新醫(yī)院評審評價理念與解讀

主要內容醫(yī)療組條款和相關法規(guī)標準學習與理解系統追蹤檢查方法第一頁，共73頁。醫(yī)療組相關條款分配條款核心條款總計第一章醫(yī)院功能任務213第二章醫(yī)院服務18220第三章患者安全目標22第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進7027292597第二頁，共73頁。涉及第四章的相關條款分配條款+核心第二節(jié)醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進10第三節(jié)醫(yī)療技術管理6

1第四節(jié)臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進7第五節(jié)住院診療管理與持續(xù)改進15第六節(jié)手術治療管理與持續(xù)改進2第七節(jié)麻醉管理與持續(xù)改進17第八節(jié)重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進71第十二節(jié)疼痛治療管理與持續(xù)改進6第三頁，共73頁。主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。重點關注—醫(yī)療組核心條款（醫(yī)院功能任務）第四頁，共73頁。重點關注—醫(yī)療組核心條款（合法權益）患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務（★）

第五頁，共73頁。對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（★）重點關注—醫(yī)療組核心條款

（醫(yī)療技術）第六頁，共73頁。重點關注—醫(yī)療組核心條款（急診）對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、農藥中毒、急性分娩、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）第七頁，共73頁。重點關注—醫(yī)療組核心條款（重癥）有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）第八頁，共73頁。醫(yī)療組涉及的有關法規(guī)一、基本依據和底線《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理條例》《侵權責任法》《傳染病防治法》《輸血法》《藥品管理法》等等第九頁，共73頁。醫(yī)療組涉及的有關法規(guī)二、幾個特殊關注法規(guī)文件醫(yī)療技術臨床應用管理辦法

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號臨床路徑管理指導原則（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號醫(yī)療機構臨床路徑的制定與實施

(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T393-2012)

衛(wèi)生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作指導意見衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號臨床診療指南\臨床技術操作規(guī)范抗菌藥物臨床應用指導原則

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號第十頁，共73頁。醫(yī)療組涉及的有關法規(guī)三、科室建設方面文件急診科建設與管理指南（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號病理科建設與管理指南（試行）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號

放射診療管理規(guī)定

衛(wèi)生部令第

46

號（2006年）第十一頁，共73頁。主要內容醫(yī)療組條款和相關法規(guī)標準學習與理解系統追蹤檢查方法第十二頁，共73頁。

標準認識

條款組成條款特點（共性）條款分析

第十三頁，共73頁。制度為先知曉為底培訓為輔職能督查時間為鏡4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。4.6.2.1【Ｃ】有患者病情評估與術前討論制度。1.有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

2.有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：

（1）患者術前病情評估的重點范圍。

（2）手術風險評估。

（3）術前準備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。

（5）明確是否需要分次完成手術等。

3.對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。

4.對相關崗位人員進行培訓。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

術前討論規(guī)范，記錄完整，有術前討論質量持續(xù)改進成效。落實為標第十四頁，共73頁。急診管理※重癥醫(yī)學管理感染性疾病管理中醫(yī)管理康復治療管理疼痛治療管理精神科疾病管理醫(yī)院感染管理血液凈化管理醫(yī)用氧艙管理其他特殊診療管理病歷（案）管理藥事和藥物使用管理臨床檢驗管理病理管理醫(yī)學影像管理輸血管理醫(yī)療質量管理組織醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療技術管理臨床路徑、單病種質量管理住院診療管理手術治療管理麻醉管理醫(yī)療質量安全管理檢查追蹤內容圖第十五頁，共73頁。科室質量管理小組第十六頁，共73頁。4.5.7科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程。4.5.7.1【Ｃ】由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。

1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。

4.進行質量與安全管理培訓與教育。

【Ｂ】符合“C”，并

1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。

2.主管部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。

【Ａ】符合“B”，并

有完整的質量管理資料體現持續(xù)改進成效。第十七頁，共73頁。4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。4.2.5.2

【Ｃ】科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。

各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。

【Ｂ】符合“C”，并

有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%。

【Ａ】符合“B”，并

有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。第十八頁，共73頁。4.5.7科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程。4.5.7.2【Ｃ】醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。1.醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。2.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。

