常頻機(jī)械通氣在新生兒應(yīng)用

常頻機(jī)械通氣在新生兒應(yīng)用第1頁/共73頁GoalsofMechanicalVentilationAchieveandmaintainadequatepulmonarygasexchangeMinimizetheriskoflunginjuryReducepatientworkofbreathingOptimizepatientcomfort第2頁/共73頁使用呼吸機(jī)的指征適應(yīng)癥1、嚴(yán)重通氣不足2、嚴(yán)重?fù)Q氣不足3、神經(jīng)肌肉麻痹→呼吸衰竭4、胸部和心臟手術(shù)后5、反復(fù)呼吸暫停6、心肺復(fù)蘇7、心功能不全、心衰

第3頁/共73頁使用呼吸機(jī)的指征禁忌癥：沒有絕對(duì)的禁忌癥，但肺大泡、氣胸、皮下氣腫等為機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌，因?yàn)槭褂煤粑鼨C(jī)后可能使病情加重，可盡量選擇高頻通氣第4頁/共73頁機(jī)械通氣的應(yīng)用指征治療性通氣：各種原因?qū)е碌膰?yán)重通氣和換氣障礙需機(jī)械通氣支持支持性通氣：各種原因?qū)е碌臋C(jī)體高代謝及高應(yīng)急狀態(tài)，使用機(jī)械通氣可減輕組織器官損傷，降低機(jī)體代謝率第5頁/共73頁治療性通氣的指征無統(tǒng)一的指征，以下指標(biāo)僅供參考1、FiO2＞或=60%，PaO2＜50mmHg，CPAP治療無效，有紫紺者除外2、PaCO2＞70mmHg伴pH＜7.253、反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停4、確診RDS、肺出血以上四項(xiàng)中符合任意一項(xiàng)者即可使用呼吸機(jī)治療第6頁/共73頁支持性機(jī)械通氣的指征無統(tǒng)一指征1、循環(huán)不穩(wěn)定，短期內(nèi)不能改善2、機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡，短時(shí)間內(nèi)不能糾正3、存在腦水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加4、嚴(yán)重的SIRS，sepsis，外周循環(huán)灌注不足，處于MODS的早期第7頁/共73頁呼吸機(jī)參數(shù)PIP–PeakInspiratoryPressure

吸氣峰壓PEEP–PositiveEndExpiratoryPressure

呼氣末正壓CPAP–ContinuouspositiveAirwayPressureMAP–MeanAirwayPressure

平均氣道壓PS–PressureSupport(PSV)

壓力支持第8頁/共73頁呼吸機(jī)參數(shù)TV/Vt-TidalVolume潮氣量MinuteVentilation(MV)每分鐘通氣量InspiratoryTime(IT)吸氣時(shí)間ExpiratoryTime(ET)呼氣時(shí)間I/E吸/呼比FiO2吸入氧濃度第9頁/共73頁通氣模式IMV–IntermittentMandatoryVentilation

間歇指令通氣SIMV–SynchronizedIMV

同步間歇指令通氣IPPVIntermittentPositivePressureVentilation

間歇正壓通氣SIPPV（A/C–AssistControl）同步間歇指令通氣（輔助/控制通氣）第10頁/共73頁通氣模式CPAP–ContinuousPositiveAirwayPressurePS-PressureSupport

壓力支持PRVC–PressureRegulatedVolumeControl

壓力調(diào)節(jié)容量控制VG-volumeguarantee

容量保證

第11頁/共73頁不同的通氣模式

模式同步頻率吸氣時(shí)間IPPV/IMV-設(shè)定設(shè)定

SIMV+設(shè)定設(shè)定SIPPV(A/C)+患兒決定+設(shè)定PSV+患兒決定+患兒決定*

+

由患兒自己的呼吸決定*由患兒肺機(jī)械性(肺部順應(yīng)性、阻力)決定–當(dāng)吸氣流速下降到最大流速的15%時(shí)停止吸氣第12頁/共73頁P(yáng)atient-TriggeredVentilation

