心絞痛與急性心肌梗塞

概念

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈動能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病,簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。AsiaHeartHospital第一頁，共39頁。冠心病是怎樣發(fā)生的…

當有些危險因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，冠心病從此發(fā)生、發(fā)展起來。正常動脈粥樣硬化纖維化鈣化第二頁，共39頁。第三頁，共39頁。第四頁，共39頁。第五頁，共39頁。易患因素

高血壓高血脂高血糖—糖尿病高體重—肥胖高年齡—男性多見于４０歲以上的中年人，女性多見于絕經(jīng)期后．吸煙、酗酒遺傳

AsiaHeartHospital第六頁，共39頁。臨床分型無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死AsiaHeartHospital第七頁，共39頁。心絞痛

概念心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。AsiaHeartHospital第八頁，共39頁。臨床表現(xiàn)

AsiaHeartHospital誘因體力活動、吸煙、寒冷、精神緊張、飽餐、心動過速、休克等。部位及放射胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感。

持續(xù)時間3-5min，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作1次，亦可1天內(nèi)多次發(fā)作。緩解方式

休息或含服硝酸甘油可緩解。第九頁，共39頁。心絞痛放射部位第十頁，共39頁。輔助檢查靜息ECG多數(shù)病人正常，亦可出現(xiàn)非特異性ST段和T波異常。發(fā)作時ECG暫時性心肌缺血引起的ST段壓低，有時出現(xiàn)T波倒置。

ECG負荷試驗陽性。動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)短暫性缺血性ST-T改變及心律失常。冠脈造影是診斷冠心病的金指標,可以了解冠狀動脈病變的部位、范圍、程度、側支循環(huán)狀況。第十一頁，共39頁。36急性心肌梗塞的介入治療冠狀動脈造影介入治療前介入治療后冠脈造影血管狹窄程度＜50%冠狀動脈粥樣硬化50—70%臨界病變＞70%嚴重病變AsiaHeartHospital第十二頁，共39頁。護理措施

一、心絞痛發(fā)作時的護理

1．讓病人立即停止活動，臥床休息。2.舌下含服硝酸甘油。

3.給予2—4L／min氧氣吸入，指導病人放松技術,如緩慢性深呼吸，全身肌內(nèi)放松等。

4.行床旁心電圖。

AsiaHeartHospital第十三頁，共39頁。二、健康指導1．改變生活方式：①合理膳食：宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維素食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。②控制體重③適當運動：以有氧運動為主，如慢跑、慢步登山、打太極拳等④戒煙⑤減輕精神壓力，保持平和心態(tài)。2.避免誘發(fā)因素。3.用藥指導：遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，注意藥物的不良反應，使用擴管藥物會出現(xiàn)頭昏、頭痛、面色潮紅、體位性低血壓等副作用。4．心絞痛發(fā)作的自我保?。弘S身攜帶硝酸甘油片。5.定期復查：告知病人定期復查心電圖、血糖、血脂等。AsiaHeartHospital宣教第十四頁，共39頁。急性心肌梗死第十五頁，共39頁。概念是心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。

AsiaHeartHospital第十六頁，共39頁。血流完全中斷心肌壞死心肌梗塞心電圖第十七頁，共39頁。AMI后心肌的病理變化20-30分被供血的心肌少數(shù)壞死1-12小時大部分心肌凝固性壞死；間質充血、水腫、炎癥細胞浸潤等1-7天壞死心肌逐漸溶解，形成肌溶灶，肉芽組織形成1-2周開始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕AsiaHeartHospital第十八頁，共39頁。先兆癥狀突發(fā)的初發(fā)性心絞痛或出現(xiàn)較以往更為劇烈而頻繁的心絞痛含服硝酸甘油療效差伴出汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓第十九頁，共39頁。臨床表現(xiàn)胸痛是最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，疼痛程度較強，難以忍受，并出現(xiàn)煩躁、出冷汗、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間較長可達數(shù)小時或數(shù)天．休息和口服硝酸甘油不能緩解。少數(shù)疼痛不典型，部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部，背部放射而被誤診為其他疾病。全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后24—48小時出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質吸收所引起。體溫可升至38℃左右，持續(xù)約1周。胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、上腹脹痛等。AsiaHeartHospital第二十頁，共39頁。心律失常

見于75％一95％病人，是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，尤以24小時內(nèi)發(fā)生率最高，最危險。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。

下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。AsiaHeartHospital第二十一頁，共39頁。低血壓和休克

