臨床色譜質譜檢驗技術 第六章 色譜質譜技術在臨床檢驗中的應用（五）

第六章

色譜質譜技術在臨床檢驗中的應用臨床基因組教研室董衡郵箱：lab-dongheng@2017.04.21《臨床色譜質譜檢驗技術》LC-MS/MS在25-羥基維生素D檢測中的應用色譜質譜技術在生化遺傳中的應用色譜質譜技術在治療藥物監(jiān)測中的應用色譜質譜技術在內(nèi)分泌疾病檢測中的應用功能性腎上腺腫瘤

庫欣綜合征醛固酮增多癥腎上腺性征異常癥（先天性腎上腺皮質增生癥）

腎上腺髓質腫瘤

嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤第六章色譜質譜技術在臨床檢驗中的應用一、內(nèi)分泌介紹三、LC-MS/MS在嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的檢測中的應用主要內(nèi)容二、臨床背景及檢測意義《臨床色譜質譜檢驗技術》四、治療和預后五、小結與思考一、內(nèi)分泌介紹《臨床色譜質譜檢驗技術》內(nèi)分泌內(nèi)分泌系統(tǒng)：由內(nèi)分泌腺和分散存在某些組織器官中的內(nèi)分泌細胞組成的一個信息傳遞系統(tǒng)內(nèi)分泌腺和散在的內(nèi)分泌細胞內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、腎上腺、胰島、性腺和松果體散在的組織：消化道粘膜、心、腎、肺、皮膚、胎盤以及下丘腦等激素由內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌細胞所分泌的，以體液為媒介，在細胞之間傳遞調(diào)節(jié)信息的高效能的生物活性物質內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌腺或內(nèi)分泌組織本身的分泌功能和（或）結構異常時發(fā)生的癥候群激素來源異常、激素受體異常和由于激素或物質代謝失常引起的生理紊亂所發(fā)生的癥候群內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌腺功能：功能亢進常伴腺體增生、腺瘤（癌）分泌激素過多而引起的臨床癥群，如原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能亢進等功能減退由于內(nèi)分泌腺受多種原因的破壞，如垂體前葉功能減退、慢性腎上腺皮質功能減退等功能正常但腺體組織結構異常如單純性甲狀腺腫和甲狀腺癌等，其功能正常，但有組織結構的病理改變內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌組織：胃腸胰內(nèi)分泌病包括胰升糖素瘤、胰島素瘤、胃泌素瘤、舒血管腸肽瘤、生長抑激素瘤、類癌與類癌綜合征等，并有胰島素相對和絕對缺乏的糖尿病腎臟內(nèi)分泌病腎素瘤（球旁細胞瘤）和巴特氏綜合征內(nèi)分泌疾病垂體功能減退癥甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能減退癥性腺疾病多囊卵巢綜合癥內(nèi)分泌疾病腎上腺疾病腎上腺性征異常癥原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退庫欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤二、臨床背景及檢測意義腎上腺腎上腺皮質腎上腺髓質腎上腺的生理功能鹽皮質激素糖皮質激素性激素腎上腺素/去甲腎上腺素腎上腺皮質——類固醇激素合成代謝路徑圖腎上腺髓質——兒茶酚胺類物質和甲氧基腎上腺素類物質合成代謝路徑圖一旦腎上腺的某一部位發(fā)生腫瘤，相應部位的激素就會過度分泌，即所謂功能性腎上腺腫瘤，引起一系列和激素過度分泌相關的臨床癥狀按其性質分為良性腫瘤和惡性腫瘤按有無內(nèi)分泌功能（如分泌某種激素引起高血壓）分為非功能性腫瘤和功能性腫瘤按發(fā)生部位分為皮質腫瘤、髓質腫瘤、間質瘤或轉移瘤等腎上腺腫瘤功能性腎上腺腫瘤

