/3在早餐前注射；全天總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射

2型糖尿病胰島素替代治療指南（二）

第七十七頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科基礎(chǔ)—餐前加強(qiáng)療法,每日注射4次：即RRRN或長(zhǎng)效胰島素類似物，諾和銳諾和銳諾和銳N或長(zhǎng)效胰島素類似物諾和靈?

R20-45%早餐前30分鐘；諾和靈?R20-30%午餐前30分鐘；諾和靈?

R20-30%晚餐前30分鐘；諾和靈?

N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用短效胰島素或速效胰島素2型糖尿病胰島素替代治療指南（三）

第七十八頁(yè)，共100頁(yè)。利辛縣中醫(yī)院糖尿病科胰島素替代治療的注意點(diǎn)（一）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多聯(lián)合使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH：起效時(shí)間1.5小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間