修改-常見急危重癥識別和急救處理原則與技能

概述臨床急危重癥（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下發(fā)展到了危險嚴(yán)重階段的綜合表現(xiàn)。特點：迅如閃電，突然發(fā)生，變化迅速，瞬間病情即告危急。急救（firstaid）：則是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場立即對病人采取緊急救治。目的：以搶救病人的生命為先，器官支持為主。尤其應(yīng)重視發(fā)病后1小時內(nèi)急救和首次10分鐘的急救處理，即生命黃金1小時和生命白金10分鐘。第一頁，共133頁。急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨、多變;時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第二頁，共133頁。急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵治療評估處理預(yù)防判斷、救治急危重癥、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)核心診斷第三頁，共133頁。急救診斷思維與決策臨床診斷思維專注尋找證據(jù)重視生命體征正確判讀危值輔助檢查精準(zhǔn)第四頁，共133頁。第五頁，共133頁。穩(wěn)、準(zhǔn)第六頁，共133頁。panicvalue

ChiefcomplaintForcedpostures急危重癥識別主訴強(qiáng)迫體位生命體征臨界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue識別技巧第七頁，共133頁。胸痛AMI（心梗）肺栓塞主動脈夾層氣胸食管破裂??:???????血流動力學(xué)是否穩(wěn)定一、主訴致命性胸痛第八頁，共133頁。二、生命體征+（五征：A、C、SPo2、U、S）體溫(正常36~37℃,低熱37.5~38℃，中等熱38.1~39℃，高熱39.1~41℃，超高熱41℃以上；過低：輕度32.1~35℃，中度30~32℃，重度﹤30℃，致死23~25℃）呼吸（成人正常16~20次/分）脈搏（成人正常60~100次/分）血壓（成人正常90~139/60~89mmHg）瞳孔（A）（2~5mm）神志（C）（清醒對答如流）血氧飽和度(spo2)（95~100%）尿量（U）皮膚粘膜（S）第九頁，共133頁。生命體征臨界值心率：＜50次/分或心率>130次/分；呼吸：<10次/分或呼吸>30次/分血氧飽和度:<90%；血壓SBP<85mmHg、DBP<50mmHg或SBP>240mmHg、DBP>120mmHg需急救的生命體征第十頁，共133頁。三、危急值危急值（criticalvalues）通常指的是輔助檢查結(jié)果高度異常，當(dāng)出現(xiàn)這個檢查結(jié)果時，患者可能已處于生命危險的邊緣，如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成為緊急值或警告值。第十一頁，共133頁。三、臨床常用檢驗危急值項目單位低值高值正常值WBC×109/L2.5

30

3.5-9.5PLT×109/L

50500

125-350Hbg/L50200

115-150

PT

S

30

11-16血鈉mmol/L120160

137-147血鉀mmol/L2.8

6.5

3.5-5.5血鈣mmol/L

1.63.5

2-2.75第十二頁，共133頁。三、臨床常用檢驗危急值項目單位低值高值正常值血糖mmol/L2.2（1.7）22.23.89-6.44肌酐mmol/L53030-110尿素mmol/L361.89-8.3血乳酸mmol/L50.5-1.7淀粉酶u/L正常值上限3倍以上1-200血氯mmol/L8011599-110第十三頁，共133頁。三、臨床常用檢驗危急值項目單位低值高值備注PH7.257.55

7.35-7.45PCO2mmHg207035-45PO2mmHg4575-100HCO3-mmHg

154022-28

SaO2%7595-99%第十四頁，共133頁。四、心電圖檢查常見危急值心臟停搏急性心肌缺血急性心肌損傷急性心肌梗死致命性心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性室性早搏；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；頻發(fā)室性早搏；心室率大于180次/分的心動過速；二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于40次/分的心動過緩；大于2秒的心室停搏第十五頁，共133頁。五、醫(yī)學(xué)影像檢查危急值嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期硬膜下/外血腫急性期腦疝、急性腦積水大面積腦梗大量腦出血脊柱骨折、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊第十六頁，共133頁。五、醫(yī)學(xué)影像檢查危急值氣管、支氣管異物液氣胸，尤其是張力性氣胸肺栓塞、肺梗死心包填塞、縱隔擺動急性主動脈夾層動脈瘤食道異物消化道穿孔、急性腸梗阻急性膽道梗阻第十七頁，共133頁。六、超聲檢查危急值急診外傷見腹腔積液、疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血急性壞死性胰腺炎宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血晚孕出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快大面積心肌壞死第十八頁，共133頁。七、強(qiáng)迫體位定義：指患者為了減輕痛苦被迫采取的某種體位。第十九頁，共133頁。強(qiáng)迫體位Forcedpostures強(qiáng)迫坐位強(qiáng)迫蹲位輾轉(zhuǎn)體位強(qiáng)迫俯臥位強(qiáng)迫側(cè)臥位強(qiáng)迫停立位強(qiáng)迫仰臥位角弓反張位重點輔助檢查重點體格檢查七、強(qiáng)迫體位第二十頁，共133頁。早期預(yù)警評估

