新生兒深部真菌感染診治進展

隨著醫(yī)學(xué)救治水平的提高、極低體質(zhì)量兒存活率的上升，新生兒深部真菌感染已成為NICU中日益突出而廣泛存在的問題，是發(fā)病率、病死率以及住院時間延長的重要原因。美國一項大宗的多中心研究報道，1981～1995年，新生兒念珠菌感染發(fā)生率由0.25%上升到2.85%，幾近上升了11倍之多。(NICU于2007-1~2009-5月間共收治早產(chǎn)兒約1745例，發(fā)生侵襲性真菌感染21例，約占1.2%；)前言第一頁，共22頁。真菌屬于真核微生物，形態(tài)結(jié)構(gòu)比細菌復(fù)雜，具有核膜并含有數(shù)個染色體的細胞核，而細菌沒有核膜與細胞核，僅有染色體。真菌的形態(tài)有單細胞與多細胞兩種類型，前者如酵母菌與類酵母菌；后者呈絲狀稱絲狀菌，即一般統(tǒng)稱為霉菌，有的呈二相性。真菌廣泛存在于自然界中，特別喜陰暗潮濕的環(huán)境，白色念珠菌還是人皮膚、咽喉、消化道與陰道的正常菌群，在醫(yī)源因素影響下帶菌率隨之增高，感染機會也增加。病原學(xué)第二頁，共22頁。真菌病一般分為淺部真菌病和深部真菌病。淺部真菌病是由淺部真菌感染淺表皮膚所引起的疾病，如頭癬、體癬、手足癬，及甲真菌病和花斑癬等。長期以來淺部真菌是淺部真菌病的主要致病菌，但近年來非皮膚癬菌類真菌如念珠菌、曲霉菌引起的淺部真菌病也在逐漸增多。深部真菌病是由深部真菌感染人體內(nèi)部器官引起的真菌性疾病，常表現(xiàn)為肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、黏膜及皮下組織、骨、關(guān)節(jié)、泌尿系統(tǒng)感染和敗血癥，危害較大且可危及生命。病原學(xué)第三頁，共22頁。新生兒時期的大多數(shù)真菌感染是由白色念珠菌和近平滑念珠菌引起的，其他菌屬的感染也陸續(xù)出現(xiàn)報道，如熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克魯斯氏念珠菌以及吉利蒙德氏念珠菌等。近年來近平滑念珠菌感染呈上升趨勢，但其預(yù)后較白色念珠菌感染樂觀。一般來說，早期感染與白色念珠菌有關(guān)，而后期感染則多為近平滑念珠菌。有作者報道，近平滑念珠菌是真菌病患兒血培養(yǎng)及靜脈導(dǎo)管中非常常見的分離到的菌株。病原學(xué)第四頁，共22頁。免疫功能低下新生兒普遍易感，尤其是早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量兒，主要源于免疫功能發(fā)育不全。新生兒的皮膚黏膜較年長兒對外源性抗原有著更高的通透性，嬰兒能夠通過直接接觸、間接接觸或來源于胃腸道、皮膚、臍部和呼吸道的內(nèi)源菌群獲得感染，而其吞噬細胞功能在對抗外來物質(zhì)、抗原的趨化、攝取功能方面均存在不足。（出生體重～2000g18例，～2500g3例）易感因素第五頁，共22頁。免疫功能低下免疫球蛋白的產(chǎn)生往往延遲，胎兒可通過母體獲得IgG，但在妊娠6個月以前其量很少，9個月期間母體的IgG進入胎兒體內(nèi)才非?；钴S，胎齡32周的早產(chǎn)兒臍血含IgG＜4000mg/L。IgM不能通過胎盤，它的產(chǎn)生是由于胃腸道菌群刺激的結(jié)果，出生時正常血清IgM＜20mg/dL（成人水平為750～～1500mg/L）。IgA也不能通過胎盤，因胎盤缺乏特異性結(jié)合點。大多數(shù)嬰兒出生時不能測得IgA，所以新生兒極易患呼吸道和腸道感染性疾病。T淋巴細胞在出生時已具有抗感染功能。在新生兒補體系統(tǒng)中，經(jīng)典途徑的激活是較低的，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對循環(huán)血中內(nèi)源性抗原的轉(zhuǎn)移功能存在著某些缺陷。易感因素第六頁，共22頁。藥物的應(yīng)用抗生素可以造成菌群失調(diào)，特別是三代頭孢菌素。腸外營養(yǎng)和脂肪乳劑是早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院獲得性感染最重要的危險因素。