心律失常整體護理路徑

概論心律失常是指由于心臟內(nèi)的激動起源或激動傳導(dǎo)不正常，引起整個或部分心臟的活動變得過快、過慢或不規(guī)則，或者各部分的激動順序發(fā)生紊亂，引起心臟跳動的速率或節(jié)律發(fā)生改變，嚴重者可引起血流動力學(xué)的改變。臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失?；颊呖蔁o癥狀，僅有心電圖改變。護理重點：嚴密心電監(jiān)護，監(jiān)測心律、心率的變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常的發(fā)作，及時、準確應(yīng)用抗心律失常藥物并嚴密觀察用藥反應(yīng)，做好健康教育，指導(dǎo)患者配合治療，避免導(dǎo)致心律失常的誘因。高級責任護士應(yīng)對患者的的休息與活動，抗心律失常的用藥觀察等要點進行查房。第一頁，共19頁。急性發(fā)作期（一）護理評估路徑1.健康評估（1）目前的健康狀況①是否是初發(fā)病？有無出現(xiàn)下列狀況？有無誘發(fā)因素心前區(qū)不適：心悸、胸痛、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急。腦部缺氧癥狀：眩暈和暈厥、甚至神志不清外周缺氧癥狀：手足發(fā)涼②是否伴有惡心、嘔吐？評估大小便的次數(shù)及量、大便的形狀是否有胃腸型感冒、腹瀉、脫水導(dǎo)致的體液丟失？第二頁，共19頁。（一）護理評估路徑③目前服用什么藥物？療效、及副作用（2）過去的健康狀況①過去有無冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心瓣膜病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下、慢性心功能不全等病史？②活動情況：活動時有無不適？活動量與不適感的關(guān)系，休息情況：睡眠時間，有無憋醒。③有無使用藥物（如洋地黃）心臟機械刺激（導(dǎo)管、手術(shù)）第三頁，共19頁。（一）護理評估路徑（3）家族史家族有無冠心病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能低下等疾病史？（4）健康管理是否有不良的生活習(xí)慣，如過量喝茶、喝咖啡、吸煙、飲酒等？第四頁，共19頁。2.?？圃u估（1）生命體征的評估：心率、心律、異常心律發(fā)生的時間的起止時間，持續(xù)時間及其特點，血壓、呼吸和意識。（2）心電圖：觀察心電圖的心率、心律是否異常（3）皮膚和黏膜評估：顏色、溫度、濕度（4）營養(yǎng)狀況的評估：體重的變化、尿量、水腫3.心理評估發(fā)作前是否受精神或情緒的影響、有無過度疲勞？評價患者對心律失常的心理反應(yīng)。第五頁，共19頁。2.?？圃u估5.健康教育需求患者或家屬是否知道心律失常的病因和誘因？患者和家屬是否對目前治療心律失常措施及如何配合治療有所了解？家屬是否掌握測量脈搏的方法。第六頁，共19頁。癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標準護理診斷/問題1.心律不齊2.心率<60次/min3.心率>100次/min4.心前區(qū)不適感或憋悶5.皮膚黏膜顏色改變6.血壓改變7.眩暈或意識改變8.訴說不安9.表現(xiàn)緊張10.失眠11.訴說對病情、病因、誘因不了解12.未能掌握測量心率的方法與心率過快、回心血量減少或心率過慢、每分鐘輸出量減少有關(guān)與個體感覺到受威脅有關(guān)與缺乏信息來源有關(guān)與缺乏信息來源有關(guān)符合1、2、3中任何一個特征及4、5、6、7的任何一個特征符合7符合8、9或10符合11符合12心輸出量減少有受傷的危險焦慮缺乏心律失常治療有關(guān)知識缺乏心率測量方法相關(guān)知識第七頁，共19頁。