【Ｂ】符合“C”，并

根據醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。

【Ａ】符合“B”，并

各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。第十九頁，共73頁?？剖屹|量監(jiān)控指標住院科室

住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數患者安全類指標單病種質量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標甲級病歷率平均住院日手術科室住院重點手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返。再次手術例數手術后并發(fā)癥例數手術后感染例數圍術期預防性抗菌藥的使用單病種過程（核心）質量管理的病種第二十頁，共73頁?？剖屹|量監(jiān)控指標麻醉與疼痛管理麻醉與疼痛質量數據庫（6項指標）急診搶救成功率、綠色通道處理時間等（7）重癥醫(yī)學科重返、感染、管道脫出等（9）中醫(yī)與康復質量與安全指標（5）精神科約束、隔離、聯合用藥等（5）

藥事管理藥品質控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物處方審核等臨床檢驗室內質控、室間質控、POCT病理切片質量、診斷質量等影像診斷質量等輸血合理用血、自體輸血、血液儲存、查對、不良反應等介入感控、血管造影并發(fā)癥、術后隨訪等血液凈化維持性血透指標、并發(fā)癥指標等臨床營養(yǎng)營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)咨詢、治療膳食等醫(yī)用氧艙氧濃度控制、應急預案等其他治療核心制度落實第二十一頁，共73頁。關鍵質量監(jiān)控指標第二十二頁，共73頁。質量監(jiān)測指標的收集、分析和改進有數據收集的表格有數據收集匯總、分析（圖表展示趨勢）有原因分析有改進措施有改進效果評價第二十三頁，共73頁?？剖屹|量與安全管理小組制定質量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規(guī)范能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進組織科室人員參加質量與安全培訓對本科室質量與安全指標進行資料收集與分析對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施第二十四頁，共73頁。醫(yī)療技術第二十五頁，共73頁。重點關注指定部門管理一、二類醫(yī)療技術分級分類管理醫(yī)療技術風險處置新技術準入有創(chuàng)操作授權資格許可授權第二十六頁，共73頁。重點關注

醫(yī)療權限的動態(tài)管理醫(yī)療權限的監(jiān)控：有無超權限范圍治療質量的評價：并發(fā)癥、死亡率、住院日等定期評價再授權第二十七頁，共73頁。醫(yī)療權限動態(tài)管理監(jiān)控評估調整準入第二十八頁，共73頁。

醫(yī)療權限的調整監(jiān)控結果評估再評估專項監(jiān)控培訓調整重新準入第二十九頁，共73頁。臨床路徑第三十頁，共73頁。檢查方法：文檔查閱抽查考核評審要點:協調機制檢查方法：文檔查閱實地訪視調查訪談評價要點：信息平臺統計分析單病種質量檢查方法：文檔查閱調查訪談評價要點：組織體系實施規(guī)劃相關制度單病種管理單病種上報檢查方法：文檔查閱調查訪談評價要點：CP管理、協調教育培訓CP/單病種監(jiān)管臨床路徑與單病種質量管理追蹤檢查示意圖病房信息中心職能部門醫(yī)技輔助部門第三十一頁，共73頁。臨床路徑管理流程示意圖進入路徑標準進入路徑執(zhí)行路徑評估路徑改進路徑變異評估標準結束（出院）標準變異結束路徑統計分析跟蹤路徑路徑維護標準路徑定義平均住院日、診療效果30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥、CP變異是否第三十二頁，共73頁。病歷查閱

出院病歷：包括死亡病歷、非計劃重返手術室病歷、手術并發(fā)癥病歷、查閱特殊感染病歷；

現病歷：包括三級查房、診療計劃副高以上職稱審核簽字、各類知情同意書、手術安全核查、手術風險評估、術前討論、手術記錄、輸血前評估和輸血后療效評估、會診意見處置、手術權限、臨床路徑執(zhí)行、麻醉前后訪視、抗菌藥物使用理由、多學科聯合診療（腫瘤、疑難危重）、重大檢查陽性結果記錄、使用激素后的記錄、高值耗材等第三十三頁，共73頁。巡查切入點-問題檢查法從病歷（歸檔、運行病歷）入手---死亡病歷---特定單病種病歷：急性心肌梗死、急性多器官創(chuàng)傷、急性缺血性卒中、異位妊娠等

