文獻(xiàn)解讀-TRISTAN研究

TRISTAN-----TRialofInhaledSTeroidsANdlong-actingβ2agonists吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療的研究

CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第一頁(yè)，共32頁(yè)。TRISTAN研究目的比較沙美特羅/丙酸氟替卡松聯(lián)合治療、單藥治療以及安慰劑在COPD患者中的療效和安全性CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第二頁(yè)，共32頁(yè)。入組標(biāo)準(zhǔn)25個(gè)國(guó)家196個(gè)呼吸中心中診斷為COPD的患者支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV125-70%預(yù)計(jì)值，支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1增加小于預(yù)計(jì)值得10%FEV1/FVC≤70%吸煙史≥10包年慢性支氣管炎病史，過(guò)去的3年中，癥狀急性加重每年≥1次，同時(shí)在過(guò)去的1年中存在≥1次需要口服類(lèi)固醇和/或抗生素治療的急性加重?zé)o其他肺部疾病，無(wú)規(guī)律氧療，試驗(yàn)開(kāi)始前4周中未使用口服激素、高劑量ICS或抗生素CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第三頁(yè)，共32頁(yè)。研究設(shè)計(jì)評(píng)估-20428162432525440周導(dǎo)入期SALM50ugbidSALM/FP50/500ugbid準(zhǔn)納器

FP500ugbid安慰劑2周隨訪CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第四頁(yè)，共32頁(yè)。研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1次要終點(diǎn)肺功能（清晨PEF，支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1，F(xiàn)VC）急性加重（中度：口服類(lèi)固醇/抗生素；重度：住院治療）健康狀況（SGRQ）安全性（不良事件、血清皮質(zhì)醇）CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第五頁(yè)，共32頁(yè)?；颊叻植颊心?974名患者1465名患者隨機(jī)分組358接受SALM/FP372接受SALM374接受FP361接受安慰劑269完成221完成253完成266完成89退出119退出108退出140退出509名患者退出CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第六頁(yè)，共32頁(yè)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特征SALM/FP(n=358)SALM(n=372)FP(n=374)安慰劑(n=361)年齡，歲62.763.263.563.4男性，%75707075當(dāng)前吸煙者，%52515347包年42.043.741.543.4FEV1，%預(yù)計(jì)值44.844.345.044.2可逆性FEV1%預(yù)計(jì)值4.03.73.74.0先前使用ICS，%50495452先前使用LABA,%42424038ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第七頁(yè)，共32頁(yè)。支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1隨著時(shí)間進(jìn)程的改變******p<0.0001vs安慰劑和單藥*p≤0.006vs安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第八頁(yè)，共32頁(yè)。支氣管擴(kuò)張劑使用前FEV1的治療差異P<0.0001SALM/FP與所有其他治療的差異73ml133ml95mlSALM/FPVS其他治療CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第九頁(yè)，共32頁(yè)。支氣管擴(kuò)張劑使用后FEV1的治療差異SALMFP安慰劑48ml**76ml***31ml*SALM/FPVS其他治療***p<0.0001VSSALM/FP**p<0.005VSSALM/FP*p<0.05VSSALM/FPCalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十頁(yè)，共32頁(yè)。清晨PEF隨著時(shí)間進(jìn)程的改變隨機(jī)化后的時(shí)間（周）**p<0.0001VS安慰劑和單藥*p<0.0001VS安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56清晨PEF自基線的平均改變（L/min）第十一頁(yè)，共32頁(yè)。清晨PEF治療差異SALMFP安慰劑P<0.0001SALM/FP與所有其他治療的差異173218SALM/FPVS其他治療CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十二頁(yè)，共32頁(yè)。FVC治療差異SALMFP安慰劑68ml*SALM/FPVS其他治療CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-5694ml**155ml****p<0.0001VSSALM/FP*p<0.01VSSALM/FP第十三頁(yè)，共32頁(yè)。急性加重發(fā)生率與安慰劑組相比，SALM/FP組中/重度急性加重發(fā)生率減低25%0.97*1.04*1.05*1.30（n=358）（n=372）（n=374）（n=361）*p≤0.003VS安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56減少25%第十四頁(yè)，共32頁(yè)。需口服激素的急性加重發(fā)生率與安慰劑組相比，SALM/FP組需口服激素治療的急性加重發(fā)生率減低39%0.46*0.54*0.50*0.76（n=358）（n=372）（n=374）（n=361）*p≤0.003VS安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56減少39%第十五頁(yè)，共32頁(yè)。健康狀況僅SALM/FP組的健康狀況在治療52周時(shí)具有臨床意義的改善SGRQ總評(píng)分自基線的平均改變隨機(jī)化后的時(shí)間（周）*p≤0.021VSSALM,FP和安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十六頁(yè)，共32頁(yè)。治療相關(guān)不良反應(yīng)事件SALM/FP(n=358)FP(n=372)SALM(n=374)安慰劑（n=361）任何治療相關(guān)的事件*58（16%）70（19%）46（12%）49（14%）口咽念珠菌病**22（6%）23（6%）5（1%）5（1%）未指明部位的念珠菌病*1（<1%）8（2%）2（<1%）0口腔炎癥或惡心、嘔吐*4（1%）3（<1%）3（<1%）8（2%）COPD急性加重*9（3%）10（3%）8（2%）19（5%）咳嗽、呼吸障礙或下呼吸道感染*3（<1%）6（2%）7（2%）6（2%）咽喉感染或聲音嘶啞*15（4%）16（4%）8（2%）8（2%）頭痛、震顫、或眩暈*4（1%）2（<1%）10（3%）4（1%）*p>0.05,**p<0.001CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十七頁(yè)，共32頁(yè)。安全性無(wú)臨床上重要的血清皮質(zhì)醇變化≥96%的患者血清皮質(zhì)醇濃度在參考范圍之內(nèi)與基線相比無(wú)改變安慰劑組、SALM/FP組、SALM組和FP組分別有4%、4%、5%和6%的患者血清皮質(zhì)醇濃度低于參考范圍無(wú)治療相關(guān)的心電圖改變無(wú)皮膚瘀傷趨勢(shì)CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十八頁(yè)，共32頁(yè)。研究啟發(fā)沙美特羅/丙酸氟替卡松50/500ug能有效的改善患者肺功能、減少急性加重以及改善患者的健康狀況；COPD患者應(yīng)考慮使用沙美特羅/丙酸氟替卡松50/500ug聯(lián)合治療；第十九頁(yè)，共32頁(yè)?；颊邊恰痢粒行?，69周歲，農(nóng)民；慢性咳嗽、咳痰15余年，心累、氣緊5年，復(fù)發(fā)加重15天，咳淡黃色粘痰，每天需使用萬(wàn)托林約8-10噴緩解氣促癥狀，伴雙下肢水腫；近一年急性加重4次；吸煙史40年，平均每天10支，未戒煙；既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，無(wú)糖尿病史；病例分享第二十頁(yè)，共32頁(yè)。體格檢查：呼吸22次/分,桶狀胸，雙肺叩診成過(guò)清音，雙肺聞及散在干濕鳴，雙下肢中度凹陷性水腫；身高160cm,體重58kg，BMI：22.6；mMRC：2分；6分鐘步行距離240米；CAT評(píng)分：28分；第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×109/L,N%76.4%,HB123g/L；肝腎功、電解質(zhì)基本正常；血?dú)夥治觯簆H7.34,PO2