PTVSIPPV(A/C)SIMVPSV第13頁/共73頁間歇指令通氣(IMV)按設(shè)置的頻率通氣設(shè)置PIP和PEEP設(shè)置吸氣和呼氣時(shí)間持續(xù)氣流每次通氣之間允許自主呼吸但呼吸機(jī)與患兒不同步潮氣量不定第14頁/共73頁IMVIMV自主呼吸第15頁/共73頁TiTeIMV設(shè)置吸氣和呼氣時(shí)間PIPPEEP第16頁/共73頁同步間歇指令通氣（SIMV）按患兒自主呼吸要求提供預(yù)設(shè)通氣避免人機(jī)對(duì)抗用于自主呼吸好，但每分鐘通氣量不足的患者原理：在呼吸周期呼氣相后期患兒觸發(fā)，呼吸機(jī)感應(yīng)到患兒吸氣而提供通氣設(shè)置觸發(fā)水平（Trigger）第17頁/共73頁SIMV按設(shè)置的RR通氣通氣與患兒自主呼吸同步如患兒不呼吸或未觸發(fā)，則按設(shè)置的RR通氣如患兒的呼吸頻率大于設(shè)置頻率，則多余的呼吸不觸發(fā)機(jī)械通氣可用于撤機(jī)時(shí)，通過下調(diào)頻率撤機(jī)第18頁/共73頁SIMV

機(jī)械通氣與患兒自主呼吸同步第19頁/共73頁A/C或SIPPV患兒吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣（trigger設(shè)置恰當(dāng)）患兒觸發(fā)的通氣頻率可大于設(shè)置的頻率因此患兒控制呼吸頻率最大頻率可達(dá)120次/分如患兒呼吸暫停，則按設(shè)置頻率通氣撤機(jī)時(shí)不能降低頻率，而是降低壓力或潮氣量第20頁/共73頁

A/C或SIPPV

1機(jī)械通氣與患兒自主呼吸同步2患兒呼吸有輔助3有設(shè)置的呼吸機(jī)頻率4撤機(jī)時(shí)下調(diào)PIP或Vt，不調(diào)RR第21頁/共73頁A/Cwithbackuprate30/min第22頁/共73頁壓力通氣與容量通氣結(jié)合

PRVC設(shè)置VT，機(jī)器調(diào)節(jié)壓力，經(jīng)5次呼吸周期達(dá)所需容量模擬正常自主呼吸增加患兒舒適度以低的PIP達(dá)到氧和改善胸廓順應(yīng)性控制吸氣時(shí)間達(dá)到氧和，減少血液動(dòng)力學(xué)改變減少壓力肺損傷和容量肺損傷保證容量第23頁/共73頁P(yáng)RVC吸氣壓力調(diào)節(jié)范圍：PEEP到設(shè)置的氣道壓力上限水平以下5cmH2O氣道壓力和FiO2較其它模式低氣壓傷和氧中毒少氧耗少（為一般的5-10%）第24頁/共73頁P(yáng)ressureSupportVentilationPSV自主呼吸觸發(fā)，呼吸機(jī)送氣使氣道壓升到預(yù)置壓力并維持當(dāng)自主吸氣流速降到最高吸氣流速的15%，轉(zhuǎn)呼氣預(yù)設(shè)觸發(fā)水平自主吸氣流速達(dá)預(yù)設(shè)觸發(fā)（triggering）值，開始PSV送氣，維持一定壓力氣流速度下降到觸發(fā)值，停止PSV供氣第25頁/共73頁P(yáng)SV患兒完全自主呼吸，IT由患兒決定患兒每次呼吸均得到壓力輔助吸氣壓力輔助能克服氣道阻力，減少呼吸功，有利呼吸肌疲勞恢復(fù)用于呼吸肌功能減弱者可減少呼吸功作為撤離呼吸機(jī)手段之一可單獨(dú)或與CPAP、SIMV合用第26頁/共73頁P(yáng)SVIT不定當(dāng)吸氣流速下降為最大流速的15%時(shí)停止吸氣，轉(zhuǎn)為呼氣第27頁/共73頁P(yáng)SV時(shí)“觸發(fā)呼氣”吸氣峰流速吸氣峰流速的15%開始呼氣第28頁/共73頁P(yáng)SVLetyourpatientdecide1Startofinspiration（吸氣開始時(shí)間）2Depthofinspiration（吸氣的深度）3Durationofinspiration（吸氣持續(xù)時(shí)間）4Frequency/patternofrespiration（呼吸的頻率/模式）5Minutevolume（每分鐘的容量）第29頁/共73頁P(yáng)SVTotalSychrony（完全同步）Lessfightingtheventilation（減少人機(jī)對(duì)抗）Lessneedofsedation（減少鎮(zhèn)靜）Slowrate（減慢速度）Largevolume（巨大的容量）LowMAPatsameMV（在相同的分鐘通氣量下降低平均氣道壓）Adequatetrainingofrespiratorymuscle（充分訓(xùn)練呼吸?。┑?0頁/共73頁容量保證VolumeGuarantee