庫欣綜合征

原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺性征異常癥腎上腺髓質腫瘤

嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤腎上腺腫瘤由于腎上腺皮質長期過量合成皮質醇所導致，又稱為內(nèi)源性CS由于長期應用外源性腎上腺糖皮質激素或大量飲用酒精飲料所引起的類似于CS的臨床癥狀，稱為外源性CS主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質外貌、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質疏松等庫欣綜合征（CushingSyndrome，CS）醫(yī)源性皮質醇癥垂體性雙側腎上腺皮質增生垂體外病變引起的雙側腎上腺皮質增生腎上腺皮質腫瘤庫欣綜合征（CushingSyndrome，CS）腎上腺皮質分泌過量醛固酮，導致體內(nèi)潴鈉、排鉀、血容量增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑主要表現(xiàn)為高血壓伴低血鉀原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism，PAL）醛固酮瘤特發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺皮質增生家族性醛固酮增多癥分泌醛固酮的腎上腺皮質癌、異位醛固酮分泌瘤或癌原發(fā)性醛固酮增多癥（PrimaryAldosteronism，PAL）因腎上的某種先天性或后天性病病引起的外生殖器及性征異常，又稱腎上腺生殖綜合癥先天性腎上腺皮質增生癥（CongenitalAdrenalHyperplasia，CAH)，一組由腎上腺皮質甾體合成障礙為主要特征的常染色體隱性遺傳性病表現(xiàn)在女性患者向男性轉化，只是生殖器外形的變化，其性別的性腺和性染色體未變腎上腺性征異常癥（AdrenogenitalSyndrome，ADS）起源于神經(jīng)外胚層嗜鉻組織的腫瘤副神經(jīng)節(jié)瘤副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤（包括化學感受器瘤、頸動脈體瘤等）交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤（包括腹膜后、盆腔及縱隔后的副神經(jīng)節(jié)瘤）主要表現(xiàn)有高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖、多汗嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（pheochromocytomaandparaganglioma，PPGLs）當血壓突然升高到一定程度時甚至會出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴重時會發(fā)生神志不清、抽搐發(fā)生嚴重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風、心梗、腎衰等大多數(shù)腫瘤的治療后或手術后，預后良好檢測意義三、LC-MS/MS在嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的檢測中的應用2004年，WHO嗜鉻細胞瘤（PHEO）起源于腎上腺髓質產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤副神經(jīng)節(jié)瘤（PGL）腎上腺外沿交感及副交感神經(jīng)節(jié)分布的嗜鉻組織腫瘤腎上腺髓質增生臨床表現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤相似，確診依靠病理學檢查嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤介紹DeLellisRALRV,HeitzPUea.Pathologyandgeneticsoftumorsofendocrineorgans.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors:Lyon:IARCPress,2004.2.會議報告：嚴勵.《高兒茶酚胺血癥的診療進展》.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院內(nèi)分泌科.2011版，嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診療指南嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤占到高血壓病人的0.1%～0.6%，年發(fā)病率3-4/100萬人人群中約50～75%的嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤未被診斷目前約25％的PHEO系影像學偶然發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率無明顯差別，可發(fā)生于任何年齡，多見于40～50歲PGL占全部嗜鉻細胞腫瘤的15%-24%嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤介紹2014，美國內(nèi)分泌學會

指南將嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤統(tǒng)稱為PPGLPPGLs的檢測應包括血漿游離MNs或尿分餾MNs假陽性或假陰性結果應考慮分析前因素的影響所有陽性結果需要隨訪……嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤介紹甲氧基腎上腺素類物質（Metanephrines，MNs）包括：甲氧基腎上腺素（Metanephrine，MN)甲氧基去甲腎上腺素（Normetanephrine，NMN）3-甲氧酪胺（3-methoxytyramine，3-MT）分別是腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的代謝產(chǎn)物，可幫助調(diào)節(jié)血流量和血壓，在機體應激狀態(tài)下扮演著重要角色甲氧基腎上腺素類物質嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的主要標志物；存在形式：游離形式與硫酸酯結合形式來源兒茶酚胺類激素直接來源于嗜鉻細胞瘤甲氧基腎上腺素類物質甲氧基腎上腺素類物質生化檢測：定性24h尿兒茶酚胺（去甲腎上腺素和腎上腺素）及香草扁桃酸（VMA）24h尿甲氧基腎上腺素類物質血漿甲氧基腎上腺素類物質血漿兒茶酚胺等血漿嗜鉻粒蛋白A（chromograninA）影像學檢測：定位基因診斷：散發(fā)、家族性良惡性：綜合判斷嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷腎上腺CT右側腎上腺嗜鉻細胞瘤在正常人群中，血漿中的MN、NMN和3-MT水平很低因腫瘤持續(xù)分泌兒茶酚胺并轉換為甲氧基腎上腺素，MNs濃度會顯著增高小的腎上腺嗜鉻細胞瘤雖然不積極分泌兒茶酚胺，但可能不斷產(chǎn)生甲氧基腎上腺素，濃度也會增高，因此項目敏感度很好（97%-100%）甲氧基腎上腺類物質檢測的臨床意義若血漿游離MNs的檢測結果為陰性，則可排除嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤的可能若結果高出參考范圍上限的4倍以上，則可確診為嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤若結果介于1-4倍之間則不能做出診斷，需復查和進行CT檢測結果可用于判斷手術效果，若結果明顯降低且降至正常范圍內(nèi)則認為手術效果較好，切除較為完全甲氧基腎上腺類物質檢測的臨床意義甲氧基腎上腺類物質檢測的臨床意義EisenhoferGetal.HormMetabRes2008;40:329-37.嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的實驗室檢測血漿游離MNs尿液MNs尿液兒茶酚胺尿液VMA血液兒茶酚胺推薦項目傳統(tǒng)項目可選項目穩(wěn)定代表24小時內(nèi)所有通過腎小球過濾的相關分析物的總和腫瘤間歇性釋放入血，造成假陰性1.半衰期較長2.反應腫瘤細胞狀態(tài)3.檢測為游離型檢測結果為游離型與結合型之和對于部分患者敏感度不夠1.敏感性差2.特異性較好3.對于篩查嗜鉻細胞瘤造成大量假陰性半衰期較短E80sNE150s受少量藥物干擾濃度較低受腎功能干擾，24小時尿不便受多因素感染會議報告：郭瑋.《液相色譜-串聯(lián)質譜檢測激素的臨床應用》.上海中山醫(yī)院檢驗科.MNs檢測方法有：