55mmHg,PCO248mmHg,SO288%；肺功能：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC：47.7%，F(xiàn)EV1：0.83L，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值43.4%；胸片：慢支炎、肺氣腫改變，雙下肺少許炎癥；心電圖：竇性心律,電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟彩超：右房室長(zhǎng)大，肺動(dòng)脈高壓，估測(cè)值39mmHg。第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。診斷：1.慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級(jí)），急性加重期，D組（高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀）；2.慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.高血壓病2級(jí)，高危。第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。COPD的綜合評(píng)估和藥物管理CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10ICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMAICS/LABA或LAMA第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。處理入院后給予患者持續(xù)低流量吸氧、抗感染、支氣管解痙、抗炎、間斷利尿等治療。治療一周后患者感咳嗽、咳痰癥狀緩解，痰呈白色泡沫痰，氣促癥狀稍緩解，雙下肢輕度水腫，復(fù)查血常規(guī)：WBC6.5×109/L,恢復(fù)正常；血?dú)夥治鯬O2

70mmHg,SO290%，患者好轉(zhuǎn)出院。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。處理出院后給予建議患者：戒煙，堅(jiān)持家庭氧療；沙美特羅替卡松50/5001吸bid；按需使用萬(wàn)托林間斷口服呋塞米片利尿注射流感疫苗及肺炎疫苗第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸活動(dòng)后氣促萬(wàn)托林使用mMRC6分鐘步行距離CAT評(píng)分治療前明顯8-10噴/日2分240米28分3月后隨訪稍改善2-4噴/日2分300米24分6月后隨訪改善未使用1分400米20分第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸血?dú)夥治龇喂δ苎醴謮?mmHg)氧飽和度(%)FEV1(L)FEV1占預(yù)計(jì)值（%）FEV1/FVC（%）治療前55880.8343.447.73月后隨訪7892——————6月后隨訪85951.2861.762第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸活動(dòng)后氣促萬(wàn)托林使用mMRC6分鐘步行距離CAT評(píng)分治療前明顯8-10噴/日2分240米28分3月后隨訪稍改善2-4噴/日2分300米24分6月后隨訪改善未使用1分400米20分第二十九頁(yè)，共32頁(yè)。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸血?dú)夥治龇喂δ苎醴謮?mmHg)氧飽和度(%)FEV1(L)FEV1占預(yù)計(jì)值（%）FEV1/FVC（%）治療前55880.8343.447.73月后隨訪7892——————6月后隨訪85951.2861.762隨訪