（三）護理計劃與措施路徑1.治療護理（1）休息：對于偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟的心律失常，則不需臥床休息，注意勞逸結(jié)合;對于有血液動力學(xué)改變的輕度心律失?；颊撸瑧?yīng)適當休息，避免勞累;嚴重心律失常者應(yīng)臥床休息，直至病情好轉(zhuǎn)后再逐漸起床活動。當心律失常發(fā)作時，囑患者采取高枕臥位，盡量避免左側(cè)臥位，因左側(cè)臥位時患者常能感覺到心臟的搏動而使不適感加重。（2）伴有氣促、發(fā)紺等缺氧指征時，給予吸氧，2-4L／分（３）及時準確按醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察用藥后反應(yīng)?？诜帒?yīng)按時按量服用，靜脈注射藥物（普拉帕酮、維拉帕米）時速度應(yīng)緩慢，用輸液泵調(diào)節(jié)速度，必要時監(jiān)測心電圖。注意用藥過程中及用藥后的心律、心率、血壓、脈搏、呼吸、意識等。第八頁，共19頁。常用的抗心律失常藥物的不良反應(yīng)如下1.奎尼?。簩π呐K的毒性反應(yīng)較嚴重，可致心力衰竭、Q—T間期延長、誘發(fā)室速甚至室速甚至室顫而發(fā)生暈厥。2.利多卡因：其副作用與血漿濃度過高有關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有呆滯、嗜睡、惡心、眩暈、視物不清，嚴重者可有呼吸抑制、驚厥。心血管副作用有竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮力下降、低血壓等。3.普羅帕酮：誘發(fā)或加重充血性心力衰竭或傳導(dǎo)阻滯，惡心、嘔吐及眩暈或其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。4.胺碘酮：可導(dǎo)致心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯、惡心、嘔吐、頭痛、共濟失調(diào)、排便習(xí)慣改變等。第九頁，共19頁。

（4）根據(jù)心律失常的類型和嚴重程度予以持續(xù)心電Ⅱ監(jiān)護。判斷心律失常的類型，觀察患者有無頭暈、暈厥、氣促、胸痛、煩燥不安等表現(xiàn)以及血氣分析、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。如有眩暈或意識喪失者，應(yīng)加強防意外受傷措施。

當心電圖或心電監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，并作急救處理。1.室性早搏“RｏｎＴ”型、二聯(lián)律、頻發(fā)室性早搏、多發(fā)性多源性室早2.室性心動過速。3.心動過緩：心率<45次/分4.Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯第十頁，共19頁。（5）根據(jù)心律失常類型，準備藥物和搶救儀器，建立靜脈通道，為用藥、搶救作準備。備好藥物、除顫器、臨時起搏器等常備儀器及藥品1.出現(xiàn)室性心動過速，備好利多卡因、除顫器。房性快速性心律失常，備好洋地黃、β受體阻滯劑。2.出現(xiàn)心動過緩，備好阿托品、異丙腎上腺素。心率少于45/分時，準備臨時起搏器。3.室顫患者立即進行電除顫和心肺復(fù)蘇。第十一頁，共19頁。2.心理護理（1）告訴患者較輕的心律失常通常不會威脅生命，減輕不必要的心理負擔。（2）向患者介紹周圍環(huán)境及儀器，減輕焦慮、穩(wěn)定情緒。（3）避免喜怒憂思等精神刺激，使之配合治療。（4）護理人員操作宜輕穩(wěn)，在患者心律失常發(fā)作時，護理人員不能慌張、忙亂，應(yīng)保持沉穩(wěn)、避免引起患者的情緒波動，加重病情。