酶聯(lián)免疫法(EIA)，HPLC-電化學（HPLC-ECD），HPLC-熒光（HPLC-FLD），LC-MS/MS法不同方法學差異：EIA：與LC-MS/MS法相比較，低估了血漿中MNs的濃度；且若使用一般規(guī)定的cut-offs，則診斷敏感性較差電化學和熒光檢測法雖能提供一定的靈敏度，但是純化步驟復雜，方法的靈敏度和特異性也不如LC-MS/MS法推薦方法：近幾年，LC-MS/MS法成為檢測MNs的金標準嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的實驗室檢測對于功能性嗜鉻細胞瘤而言，激素的成分、分泌量、間歇性分泌的時間間隔長短、分泌的模式等都不同，這客觀決定了目前任何方法都不可能達到100％的準確性。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的實驗室檢測FirstAuthor,Year(Ref.)AnalyticalMethodSamplingPositionURLNMN,nmol/LURLMN,nmol/LDiagnosticSensitivityDiagnosticSpecificityAreaUnderROCCurveAnalyticalTestComparisonsPeaston,2010LC-MS/MSSeated1.180.51100%(38/38)96%(108/113)1.000PMbyEIARaber,2000LC-ECDSupine0.660.30100%(17/17)100%(14/14)ndUCLenders,2002LC-ECDSupine0.610.3199%(211/214)89%(575/644)0.985UFM,UTM,UC,UV,PCSawka,2003LC-ECDSeated0.900.5097%(30/31)85%(221/261)0.965UTM,UCGiovanella,2006LC-ECDNotstated0.50SumNMN&MN95%(42/44)94%(140/148)ndCgAVaclavik,2007LC-ECDSupine0.610.31100%(25/25)96.7%(1194/1235)ndNoneHickman,2009LC-ECDNotstated0.900.60100%(22/22)98%(40/41)0.993UFM,UC,UV,PCGrouzmann,2010LC-ECDSupine1.390.8596%(44/46)89%(102/114)0.993UFM,PCUnger,2006RIASeated0.69a0.19a96%(23/24)79%(54/68)ndUFM,UC,PCGao,2008EIASupine0.730.4797%(29/30)86%(44/51)0.965NoneProcopiou,2009EIANotstated1.090.4691%(20/22)100%(156/156)0.987UCMullins,2011EIASeated0.980.46100%(13/13)88%(51/60)0.969PMbyLC-MS/MSSarathi,2011EIASeated0.980.4694%(32/34)94%(62/66)ndNoneChristensen,2011EIASeated1.090.4691%(10/11)99%(172/174)0.970UCUnger,2012EIASeated0.91a0.13a90%(17/19)90%(54/60)ndUFM,CgAThehighdiagnosticaccuracyofmeasure