收縮壓低于80mmHg，病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細速、大汗、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)，一般多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。心力衰竭主要為左心衰竭。表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)有心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。AsiaHeartHospital第二十二頁，共39頁。

AMI并發(fā)癥

心律失常心源性休克心力衰竭機械并發(fā)癥游離壁穿孔室間隔穿孔乳頭肌斷裂

AsiaHeartHospital第二十三頁，共39頁。AMI診斷要點

一、持續(xù)性胸痛二、AMI特征性心電圖變化缺血-----T波倒置損傷-----ST段抬高壞死-----異常Q波AsiaHeartHospital第二十四頁，共39頁。心電圖動態(tài)改變第二十五頁，共39頁。心電圖動態(tài)改變第二十六頁，共39頁。

心肌梗死心電圖定位梗死部位異常Q波導聯(lián)V1-V3V1-V6,I,AVLII，III，AvFV7，V8，V9V3R，V4R，V5R前間壁廣泛前壁下壁后壁右室壁第二十七頁，共39頁。三、心肌損傷標志物

肌紅蛋白在急性心肌梗死后出現(xiàn)最早，特異性不強，用于判斷再次心梗。

肌鈣蛋白特異性強，持續(xù)時間長。

CK－MB

增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，其高鋒出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷AMI溶栓治療是否成功。

AsiaHeartHospital心肌酶譜升

高高

峰恢

復肌紅蛋白起病后2h12h24-48h肌鈣蛋白起病后3-4h11-24h7-10d肌酸激酶（CK）起病6h12h3-4d肌酸激酶的同工酶（CK-MB）起病4h16-24h3-4d天門冬氨基轉移酶（AST）起病6-10h2h3-6d第二十八頁，共39頁。心絞痛與AMI的鑒別診斷臨床表現(xiàn)心絞痛急性心梗疼痛部位在胸骨上段或中段后相同，可在較低位置或上腹性質壓迫、發(fā)悶或緊縮感相識但更劇烈、可伴瀕死感誘因勞力、激動、受寒、飽食不常有明顯誘因時限短3-5min或15min內(nèi)長，數(shù)小時或1—2天頻率可頻繁發(fā)作發(fā)作不頻繁硝甘療效含服后顯著緩解作用較差心電圖正常或暫時性變化特征性和動態(tài)性變化肺水腫極少常有血壓升高或無變化常降低，甚至發(fā)生休克其他表現(xiàn)無心肌酶增高，還常有發(fā)熱、血沉加快、白細胞增高及心包摩擦音AsiaHeartHospital第二十九頁，共39頁。AMI治療藥物治療介入治療外科治療AsiaHeartHospital第三十頁，共39頁。

介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術（PTCA）冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術（STENT）SouthWestHospital第三十一頁，共39頁。治療前植入支架治療后第三十二頁，共39頁。外科治療冠狀動脈旁路血管移植術（CABG術）第三十三頁，共39頁。急性心肌梗塞病人治療急診室導管室溶栓治療藥物治療監(jiān)護室介入治療或搭橋手術擇期冠脈造影導管室急診外科搭橋急診介入治療急診冠脈造影大部分醫(yī)院模式“亞心”模式常規(guī)通道綠色雙通道第三十四頁，共39頁。一、加強監(jiān)測

嚴密監(jiān)測心電圖和血壓，同時注意觀察神志、出入量、末梢循環(huán)情況等。

AMI的心律失常及血壓改變通常在最初24h發(fā)生率最高，嚴密心電及血壓監(jiān)測須持續(xù)1-3天。二、氧療

立即給予鼻導管或面罩吸氧，流量3-5L/min,嚴重低氧血癥應用機械通氣治療。

護理措施第三十五頁，共39頁。三、緩解疼痛

迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，嗎啡為首選。通常嗎啡3mg,肌注或靜注。其次，哌替啶25-50mg肌注。四、活動量安排

1）絕對臥床：無并發(fā)癥者臥床休息3天，日常生活由人協(xié)助完成，可抬高床頭和半臥位。

2）床上活動：無并發(fā)癥者可三天后床上活動。

3）下床活動：無并發(fā)癥者一周后下床活動，有并發(fā)癥者延后。第三十六頁，共39頁。五、飲食護理

原則：飲食以低脂、低膽固醇、高纖維素、高優(yōu)質蛋白、清淡、少食多餐為主。最初幾日以半流質飲食為主，隨病情好轉逐漸改

為普食。六、排便護理保持大便通暢，遵醫(yī)囑常規(guī)適當使用緩瀉劑，如便乃通等。對病