對患者血壓、呼吸、體溫、脈搏、意識、血氧飽和度六項生命指征定為評估病情的一種方法，根據(jù)不同的分值制定出不同級別的醫(yī)療處理干預(yù)原則。一旦分值達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)即“觸發(fā)”水平，就必須盡快地進(jìn)行更積極的醫(yī)療處置第二十一頁，共133頁。按病情輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇瀕危病人有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第二十二頁，共133頁。瀕危病人就地?fù)尵鹊诙?，?33頁。常用急救技術(shù)心肺復(fù)蘇氣管插管電除顫簡易呼吸氣囊第二十四頁，共133頁。第二十五頁，共133頁。早期識別與呼叫+2010（新）取消：看、聽和感覺呼吸（2005）

變?yōu)椋悍磻?yīng)：無呼吸：無或不正常脈搏：<10s（僅限醫(yī)務(wù)人員）急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步第二十六頁，共133頁。早期識別與呼叫早期CPR+按壓通氣比：30：2按壓速率：≥

100次/分按壓幅度：≥5cm

胸部回彈盡量減少中斷避免過度通氣急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步第二十七頁，共133頁。心肺復(fù)蘇(CPR):

A-B-C更改為C-A-B2005年A：開放氣道B：人工呼吸（2次）C：胸外按壓2010年C：首先胸外按壓A：開放氣道B：人工呼吸（2次）心肺復(fù)蘇新理念2010按壓氣道呼吸CABCPRABC→CAB第二十八頁，共133頁。C1——按壓定位部位：胸骨中下1/3交界處定位：1、用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。2、兩乳頭連線中點第二十九頁，共133頁。至少5cm第三十頁，共133頁。以掌根按壓，兩手手指蹺起(扣在一起)

離開胸壁第三十一頁，共133頁。A:暢通氣道——仰頭提頦法最常用的徒手開放氣道方法一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高下頜，兩手合力頭后仰頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直抬頦時，防止用力過大壓迫氣道第三十二頁，共133頁。暢通氣道——托頜法

雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角雙肘支撐在患者平躺平面用力向上托下頜、拇指分開口唇不伴頭頸后仰、專業(yè)人員必掌握第三十三頁，共133頁。人工呼吸——B人工呼吸，（口對口、口對鼻，口對口鼻）簡易呼吸氣囊輔助呼吸第三十四頁，共133頁?？趯谌斯ず粑蟊前跉鈩颍?秒）上抬松手第三十五頁，共133頁。球囊面罩輔助呼吸提下頜、開放氣道固定面罩防止漏氣適量通氣選擇適合面罩操作者在患者頭側(cè)Ｅ－Ｃ手法第三十六頁，共133頁。早期識別與呼叫早期CPR早期除顫+

盡早除顫：可在CPR前，<3min

單次電擊：減少連續(xù)電擊，隨即CPR

能量選擇：雙相波120~200J

單相波360J急救生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步第三十七頁，共133頁。除顫適應(yīng)對象：室顫、室撲、無脈性室速步驟：確定心律開啟除顫儀，選擇電復(fù)律類型涂導(dǎo)電糊（C字形）選擇合適電量。充電。放置電極板清場除顫