---圍手術期病歷---住院時間長（>30天）的病歷從制度、流程、記錄入手從環(huán)境、設備設施等入手第三十四頁，共73頁。主要內容醫(yī)療組條款和相關法規(guī)標準學習與理解系統追蹤檢查方法第三十五頁，共73頁。什么是系統追蹤檢查方法追蹤方法學是通過對病人就診過程的系統觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構的基本設施、管理體系、服務系統，以評價醫(yī)療機構現狀的一種現場評估技術方法?；静襟E包括三個方面：面談、查閱文件方式，個人追蹤和（或）系統追蹤方式，會議形式?！浴吨袊t(yī)院評審實務》第三十六頁，共73頁。個案追蹤

檢查方式能揭示醫(yī)院的系統問題，觀察和考慮醫(yī)院內不同員工提供的服務及相關協調，是否為患者提供高質量和安全的治療服務。

它包括順向追蹤和逆向追溯。第三十七頁，共73頁。順向追蹤

按照事物活動的順序進行評審，如從制度內容查到實施情況，從病人在醫(yī)療服務全程的任何環(huán)節(jié)開始，從門診到入院，從入院到出院，從影響質量的因素查到其結果。

優(yōu)點可以系統了解醫(yī)療服務的整個過程，查證其各個環(huán)節(jié)、各接口和協調情況，但耗時較長。第三十八頁，共73頁。逆向追溯

按照事物活動的反向進行評審，如從實施情況查到制度，從病人出院查到影像檢查，從形成的結果到影響質量的因素。

優(yōu)點從形成的結果查起，有強烈的針對性，切實具體，但受問題復雜程度且評審時間的限制。第三十九頁，共73頁。以患者為中心的急診追蹤內容圖多部門、多科室協作人員培訓優(yōu)先留觀住院組織架構分區(qū)救治首診負責患者交接應急就診流程手術藥劑檢驗輸血影像設備后勤以患者為中心急診管理第四十頁，共73頁。

外傷患者追蹤檢查（非SOP）示意圖急診科檢查方式評審要點現場查看布局流程查閱病歷人力資源患方訪談教育培訓人員訪談?chuàng)尵葧\儀器設備藥品配置首診負責檢診分診相關制度急診服務體系檢查方式評審要點現場查看科室設置現場抽問連貫服務報告時間部門配合危重病人付費方式病房檢查方式評審要點現場查看風險評估查閱病歷手術分段患方訪談術前討論人員訪談知情同意手術審批抗生素使用CP管理手術記錄術后管理手術室檢查方式評審要點現場查看分級授權查閱病歷手衛(wèi)生查閱資料病情評估風險評估安全核查身份識別教育培訓病人交接病人交接

加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

制定和執(zhí)行患者身份識別、手術安全核查與手術風險評估制度和流程；第四十一頁，共73頁。到達骨科抽取病歷（術后三天、即將出院）查閱資料醫(yī)師科主任護士長人員床位病種手術病房環(huán)境患者診治經過診療計劃知情同意手術權限手術安全核查疑難手術審批術前討論二、三類技術新技術、新項目臨床路徑單病種病理不良（安全）事件報告培訓（制度、三基、心肺復蘇）質量和安全管理組織質量和安全管理活動權限動態(tài)管理手術分級和風險管理質量監(jiān)測指標（非計劃二次手術、非計劃30日再住院、單病種、合理用藥、隨訪、病歷質量等）科主任護士長醫(yī)師護士巡視手術科室追蹤第四十二頁，共73頁。職能科室（醫(yī)務科、質量管理科、科教科、醫(yī)患關系辦公室、病案室）分管領導（必要時）手術分級風險預警不良（安全)事件質量和安全指標數據收集和分析醫(yī)療權限動態(tài)管理制度制訂知情同意單病種臨床路徑病房環(huán)境院感（洗手）消防患者安全目標考核員工（心肺復蘇、緊急突發(fā)事件）訪談患者或家屬巡視（看、摸、問、聽）第四十三頁，共73頁。個案追蹤法