每次呼吸的壓力發(fā)生改變從而保證設(shè)定的呼出氣潮氣量將壓力限制、時(shí)間轉(zhuǎn)換、持續(xù)氣流、容量控制等通氣形式結(jié)合第31頁/共73頁VGBabylog8000

可與下列模式結(jié)合

A/CSIMVPSV第32頁/共73頁為什么要控制通氣容量減少氣壓傷滿足通氣需求維持穩(wěn)定的血?dú)獾?3頁/共73頁新生兒機(jī)械通氣模式轉(zhuǎn)變PressureControlledventilationVolumeOrientedVentilationVolumeGuarantee第34頁/共73頁如何保證容量通氣呼吸機(jī)可自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力，根據(jù)

-肺順應(yīng)性

-阻力目的：達(dá)到所設(shè)置的容量第35頁/共73頁容量保證VG

與A/C，SIMV，PSV等同步通氣模式結(jié)合PIP決定通氣量設(shè)置呼氣潮氣量Vte通過測(cè)呼出潮氣量了解漏氣每次呼吸時(shí)PIP發(fā)生改變以達(dá)到的設(shè)置的Vte如實(shí)際的Vte大于設(shè)置的Vte，則PIP降低如實(shí)際的Vte小于設(shè)置的Vte，則PIP升高設(shè)置PIP限制如實(shí)際的Vte大于設(shè)置的Vte130%，則吸氣壓力停止以免產(chǎn)生壓力肺損傷第36頁/共73頁Volumeguarantee第37頁/共73頁呼氣潮氣量設(shè)置為3.2ml3.2ml第38頁/共73頁臨床應(yīng)用維持穩(wěn)定的潮氣量和每分鐘通氣量下列情況可下防止過度通氣和氣壓傷

-應(yīng)用PS后

-其它肺順應(yīng)性突然改變的情況

-阻力改變時(shí)撤機(jī)時(shí)自動(dòng)適應(yīng)壓力支持水平第39頁/共73頁VolumeGuarantee

正確選擇病例最好用于肺順應(yīng)性正發(fā)生改變的患兒生后即刻應(yīng)用表面活性物質(zhì)后手術(shù)后第40頁/共73頁VolumeGuarantee

正確選擇病例對(duì)下列病例不適宜大量氣漏癥不能達(dá)到設(shè)置的VT，除非

PIPCLD患兒肺通氣不均第41頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設(shè)置選擇多少潮氣量參考目前的呼氣潮氣量據(jù)目前的pCO2設(shè)置VT4-6ml/kg據(jù)下次血?dú)庵性僬{(diào)節(jié)第42頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設(shè)置如何設(shè)置壓力?在VG模式,設(shè)置的PIP是報(bào)警限制如在設(shè)置的最大PIP仍不能達(dá)到設(shè)置的VT,呼吸機(jī)報(bào)警且PIP燈閃爍增加設(shè)置的PIP使呼吸機(jī)能保證持續(xù)達(dá)到設(shè)置的VT有時(shí)需增加流量以達(dá)設(shè)置的PIP第43頁/共73頁第44頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設(shè)置如何設(shè)置吸氣時(shí)間?Ti