緊接著繼續(xù)CPR5個循環(huán)評估心律及除顫效果38第三十八頁，共133頁。電擊能量

成人：單相波：360J；雙相截頂指數(shù)波：150-200J；雙相直線波：120J；不明確為何類型的雙相波機(jī)器時用200J兒童：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同或更高劑量），不超過10J/Kg，建議使用兒童電極片，如無條件，也可用成人電極片替代39第三十九頁，共133頁。第四十頁，共133頁。除顫時間與成功率第四十一頁，共133頁。第四十二頁，共133頁。心肺復(fù)蘇成功指征自主呼吸恢復(fù)大動脈搏動恢復(fù)瞳孔縮小，對光反射恢復(fù)面色轉(zhuǎn)紅潤收縮壓》90mmHg第四十三頁，共133頁。現(xiàn)場宣布死亡的條件心電示波呈一直線搶救》30min充分與家屬溝通征得家屬同意，必要時上報總值班現(xiàn)場死亡患者原則上不再轉(zhuǎn)運(yùn)入醫(yī)院第四十四頁，共133頁。注意點施救者應(yīng)對心臟驟停者進(jìn)行盡責(zé)、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明確表明不作復(fù)蘇治療最后決定停止復(fù)蘇絕不能簡單地以搶救時間而定應(yīng)根據(jù)實際臨床情況和尊重病人的人格角度綜合判斷。第四十五頁，共133頁。急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步目標(biāo)：↑ROSC存活率；實施：多學(xué)科、綜合、完整治療體系重點：心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持（如：急診PCI和低溫治療）早期識別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++第四十六頁，共133頁。急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步⑴優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注⑵恰當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)⑶治療ACS和其他可逆病因⑷低溫治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)⑸預(yù)測、治療和防止多器官功能障礙早期識別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++第四十七頁，共133頁。早期識別與呼叫早期CPR早期除顫早期有效的ALS心臟驟停后綜合處理++急救成人生存鏈:加強(qiáng)及四步變五步⑴UA或NSTEMI慎給嗎啡（增加死亡率）⑵無脈或心臟驟停，不用阿托品（無益）⑶腎上腺素不變：1mg/3-5min⑷胺碘酮：首劑300mg；第二劑150mg第四十八頁，共133頁。（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第四十九頁，共133頁。各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第五十頁，共133頁。按病情輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇瀕危病人有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第五十一頁，共133頁。有生命危險危重患者處理思路——必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第五十二頁，共133頁。危及生命患者處理流程治療分析監(jiān)測危及生命判斷處理病因持續(xù)立即去偽存真全面分析第五十三頁，共133頁。有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)Bleeding大出血與休克

C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷

Asphyxia窒息及呼吸困難Dying(die)正在發(fā)生的死亡

第五十四頁，共133頁。

呼吸困難臨床特點臨床表現(xiàn)呼吸困難類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸

起病方式伴隨癥狀

體位改變端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕第五十五頁，共133頁。呼吸困難臨床特點X線胸片

動脈血氣分析

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查第五十六頁，共133頁。常見引起危及生命呼吸困難的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重癥哮喘氣胸呼吸困難第五十七頁，共133頁。窒息的臨床表現(xiàn)痛苦表情劇烈、有力的咳嗽典型的喘鳴音吸氣性呼吸困難明顯氣急、咳嗽無力有雞鳴、犬吠樣的喘鳴音口唇和面色紫紺或蒼白神志喪失、出現(xiàn)昏迷甚至心跳驟停第五十八頁，共133頁。窒息的急救

---海姆立克手法“Heimlichmaneuver”第五十九頁，共133頁。海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美國學(xué)者海姆里斯發(fā)明的一種簡便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部——膈肌下軟組織被突然的沖擊，產(chǎn)生向上的壓力，壓迫兩肺下部，從而驅(qū)使肺部殘留空氣形成一股氣流向上、向外沖出。第六十頁，共133頁。海姆立克位置肚臍上兩橫指處第六十一頁，共133頁。海姆立克法自救成人稍稍彎下腰去，靠在一固定的水平物體上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復(fù)，直至異物排出。獨自一人發(fā)生窒息時施行自救。

第六十二頁，共133頁。窒息的搶救第一步：首先確定有呼吸道梗阻立即：啟動急救服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）A1、張開患者口腔，察看異物進(jìn)入的深度，咽以上異物可用指清除法，并給予人工呼吸；A2、如不能清除時應(yīng)立即應(yīng)用Heimlich沖擊手法第六十三頁，共133頁。窒息的搶救第二步、病人放置適當(dāng)體位：清醒者：站立位昏迷者：仰頭平臥位躺在平整而堅實的地面或床板上；第三步：急救第六十四頁，共133頁。清醒病人海姆立克急救法第六十五頁，共133頁。第六十六頁，共133頁?；杳圆∪撕Ｄ妨⒖思本确?/p>

第六十七頁，共133頁。嬰幼兒海姆立克手法第六十八頁，共133頁。嬰幼兒海姆立克手法第六十九頁，共133頁。對有意識孕婦或肥胖患者第七十頁，共133頁。重癥哮喘臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度

第七十一頁，共133頁。第七十二頁，共133頁。

給氧β2受體激動劑抗膽堿能藥物

保持呼吸道通暢重癥哮喘的治療原則迅速控制哮喘癥狀

第七十三頁，共133頁。保持氣道通暢

坐位或半臥位通氣和吸氧監(jiān)護(hù)建立靜脈通路一般治療第七十四頁，共133頁。糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類速效吸入型/短效口服β2受體激動藥物