追蹤一位現住在神經內科的缺血性腦卒中患者，患者就診路徑是由救護車送到急診科→影像科頭顱CT檢查→急診科→ICU

→神經內科。在該個案追蹤過程中關注多科協作的診療服務，評估服務質量的安全、可及、連貫、及時、有效及效果，追蹤路徑及檢查要點如下圖:第四十四頁，共73頁。神經內科急診室放射科訪談：1醫(yī)師2護士訪談：1醫(yī)師2護士訪談1醫(yī)師2護士檢查要點：1了解患者入院診治經歷2臨床實踐指南3臨床路徑4患者評估5診療計劃6康復、營養(yǎng)會診7輔助檢查8用藥9深靜脈血栓預防檢查要點：1救護車與急診室之間的聯系及交接2預檢流程3會診4溶栓流程5知情同意6員工培訓檢查要點：1急診室與放射科之間的聯系及交接2放射科診斷報告3放射科醫(yī)師與神經內科醫(yī)師之間的溝通4放射防護5設備預防性維護6搶救設施7員工培訓8持續(xù)質量改進第四十五頁，共73頁。ICU訪談：1醫(yī)師2護士3康復師4患者或家屬訪談：1醫(yī)師2護士3康復師4營養(yǎng)師神經內科檢查要點：1信息溝通2患者交接3監(jiān)護記錄4康復評估及訓練5營養(yǎng)評估及治療6危急值報告7高危藥物管理檢查要點：1缺血性腦卒中質量監(jiān)測數據2健康教育3出院指導4康復訓練計劃5跌倒防護6員工培訓7質量指標（非計劃重返、住院超過30日等）放射科第四十六頁，共73頁。系統追蹤法

檢查內容：高風險技術操作授權制度管理檢查方法：（一）采樣地點急診室、內科病區(qū)、外科病區(qū)、手術室等臨床科室和醫(yī)務科（二）采樣內容檢查醫(yī)院高風險技術操作授權制度的制定、實施和監(jiān)管（4.3.2.1；4.3.5.1★；4.3.5.2★)第四十七頁，共73頁。（三）采樣方法：1、急診科，詢問急診科醫(yī)生插管資質，回答是沒有，要請麻醉科醫(yī)生插管。2、重癥監(jiān)護病房，詢問中心靜脈置管由誰操作，回答本科室人員可以做，但需要授權。3、疼痛科，檢查病歷發(fā)現一例鎖骨下靜脈置管，插管醫(yī)生為一個乳腺外科醫(yī)生。4、骨科，詢問醫(yī)生，本科深靜脈置管由誰完成，要請麻醉科醫(yī)生插管5、醫(yī)務科，查閱高風險技術操作授權制度的內容，詢問制定流程和監(jiān)管內容第四十八頁，共73頁。評審判定：1、根據《急診科建設與管理指南》（試行）文件精神，急診科醫(yī)生必須具備氣管插管能力，因此，每個急診科醫(yī)生必須具備這個能力