需足夠進(jìn)行送氣比自主呼吸長(zhǎng)30-50%如太短，Ti

燈亮，顯示VT不足較長(zhǎng)Ti

比較短Ti

好第45頁/共73頁第46頁/共73頁VolumeGuarantee

正確設(shè)置如何設(shè)置流速設(shè)置吸氣流速，使在吸氣時(shí)間的前三分之一達(dá)到壓力平臺(tái)第47頁/共73頁VolumeGuarantee

報(bào)警設(shè)置LowTidalVolume潮氣量低如設(shè)定的PIP不能達(dá)到設(shè)置的VT,調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間和流量觀察是否漏氣!

漏氣>40%則VG不可靠Panting喘氣報(bào)警患兒呼吸增強(qiáng)呼吸增快也可能提示需設(shè)置較高的VT第48頁/共73頁VolumeGuarantee

報(bào)警設(shè)置MinuteVentilation分鐘通氣必需設(shè)置因患兒呼吸頻率不同，每分通氣量會(huì)有很大變化第49頁/共73頁VolumeGuarantee

撤機(jī)在SIMV+VG可下調(diào)頻率在PSV+VG或SIPPV+VG時(shí)，如患兒呼吸活躍，則下調(diào)頻率無意義每次自主呼吸均被輔助通氣可下調(diào)VT第50頁/共73頁VolumeGuarantee

撤機(jī)在VG模式下調(diào)PIP無意義PIP是報(bào)警設(shè)置降低PIP則使報(bào)警增加第51頁/共73頁VolumeGuarantee

下列情況不適合大量漏氣或漏氣不穩(wěn)定氧合困難PSV+VG產(chǎn)生較低的MAP氧合可受PSV+VG影響可增加PEEP以增加MAP第52頁/共73頁VolumeGuarantee

病例1GA28周，BW950g產(chǎn)前2天激素已規(guī)范完成陰道分娩Apgarscore61

，75生后因呼吸窘迫予插管轉(zhuǎn)入NICU第53頁/共73頁VolumeGuarantee

CXR第54頁/共73頁VolumeGuarantee

最初參數(shù)：SIMV，F(xiàn)iO250%,PIP22，PEEP6，RR50Ti0.5秒，SaO298%氣管內(nèi)給PS參數(shù)是否合理?為什么?第55頁/共73頁FiO2過高，維持SaO2在？Ti過長(zhǎng),0.3-0.35秒較為合理第56頁/共73頁VolumeGuarantee

1小時(shí)后動(dòng)脈血?dú)鈖H7.45,pCO235mmHg,pO260mmHg參數(shù)50%O2,PIP20cmH2O，PEEP6cmH2O，RR50次/分VTe=5ml(5.3ml/kg)如何調(diào)整參數(shù)？第57頁/共73頁VolumeGuarantee

改變模式為PSV+VG下調(diào)VT3.8ml(4ml/kg)PIP上調(diào)到22下調(diào)頻率為40-45(自主呼吸頻率65-75)?第58頁/共73頁VolumeGuarantee

2小時(shí)后血?dú)鈖H7.34,pCO240,pO255實(shí)際壓力17-21參數(shù)不變下一步處理？第59頁/共73頁VolumeGuarantee

4小時(shí)后血?dú)鈖H7.42,pCO230,pO260參數(shù)?第60頁/共73頁FiO232%實(shí)際壓力16-19mbar設(shè)置VT3.0ml2.5ml(3.4ml/kg)實(shí)際壓力PIP14-18mbar第61頁/共73頁VolumeGuarantee

6小時(shí)動(dòng)脈血?dú)鈖H