離體研究表明由于脂肪乳劑與活化的淋巴細胞白細胞介素2受體結(jié)合而導(dǎo)致對白細胞介素2的劑量依賴性抑制，脂肪乳本身也可能加速微生物的生長。腸內(nèi)營養(yǎng)的延遲阻礙了正常黏膜結(jié)構(gòu)的發(fā)育和胃腸道菌群的建立從而更利于潛在病源體通過胃腸道移生。易感因素第七頁，共22頁。醫(yī)療器械使用患兒使用氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管以及某些固定裝置：如霧化器、面罩、暖箱、藍光箱、嬰兒床、空調(diào)機等，均是發(fā)生感染的途徑，導(dǎo)管相關(guān)性感染已被研究。易感因素第八頁，共22頁。Saiman等的研究胎齡＜32周；曾有過念珠菌移生（特別是胃腸道移生）；應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管；曾使用靜脈營養(yǎng)和脂肪乳劑；5分鐘Apgar評分＜5分；氣管插管>7d；休克或凝血功能障礙。高危因素第九頁，共22頁。綜上所述，新生兒深部真菌感染與低胎齡兒、極低體質(zhì)量體質(zhì)量、使用中心靜脈導(dǎo)管、胃腸外營養(yǎng)、氣管插管、以及長期應(yīng)用抗生素特別是三代頭孢菌素而致的腸道菌群失調(diào)有關(guān)。發(fā)病時間約在住院3周左右。病原菌多為白色念珠菌，近年來近平滑念珠菌感染呈上升趨勢，但其預(yù)后較白色念珠菌感染樂觀。高危因素第十頁，共22頁。深部真菌感染的臨床表現(xiàn)是非特異性的，常與其他細菌感染或新生兒期的其他常見現(xiàn)象難以區(qū)別，如低體溫、少哭少動、拒乳、呼吸暫停、高血糖、低血壓、心動過緩、腹脹、呼吸功能下降、甚至臨床表現(xiàn)迅速惡化而無明顯誘因。（精神反應(yīng)減弱、呼吸暫停、腹脹嘔吐、皮膚發(fā)灰或治療困難、體重增長緩慢、酸中毒等癥狀，其中發(fā)熱僅3例；）

臨床表現(xiàn)第十一頁，共22頁。類似于其他形式的感染，深部真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)依然是血、尿、腦脊液或其他清潔部位的真菌分離標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)。血培養(yǎng)證據(jù)可靠但陽性率不高，特別對于早產(chǎn)兒。檢出率是65%或更低，而且，血培養(yǎng)陰性也不能排除真菌感染，應(yīng)該系列采集標(biāo)本單純痰培養(yǎng)的念珠菌陽性意義不大，如鏡檢發(fā)現(xiàn)大量念珠菌的真假菌絲，說明念珠菌處于致病狀態(tài)。因尿道內(nèi)有真菌寄居，臨床上尿檢陽性時要結(jié)合臨床資料加以考慮。組織中發(fā)現(xiàn)真菌可明確診斷，真菌在組織內(nèi)一般表現(xiàn)為5種形態(tài)：孢子、菌絲、真假菌絲、顆粒和球囊或內(nèi)孢囊。診斷第十二頁，共22頁。血培養(yǎng)和組織活檢歷時太長，，且陽性率較低，，而深部真菌感染的臨床征象錯綜復(fù)雜，，又使得組織活檢缺乏典型改變，，影響正確診斷，，這些都使得上述方法所起的作用極為有限。近年來，，用于檢測真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查已用于深部真菌感染的實驗室檢測，，并已成為這一領(lǐng)域研究的熱點。目前的血清學(xué)檢查主要針對真菌胞壁或胞內(nèi)成分。診斷第十三頁，共22頁。葡聚糖廣泛存在于真菌細胞壁中，占其干質(zhì)量的80%～90%。其中1-3-β-D葡聚糖占真菌胞壁成分50%以上，，尤其在酵母樣真菌中其含量可更高,其形式以1-3-β-D糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈,分支狀1-6-β-D葡聚糖殘基作為側(cè)鏈。