（急診科建設4.8.1.1,急診醫(yī)師能力4.8.1.3、4.8.5.2）2、麻醉科、重癥醫(yī)學科、疼痛科、骨科醫(yī)生回答正確3、心內科醫(yī)生有起搏器安裝資質，但沒有深靜脈置管資質（高風險授權4.3.5.1，授權管理4.3.5.2）4、醫(yī)務科閱讀醫(yī)院《高風險技術操作授權制度》發(fā)現：該院高風險技術操作目錄制定和實施欠規(guī)范（高風險授權4.3.5.1，授權管理4.3.5.2）第四十九頁，共73頁。4.1發(fā)現部分手術名稱，與醫(yī)療技術分級目錄重疊。（醫(yī)療技術）4.2麻醉科等部分科室醫(yī)生未涵蓋，造成其置管無資質。（授權管理）4.3心內科醫(yī)生有起搏器安裝資質，但沒有深靜脈置管資質，回答是他們僅僅可以做起搏器的時候允許深靜脈置管，但在急診科發(fā)現全院深靜脈置管會診排班上發(fā)現了心內科醫(yī)生名單，故認定是醫(yī)務科授權名單不全。（授權管理）第五十頁，共73頁。4.4疼痛科病人請乳腺外科醫(yī)生進行鎖骨下靜脈置管，醫(yī)院授權名單上沒有該醫(yī)生名字，回答是該醫(yī)生在外院進行過專項進修，允許操作，但沒有列入授權名單。（授權管理4.3.5.2）4.5麻醉科麻醉資質未在高風險技術操作授權范圍內，醫(yī)療技術分級目錄內也沒有涵蓋。（醫(yī)療技術4.3.2.1，授權管理4.3.5.2）第五十一頁，共73頁。謝謝第五十二頁，共73頁。53案例描述（個案追蹤法）

第三類醫(yī)療技術放射性粒子置入術的管理檢查方法：1、采樣地點:急診CT室、胸外科、醫(yī)務科醫(yī)院倫理管理委員會2、采樣內容:

I125放射性粒子置入手術病例3、具體方法：抽查病歷，查看制度、培訓、記錄

案例分享一：第五十三頁，共73頁。54病史摘要

患者，男性，75歲，因為咳嗽、咳痰伴胸痛1月余收住胸外科病房?；颊呒韧鵛X胸科醫(yī)院胸部CT示：右肺上葉可見類橢圓形軟組織密度腫塊影，大小約35*39MM，右肺上葉前段、尖段支氣管阻塞，考慮右肺上葉中心型肺癌伴阻塞性炎癥可能性大。入院后，經常規(guī)檢查后，應用頭孢硫脒抗感染治療，為明確診斷，3月8日家屬簽屬呼吸科電子氣管鏡診斷與治療知情同意書（談話醫(yī)師未簽字），同意支氣管鏡檢查，檢查結果示：右肺上葉支氣管末端粘膜增生變厚，表面略不光滑，其段支開口狹窄。醫(yī)生查房考慮肺癌可能性大，等待活檢結果進一步明確。

病理結果示：粘膜慢性炎癥伴間質纖維組織增生，未見腫瘤細胞。

第五十四頁，共73頁。55

3月１６日，經治醫(yī)師查房：右肺上葉病變與肺門關系密切，手術風險較大，有姑息手術可能，建議行放射性粒子植入術;

3月18日病人家屬簽屬放射性粒子近距離治療腫瘤知情同意書（醫(yī)師未簽字），于3月19日再ＣＴ定位下行右肺上葉腫物粒子植入術，植入Ｉ１２５放射性粒子４０粒。第五十五頁，共73頁。56衡量標準：《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》

1、

入院后沒有行入院評估。（評價標準：）2、住院患者授權委托書及住院病情評估醫(yī)生未簽字。呼吸科電子氣管鏡診斷與治療知情同意書，談話醫(yī)師未簽字（）3、放射性粒子近距離治療腫瘤知情同意書，術前未見實施手術、特殊治療的替代醫(yī)療方案情況，取得患者家屬的書面同意；但沒有主管醫(yī)師的簽字

（，，）4、麻醉方式為全麻，術前無訪視和麻醉前病情評估（），未簽署麻醉知情同意書并存放在病歷里。（）

5、肺癌未確診，缺乏惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療計劃或方案（）。6、缺乏受檢者的防護措施，未對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護（）7、術前未進行三方核查，無《手術安全核查表》（）8、手術醫(yī)師術前討論缺乏、術后記錄不詳細（）9、放射性粒子植入術為三類技術，醫(yī)務部對手術醫(yī)師未進行授權與再授權（；；）