藥物治療藥物治療第七十五頁，共133頁。自發(fā)性氣胸臨床特點起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點第七十六頁，共133頁。臨床特點第七十七頁，共133頁。急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧

其他治療

氣胸急診處理第七十八頁，共133頁。癥狀

1．呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.周圍動脈觸及交替脈左心衰臨床特點第七十九頁，共133頁。心衰急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

第八十頁，共133頁。心衰急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學(xué)監(jiān)測

⑩其他措施

第八十一頁，共133頁。臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診第八十二頁，共133頁。肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷第八十三頁，共133頁。肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）第八十四頁，共133頁。溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

肺栓塞的治療原則第八十五頁，共133頁。ARDS臨床特點起病急，傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征第八十六頁，共133頁。ARDS治療

機(jī)械通氣氧療糖皮質(zhì)激素肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持合理的補(bǔ)液治療原發(fā)病治療第八十七頁，共133頁。呼吸困難處理流程第八十八頁，共133頁。休克的發(fā)病機(jī)制

血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件第八十九頁，共133頁。休克的三個始動環(huán)節(jié)

血容量心泵功能障礙血管容量休克第九十頁，共133頁。休克的分類：按病因分類

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)第九十一頁，共133頁。休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)第九十二頁，共133頁。休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期

特點痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流微血管收縮反應(yīng)，擴(kuò)張，淤血；“灌”“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；內(nèi)皮受損；組織因子入血；內(nèi)毒素作用；血液流變性質(zhì)惡化機(jī)制影響機(jī)體代償組織缺血、缺氧失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮休克期的影響更嚴(yán)重：器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆[H+]，平滑肌對CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集第九十三頁，共133頁。第九十四頁，共133頁。休克的診斷休克明確的原因和誘因血壓下降收縮壓<90mmHg

脈壓<20mmHg

原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上組織缺氧和器官功能異常意識異常；脈搏細(xì)速四肢濕冷；皮膚花紋粘膜蒼白或發(fā)紺尿量<30ml/h或無尿第九十五頁，共133頁。體位、吸氧、保暖等血管活性藥物糾正酸堿失衡糖皮質(zhì)激素應(yīng)用監(jiān)測補(bǔ)充血容量治療原發(fā)病暢通氣道防治DIC防治MODS休克處理原則第九十六頁，共133頁?；杳远x昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒壷袠猩窠?jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(意識、運(yùn)動和感覺)受損所引起的嚴(yán)重意識障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。第九十七頁，共133頁?；杳苑制谥卸然杳云谏罨杳云跍\昏迷期對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。第九十八頁，共133頁。Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼計分運(yùn)動反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3第九十九頁，共133頁。概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見第一百頁，共133頁。昏迷的治療原則先救命，后治病第一百零一頁，共133頁?；杳跃o急處理吸氧呼吸支持維持有效循環(huán)e-SupplychainManagemente-CustomerRelationshipManagement昏迷的緊急處理-????,??????????-????????????????-?????????????-SupplyChain??????????保持呼吸道通暢第一百零二頁，共133頁。緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理第一百零三頁，共133頁?；杳缘牟∫蛑委熌X出血穿刺引流手術(shù)腦梗塞抗凝溶栓活血化瘀營養(yǎng)腦細(xì)胞抗氧自由基....中毒停止毒物接觸清除未吸收毒物及已吸收毒物有效解毒藥物應(yīng)用血糖、滲透壓異常糾正血糖異常糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂病因及誘因治療......昏迷的病因治療第一百零四頁，共133頁?？焖勹b別致命性心律失常要訣快慢寬窄PR齊第一百零五頁，共133頁。致命性心律失常的識別及分類心動過速Q(mào)RS波群寬窄窄QRS波形心動過速（QRS＜0.12秒）竇性心動過速、房撲、房顫、房室結(jié)折返性心動過速、附加旁道介導(dǎo)的心動過速、房性心動過速。（均為室上性）寬QRS波形心動過速（QRS＞0.12秒）室性心動過速、室上性心動過速伴差異性傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征（旁路前傳的心動過速）心律規(guī)整有無QT延長或預(yù)激綜合征史心動過緩竇緩、竇停阻滯（竇房阻滯、房室阻滯）第一百零六頁，共133頁。常見致命性心律失常ECG室上性心動過速房顫、房撲預(yù)激綜合征室性心動過速：單形、多形室顫、室撲竇性停搏、竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯（II度II型以上）第一百零七頁，共133頁。突發(fā)突止第一百零八頁，共133頁。第一百零九頁，共133頁。心房撲動第一百一十頁，共133頁。室性心動過速室性融合波第一百一十一頁，共133頁。RonTRonT尖端扭轉(zhuǎn)型室速第一百一十二頁，共133頁。心律失常處理原則心律失常處理原則BECDA處理治療矛盾糾正心律失常識別與糾正血流動力學(xué)障礙基礎(chǔ)疾病與誘因治療衡量效益與風(fēng)險比第一百一十三頁，共133頁。致命性心律失常緊急處理首先要確認(rèn)的情況有無癥狀：急性意識改變、進(jìn)行性嚴(yán)重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有無血流動力學(xué)改變：血壓下降臨床其它情況：各臟器疾病原則挽救生命改善癥狀去除病因第一百一十四頁，共133頁。對已引起血流動力學(xué)障礙的