第十二頁，共19頁。3.健康教育（1）向患者介紹心律失常的病因、治療方法（2）告訴心動過速患者避免攝入刺激物，如咖啡、煙草、酒精（3）教會心動過緩的患者排便時避免屏氣，必要時提供緩瀉劑（4）指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會測量脈搏的方法，告訴患者正常心率的范圍及何時需要報告醫(yī)務(wù)人員。第十三頁，共19頁。穩(wěn)定期至出院（一）護理評估路徑（1）患者是否能及時發(fā)現(xiàn)自己的心律失常，并采取措施處理（2）患者服藥行為是否遵照醫(yī)囑？是否隨意增減或中斷治療的行為？（3）患者心律是否得到理想的控制？反復(fù)出現(xiàn)心律失常的患者是否對治療失去信心？患者對心前區(qū)不適是否還存在恐慌心理？（4）患者能否描述所患心律失常的病因、治療方法及心肺復(fù)蘇知識（5）患者及家屬是否學(xué)會了脈搏測量方法及心肺復(fù)蘇知識（6）安裝人工心臟起搏器的患者是否掌握了起搏器并發(fā)癥的急救及養(yǎng)護方面的知識和方法？第十四頁，共19頁。護理診斷/問題路徑癥狀體征（特征）相關(guān)因素判斷標準護理診斷/問題1.患者煩燥不安，害怕疾病復(fù)發(fā)2.缺乏自信、容易激動3.主訴對心律失常病因、治療、用藥、誘因缺乏了解4.患者出現(xiàn)心律失常時不知應(yīng)對措施5.有隨意增減或中斷治療行為6.對就醫(yī)指征不了解7.不能描述起搏器并發(fā)癥及養(yǎng)護方法與疾病療效欠佳有關(guān)與缺乏支持有關(guān)與缺乏信息有關(guān)符合1或2符合3.4.5.中任何一項符合4.5或6符合7恐懼缺乏心律失常的防治知識缺乏心律失常應(yīng)對技巧缺乏安裝起搏器的并發(fā)癥急救及養(yǎng)護知識第十五頁，共19頁。（三）護理計劃與措施路徑1、治療護理（1）休息：對于偶發(fā)、無器質(zhì)性心臟病的心律失常，則不需要臥床休息，注意勞逸結(jié)合，對于有血液動力學(xué)改變的輕度心律失?；颊?，應(yīng)適當休息，避免勞累。（2）囑患者及時準確應(yīng)用抗心律失常藥物，并觀察用藥后反應(yīng)（3）觀察患者有無頭暈、胸痛、煩燥不安等表現(xiàn)以及血氣分析、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。如有眩暈或意識喪失者，應(yīng)加強意外受傷措施。（4）給予纖維素豐富的食物、避免飽餐。第十六頁，共19頁。3.健康教育（出院指導(dǎo)）（1）向患者和家屬介紹心律失常治療的新進展，使其獲得有關(guān)信息（2）告訴患者心律失常常用藥物的名稱、劑量、用法、副作用，并提供書面健康教育資料。告誡不可自行停藥或減量。（3）講解心律失常誘發(fā)因素，如情緒緊張、過度勞累、急性感染，受涼、寒冷刺激等。建議進食刺激性小的食物，改變不良生活習(xí)慣，如吸煙、飲酒、、濃茶和咖啡。心動過緩的患者，須保持大便通暢，避免排便時屏氣。鼓勵其正常工作，生活，建立健康的生活方式，有暈厥史的患者避免高空作業(yè)。（4）指導(dǎo)患者自測脈搏的方法。每天早、晚和出現(xiàn)不適時測量脈搏，并做好心律失常發(fā)作日記，如心律失常發(fā)生時間，持續(xù)時間、有無心悸、頭暈。第十七頁，共19頁。3.健康教育（出院指導(dǎo)）（5）告訴患者和家屬心律失常復(fù)發(fā)時，如何采取適當措施，如有頭暈、眼花等，應(yīng)立即平臥。指導(dǎo)患者的家屬學(xué)習(xí)簡單的心肺復(fù)蘇知識（6）告訴患者和家屬出現(xiàn)下列情況時應(yīng)及時就診：心率<60次/分鐘，并有頭暈、目眩感;心率?100次/分鐘，休息及放松后仍不減慢，脈搏節(jié)律不齊，有漏搏、早搏現(xiàn)象，每分鐘5次以下;整齊脈