醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

.2017年6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療安全質(zhì)量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110份，出院病歷 39份；門(mén)診病27份。檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門(mén)診病歷質(zhì)量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專(zhuān)項(xiàng)、臨床用血安全專(zhuān)項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于OA上發(fā)至各科室，并發(fā)放不合格質(zhì)量反饋表11份，督促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行了通報(bào)及質(zhì)量分析。一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題主要集中在以下方面：共性問(wèn)題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備不全。較突出問(wèn)題：1、個(gè)別外科病歷，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查（ID00061197，）；手術(shù)知情同意書(shū)未簽署日期ID0025599。2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診 0例，常規(guī)會(huì)診病例74例。完成常規(guī)會(huì)診72例，因患者原因取消會(huì)診2例。會(huì)診超時(shí)14例：其中外科3例，口腔科4例，中醫(yī)科2例，婦產(chǎn)科2例，皮膚科1例，急診1例，內(nèi)二科1例，會(huì)診合格率82%。4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006...5、存在醫(yī)患溝通方面問(wèn)題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存在以下問(wèn)題：知情同意書(shū)忘記簽署溝通時(shí)間， ID00049180；有的醫(yī)生忘記簽字，患者先簽字 。6、藥占比本月為 34.94%，控制目標(biāo)值為 40%，降低5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析： 本月質(zhì)量目標(biāo)已基本完成。床位使用率為 68.9%，低于目標(biāo)值 85%-95%。主要是由于醫(yī)院住院患者相對(duì)較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06%；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其余各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)要求。三、針對(duì)以上存在問(wèn)題，分析原因及制定整改措施如下 ：（一）、通過(guò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問(wèn)題較上月明顯減少，且沒(méi)有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛，但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問(wèn)題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。（二）、針對(duì)手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂(lè)觀，存在手術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問(wèn)題，特別是手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意書(shū)的簽署方面，分析原因：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)較差。改進(jìn)措施：組織對(duì)外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，并加強(qiáng)監(jiān)督考核。（三）關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況，存在的問(wèn)題如下：..1、本月各科會(huì)診情況，從下圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以?xún)?nèi)科病人為主，跨專(zhuān)業(yè)科室間會(huì)診，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室。6月份各科會(huì)診例數(shù)分布內(nèi)三科急診科內(nèi)二科1%五官科外科1%3%3%7%婦產(chǎn)科5%口腔科12%康復(fù)科43%中醫(yī)科16%皮膚科9%2、本月各科會(huì)診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見(jiàn)下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)?，我院目前剛開(kāi)始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的 1月，個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作不熟練，在實(shí)際完成會(huì)診后，沒(méi)有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì)診意見(jiàn)導(dǎo)致，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為 82%。會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會(huì)診了例，因操作不熟練導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施通過(guò)向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo)，加以改正，使會(huì)診..質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。百分比 6月份會(huì)診完成情況120%100%80%60%40%科室20%不合格率0%五官科 康復(fù)科 皮膚科 中醫(yī)科 口腔科 婦產(chǎn)科 內(nèi)二科 外科 內(nèi)三科 急診科 全院 合格率四、回顧今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下：1、上半年每月平均住院日情況分析：（1）、全院平均住院日情況如下：2017年上半年平均住院天數(shù)月份一月二月三月四月五月六月平均住院日（日）11.110.110.811.11110.4..2017年上半年全院平均住院日情況平均住院日11.21110.810.610.410.2109.89.6一月份 二月份 三月份 四月份 五月份 六月份 月份平均住院日通過(guò)上表可以看出，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢(shì)。 2月份平均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨勢(shì)。（2）上半年各病區(qū)平均住院日情況：2017年上半年各病區(qū)平均住院日平均住院日16.0014.0012.0010.008.006.004.002.000.00區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)院區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)科區(qū)科病病病病全病病病病腔病官九 十 七 五 一 八 三 四 口 二 五 科室..2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析：平均住院費(fèi)用有波動(dòng)，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢(shì)， 7月份和9月份略有增加，分析其原因是因?yàn)?7月份和9月份收治了多科治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。3、不重視溝通考核力度不夠

忽視了患者知情權(quán)工作繁忙，溝通走形制度不完善溝通不及時(shí)培訓(xùn)效果欠佳

風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差

醫(yī)患溝溝通內(nèi)容不全面理解能力差醫(yī)護(hù)人員用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)請(qǐng)假離重病情溝通，輕情感溝院，重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通重口頭溝通，輕書(shū)面溝

通不到位原因分析..患者 溝通方式2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：①對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)；②加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改進(jìn)知情同意書(shū)模板；③改進(jìn)溝通方式，講究溝通技巧，語(yǔ)言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做好溝通；④職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加大考核力度。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 制度落實(shí)加加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)制度落實(shí)強(qiáng)醫(yī)加強(qiáng)醫(yī)患溝患改進(jìn)知情同意書(shū)模板通培訓(xùn)溝通到位的講究溝通技巧職能部門(mén)加措施語(yǔ)言通俗易懂強(qiáng)督導(dǎo)檢查加大考核力度及時(shí)有效溝通溝通方式 監(jiān)督（二）、違反合理用藥的問(wèn)題，藥劑科管理小組已進(jìn)行具體分析。..（三）、手術(shù)安全質(zhì)量問(wèn)題分析本月抽查病歷中，外科系病歷 15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的 3份，占20%，其中手術(shù)患者溝通不到位的 3例，為沒(méi)有告知患者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有提供不同的治療方案供患者選擇，及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒(méi)有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的 2例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者 1例，術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者 1例，具體如下圖所示：手術(shù)病例質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)計(jì)32.521.510.50范時(shí)誤范規(guī)及錯(cuò)規(guī)不不期不書(shū)錄日結(jié)意記錄小手術(shù)病例質(zhì)量問(wèn)題統(tǒng)計(jì)同程記前情病術(shù)術(shù)例數(shù)知手分析以上問(wèn)題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行不到位，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)患者病情沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)，分析不到位，考慮欠周全，預(yù)見(jiàn)性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心制度落實(shí)。（四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問(wèn)題分析：本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查，存在問(wèn)題主要為：未記錄交接班記錄的 4例，記錄不規(guī)范，未簽字的 1