康復(fù)上消化道出血

康復(fù)上消化道出血第1頁/共59頁授課內(nèi)容概念病因（最常見病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理第2頁/共59頁概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%。NEXT第3頁/共59頁屈氏韌帶（又稱Treitz韌帶）解剖位置在橫結(jié)腸系膜根部、第二腰椎左側(cè)。正常情況下,上,下消化道是以十二指腸空腸曲為分界線的.十二指腸空腸被這樣的由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁,它像一條繩索,將小腸提起并固定在腹后壁，稱為屈氏韌帶第4頁/共59頁部位與范圍返回授課內(nèi)容第5頁/共59頁病因（一）食管疾?。ǘ┪?、十二疾病（三）肝、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容第6頁/共59頁食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）返回病因第7頁/共59頁食管靜脈曲張破裂出血第8頁/共59頁食管靜脈曲張破裂出血第9頁/共59頁食管潰瘍第10頁/共59頁食管癌第11頁/共59頁食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）第12頁/共59頁胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良返回病因第13頁/共59頁急性糜爛性胃炎第14頁/共59頁胃潰瘍并出血第15頁/共59頁胃癌第16頁/共59頁

恒徑動(dòng)脈綜合癥

（Dieulafoy病）第17頁/共59頁胃動(dòng)脈出血第18頁/共59頁胃間質(zhì)瘤出血第19頁/共59頁胃血管增生不良第20頁/共59頁十二指腸潰瘍并出血第21頁/共59頁肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(蛔蟲),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）第22頁/共59頁膽道出血返回病因第23頁/共59頁胰腺疾病胰腺疾病：急性胰腺炎合并膿腫破裂出血、胰腺癌返回病因第24頁/共59頁全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病：白血病、再障、ITP尿毒癥：結(jié)締組織?。篠LE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染病：流行性出血熱、暴發(fā)性肝炎返回病因第25頁/共59頁最常見的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內(nèi)容第26頁/共59頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容第27頁/共59頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別第28頁/共59頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高第29頁/共59頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。第30頁/共59頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。第31頁/共59頁臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；第32頁/共59頁診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?第33頁/共59頁診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立第34頁/共59頁與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊第35頁/共59頁失血量估計(jì)第36頁/共59頁失血量估計(jì)第37頁/共59頁出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止第38頁/共59頁出血的病因診斷1、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查2、胃鏡:確診手段，推薦急診胃鏡檢查(24-48hr)3、X線鋇餐：一般在出血停止1周后進(jìn)行4、其他:選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查第39頁/共59頁黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷第40頁/共59頁出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血返回授課內(nèi)容第41頁/共59頁治療

第42頁/共59頁治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血第43頁/共59頁一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等第44頁/共59頁病情觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)第45頁/共59頁補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。第46頁/共59頁補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量第47頁/共59頁1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%緊急輸血指征:第48頁/共59頁止血藥物一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。第49頁/共59頁止血藥物3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物質(zhì)第50頁/共59頁止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑第51頁/共59頁止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）第52頁/共59頁內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定第53頁/共59頁套扎治