致命性心律失常的緊急處理心動過速：電復(fù)律和/或胸外按壓＋藥物心動過緩：胸外按壓和/或緊急體外心臟起搏＋藥物（阿托品、腎上腺素、多巴胺等）第一百一十五頁，共133頁。心動過速的電轉(zhuǎn)復(fù)治療原則：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量電復(fù)律非同步高能量電復(fù)律第一百一十六頁，共133頁。同步低能量電復(fù)律電擊點落在QRS波群出現(xiàn)時，可預(yù)防電流落在“易損期”（相對不應(yīng)期）可用于以下心律失常（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）初始電量（單相）折返性室上性心動過速：50－100J心房撲動：50－100J心房顫動：100－200J單形性室性心動過速：100J第一百一十七頁，共133頁。非同步高能量電復(fù)律可用于以下心律失常多形性室性心動過速心室顫動無脈室速初始電量：單相波：360J雙相波：120J～200J（如果不知道多大安全除顫能量，則首選用200J）第一百一十八頁，共133頁。治療心動過速常用藥物（I類）心律平：70mg稀釋后靜推（5min），10－20分鐘后無效可重復(fù)1－2次主要用于房顫、房撲、預(yù)激綜合征有嚴(yán)重心力衰竭者禁用第一百一十九頁，共133頁。治療心動過速的常用藥物（I類）利多卡因二線藥物，當(dāng)胺碘酮無效時輔助用于室性心動過速或室顫用法：沖擊量：，5－10分鐘靜推，維持量：1-4mg/min，總量不超過3mg/kg。中毒反應(yīng)：語言不清、意識改變、肌肉抽動、眩暈、心動過緩第一百二十頁，共133頁。治療心動過速的常用藥物（II類）受體阻滯劑：倍他樂克：5mg，3分鐘靜脈推完；如有必要可每間隔5分鐘給藥一次，直至總量達(dá)15mg艾司洛爾：0.5mg/kg稀釋后靜推1分鐘，5分鐘后可重復(fù)一次，維持量mg/kg/min用于室性心動過速風(fēng)暴患者（定義：24小時內(nèi)超過2次室速發(fā)作；發(fā)作時間超過數(shù)小時；多見于器質(zhì)性心臟?。?，單獨或聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮靜脈注射用于伴竇性心動過緩的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，與起搏器聯(lián)合治療第一百二十一頁，共133頁。治療心動過速的常用藥物（III類）胺碘酮可用于窄或?qū)扱RS波形心動過速（室上性或室性心動過速）可用于房顫伴預(yù)激綜合征可用于血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的心動過速（包括心力衰竭）不能用于長QT間期引發(fā)的室性心動過速副作用：低血壓、心動過緩、肝損害用法：150-300mg入20－30ml生理鹽水或葡萄糖液中10分鐘推完，必要時，3-5分鐘后可重復(fù)150mg；維持劑量1mg/min持續(xù)6小時靜點，再減至0.5mg/min靜點，最大劑量＜2.2克/日第一百二十二頁，共133頁。治療心動過速的常用藥物鎂劑推薦用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速給藥方法：負(fù)荷量：硫酸鎂1－2克入50－100ml液中，5－60分鐘點滴或推注副作用：快速給藥可能導(dǎo)致低血壓和心臟停搏第一百二十三頁，共133頁。室上速伴差傳腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室上速腺苷、阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、胺碘酮LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲阻滯劑、鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）、洋地黃胺碘酮、心律平房顫、房撲伴LGL型預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平房顫、房撲伴預(yù)激綜合征胺碘酮、心律平室速、室顫、室撲胺碘酮、利多卡因、鎂劑窄寬齊不齊心動過速分類及藥物處理