第五十六頁，共73頁。57涉及條款：11個患者知情告知權利

醫(yī)生知情告知義務病情評估4.5.1.1

多學科綜合會診

4.5.2.1病歷書寫規(guī)范，術前知情告知手術記錄和術后病程記錄4.6.2.1；手術安全核查3.3.3.1動態(tài)授權；；

第五十七頁，共73頁。58相關條款的培訓缺乏、制度缺失（8個）病歷書寫制度培訓；；全員質量與安全教育培訓：醫(yī)療風險培訓：知情同意告知培訓：麻醉：質量與安全管理培訓：質量安全管理制度缺失：醫(yī)療質量管理制度：第五十八頁，共73頁。查閱文檔共同點制度：標準中提到需要的制度均備查，制度的

制定、審核、發(fā)布、修改、作廢程序證書：證書、上崗證、許可證等

計劃：規(guī)劃、質量和安全計劃（醫(yī)院、科室）文件：紅頭文件、合同等記錄：會議紀要、培訓、監(jiān)管檢查、POCT質評等第五十九頁，共73頁。職能科室如何對臨床科室進行

檢查、分析和反饋？舉例：ICU職能科室有ICU的質量檢查指標表格；有定期檢查ICU記錄；對查到的問題有原因分析，并提出改進措施；向ICU主任、護士長反饋；追蹤改進措施的落實和改進成效。第六十頁，共73頁。病歷查閱

出院病歷：包括死亡病歷、非計劃重返手術室病歷、手術并發(fā)癥病歷、查閱特殊感染病歷；

現病歷：包括三級查房、診療計劃副高以上職稱審核簽字、各類知情同意書、手術安全核查、手術風險評估、術前討論、手術記錄、輸血前評估和輸血后療效評估、會診意見處置、手術權限、臨床路徑執(zhí)行、麻醉前后訪視、抗菌藥物使用理由、多學科聯合診療（腫瘤、疑難危重）、重大檢查陽性結果記錄、使用激素后的記錄、高值耗材等第六十一頁，共73頁。

重點關注：

每一次報告的臨床危急值都需要在病歷中記錄結果和處置診療計劃要有副高職稱以上的醫(yī)師審核簽名。知情告知無遺漏，實施先告后知程序，有醫(yī)生和病人或家屬簽名，簽名時間具體到分鐘，有可供選擇的替代治療方案。向患者家屬或代理人進行知情同意告知的，必須有委托書住院超過30天的患者作為大查房的重點，有評價分析記錄手術醫(yī)師的能力評價和再授權管理手術醫(yī)師知曉率100%。第六十二頁，共73頁。重點關注：手術分級授權管理手術醫(yī)師知曉率100%。病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內容之一，

醫(yī)師知曉率100%?；颊甙踩繕说闹獣月省?0%。無超范圍執(zhí)業(yè)和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。術前討論。腫瘤手術以病理診斷決定手術方式。第六十三頁，共73頁。重點關注：重大手術審批。主刀醫(yī)師在術后24小時完成手術記錄（一助書寫，主刀簽名）。熟悉手術常見并發(fā)癥。三級查房、疑難病例討論、術前討論等有內涵質量。各專業(yè)、各崗位的三基培訓內容。知曉崗位職責第六十四頁，共73頁。影響全面質量管理的五個因素人機料法環(huán)配置比例資質培訓權限崗位職責績效/能力評價服務機構：科室委員會多部門協作機制設施儀器信息化耗材藥品血液有害物質技術病歷法律/法規(guī)制度/流程應急預案規(guī)范操作手冊空間通道物體巡查、監(jiān)測指標不良事件管理數據收集、匯總、分析、改進PDCA改進案例、績效評價測第六十五頁，共73頁。麻醉管理人員配備麻醉醫(yī)師人數與手術臺比例應不低于2∶1。手術室護理人員人數與手術臺比例不低于2.5∶1。每張手術臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師4.7.1.4資質麻醉科主任具有副高級及以上專業(yè)技術職務。護士長具有中級及以上專業(yè)技術職務。4.7.1.4獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術職務任職資格4.7.1.1授權的麻醉醫(yī)師制定、實施麻醉計劃4.7.2.2培訓每一位麻醉醫(yī)師均經心肺復蘇高級教程培訓4.7.1.3麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓質量和安全診療規(guī)范和技術操作等人第六十六頁，共73頁。