由于1-3-β-D葡聚糖僅廣泛存在于真菌的細胞壁中，當(dāng)真菌進入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細胞的吞噬、消化等處理后,1-3-β-D葡聚糖可從胞壁中釋放出來，從而使血液及其它體液中1-3-β-D葡聚糖含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時，機體免疫可迅速清除1-3-β-D葡聚糖。而在淺部真菌感染中，1-3-β-D葡聚糖未被釋放出來，，故其在體液中的量不增高。1-3-β-D葡聚糖第十四頁，共22頁。1，3-β-D葡聚糖能被馬蹄蟹的一種凝血因子G因子特異性識別，激活酶反應(yīng)主劑中的相應(yīng)因子后形成凝固蛋白，根據(jù)其濁度變化對真菌β葡聚糖濃度進行定量。目前國際上常用的葡聚糖檢測試劑盒主要有2種,一種是日本SeikagakuKogyo公司研制的Fungitec-Gglucan試劑,一種是美國CapeCode協(xié)會研制的Glucatell試劑。這2種試劑都具有特異性結(jié)合多聚糖的功能,，主要區(qū)別在于使用不同品種的馬蹄鱟為原材料,Fungitec-G試劑主要成分是東方鱟的細胞裂解產(chǎn)物,大于20pg/mL判為陽性;而Glucatell試劑則使用美洲鱟的細胞裂解產(chǎn)物作為主要原料,以60pg/mL或80pg/mL為臨界值.1，3-β-D葡聚糖第十五頁，共22頁。新生兒真菌感染的經(jīng)驗性治療一直是個焦點問題，因為系統(tǒng)性念珠菌感染的診斷并不容易，通常是在生后3周左右，因此考慮到獲得陽性結(jié)果的時間問題應(yīng)提倡早期治療。不少學(xué)者提出預(yù)防性治療的可行性，而治療的延遲不僅導(dǎo)致了病死率的增加，而且也增大了早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、慢性肺部疾病、視網(wǎng)膜等病變的發(fā)生治療第十六頁，共22頁。目前抗侵襲性真菌感染的藥物研究取得了很大進展，按其作用部位及機制的不同有四代抗真菌藥物應(yīng)用于臨床治療.多烯類如二性霉素B（脫氧膽酸和脂類制劑）；②唑類如氟康唑、伏立康唑；③氟化嘧啶類如5-氟尿嘧啶；④棘球白素類如卡泊芬凈。治療第十七頁，共22頁。真菌細胞膜主要由磷脂類、鞘脂類和固醇組成，常用的一些抗真菌藥物如多烯類、氮哇類、烯丙胺類等均可通過影響麥角固醇代謝而起到抗真菌作用，但作用環(huán)節(jié)不同。這類藥物的作用機制是與真菌細胞膜上的麥角固醇結(jié)合，在細胞膜上形成孔道，增加細胞膜的通透性，導(dǎo)致細胞內(nèi)鉀離子、氨基酸、核苷酸等重要物質(zhì)外漏，從而破壞細胞正常代謝，抑制其生長；但對人和其他哺乳動物細胞膜的固醇亦有同樣作用。治療第十八頁，共22頁。兩性霉素B是從結(jié)節(jié)狀鏈霉素中產(chǎn)生的多烯類廣譜抗真菌藥，對多種深部真菌具有良好的抑制作用，高濃度有殺菌作用，于50年代研制成功，因其嚴(yán)重的腎毒性使其應(yīng)用受限制，尤其在兒科的應(yīng)用。近年來研發(fā)的“兩性霉素B脂質(zhì)體”是在雙層脂質(zhì)體內(nèi)含有兩性霉素B，使二性霉素凝聚狀態(tài)發(fā)生改變成為完全單一的單體,呈單體的二性霉素緩慢釋放人體內(nèi)，此少量釋放的二性霉素可集中于感染灶內(nèi)達到殺死真菌卻不引起宿主毒性的目的，二性霉素脂質(zhì)體較二性霉素對機體產(chǎn)生的血細胞毒性降低達70倍之多，對機體的最大耐受量亦增至每天3-4mg/kg，從而發(fā)揮最大殺菌能力，現(xiàn)已廣泛推薦用于侵襲性真菌病感染。治療第十九頁，共22頁。氟康唑是一合成的唑類化合物，作用機理：干擾真菌細胞色素P450的活性，使得真菌細胞不能進行羊毛甾醇的14位脫甲基反應(yīng)，導(dǎo)致麥角固醇合成障礙。致使真菌細胞膜損害，最終導(dǎo)致細胞死亡。公認(rèn)的劑量為6mg/（kg·d）；與血漿蛋白有很低的親和力，可迅速分布至組織，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有很高的濃度，口服或靜脈給藥療效均好。伏立康唑是一新型抗真菌藥，抗菌譜較氟康唑更廣，抗菌效力更強，但目前國內(nèi)尚無新生兒應(yīng)用的報道。治療第二十頁，共22頁。5-氟尿嘧啶胃腸道吸收效果好，也