難治性高血壓

難治性高血壓的定義《難治性高血壓診斷治療中國專家共識》指出：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物（包括利尿劑）后，在一定時間內(nèi)(至少>1月)藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱為難治性高血壓（resistanthypertension，RH）第一頁，共39頁。難治性高血壓的定義2008年美國AHA指南給出的定義服用必須包括利尿劑在內(nèi)的至少3種不同種類的最佳治療劑量的降壓藥物，血壓仍未達標(biāo)需要4種或4種以上的降壓藥治療使血壓控制在目標(biāo)范圍之內(nèi)第二頁，共39頁。難治性高血壓難治性高血壓（RH）是高血壓治療中的一個難點。血壓控制不良會導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進臨床血管事件的發(fā)生，積極有效地使血壓達標(biāo)是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。有研究表明，難治性高血壓患者的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全和總死亡等不良事件的相對風(fēng)險是血壓控制較好者的2.3倍第三頁，共39頁。高血壓的危害第四頁，共39頁。第五頁，共39頁。第六頁，共39頁。第七頁，共39頁。難治性高血壓的患病率目前難治性高血壓患病率沒有確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但近年幾個臨床試驗中血壓未達標(biāo)的比例具有參考意義盎格魯斯堪的納維亞心臟終點研究（ASCOT）試驗結(jié)束時，血壓未達標(biāo)患者的比例為47%收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件研究（ACCOMPLISH）試驗結(jié)束時，血壓未達標(biāo)患者比例為26%（不論是否患有糖尿病，血壓≥140/90mmHg）根據(jù)一些研究結(jié)果推算難治性高血壓患病率為5%~30%第八頁，共39頁。影響血壓難以控制的因素人口老齡化、肥胖、糖尿病等慢性疾病的存在長期高鹽飲食患者治療依從性差未合理的治療（劑量不足、療程不足、聯(lián)合用藥不當(dāng)、用藥調(diào)整不及時等）第九頁，共39頁。影響血壓難以控制的因素基礎(chǔ)血壓較高在服用降壓藥物的同時，服用影響血壓的藥物，如甘草、非甾體類抗炎藥（NSAID）、口服避孕藥物、類固醇藥物、環(huán)孢素、促紅素、麻黃素等存在引起繼發(fā)性高血壓的疾病頸動脈壓力反射減退第十頁，共39頁。難治性高血壓診斷流程正確測量血壓是基本要求難治性高血壓的血壓水平，需采用診室血壓測定、家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓監(jiān)測的方法共同確定。排外白大衣性高血壓和假性高血壓系統(tǒng)化處理和評價難治性高血壓第十一頁，共39頁。是否食物療法適當(dāng)和藥物耐受可能是藥物相互作用？患者是否堅持服藥是否酒精、鈉鹽攝入過多是否白大衣性高血壓或假性高血壓是否存在容量負荷過重？是否存在繼發(fā)性高血壓？憑臨床經(jīng)驗調(diào)整治療方案血壓控制血流動力學(xué)/神經(jīng)激素檢測針對性降壓治療是否否否是是是否否是否否是否是是第十二頁，共39頁。第十三頁，共39頁。難治性高血壓的治療提高治療的依從性糾正不良的生活方式降壓藥物合理使用積極治療繼發(fā)性高血壓難治性高血壓的介入治療第十四頁，共39頁。提高治療依從性了解患者不能堅持治療的原因，進行宣教。避免醫(yī)源性的問題使患者頻繁更換藥物藥物治療中應(yīng)盡量應(yīng)用長效制劑，以有效控制夜間血壓、晨峰血壓以及清晨高血壓停止干擾血壓的藥物治療的個體化第十五頁，共39頁。糾正不良的生活方式減輕體重：BMI指數(shù)＜24戒煙限酒：男性飲入酒精量＜20~30g/d，女性減半限鹽：食鹽量＜6g/d合理膳食：控制總熱量攝入、高纖維低脂飲食體育鍛煉：每次30min左右,每周3~5次減輕精神壓力，保持心理平衡第十六頁，共39頁。降壓藥物合理使用對于不同的病因給予相對應(yīng)的藥物根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物，如高鹽飲食、老年患者及循環(huán)RAAS低下的患者，應(yīng)以鈣拮抗劑和利尿劑為主，對于肥胖患者應(yīng)增加RASI（ACEI或ARB）的劑量RH基本藥物治療應(yīng)RASI（ACEI或ARB）聯(lián)合鈣拮抗劑再聯(lián)合噻嗪類利尿劑的三聯(lián)治療方案為主同時應(yīng)注意藥物帶來的副作用第十七頁，共39頁。難治性高血壓聯(lián)合用藥方案

聯(lián)合方案（三種藥物）

聯(lián)合方案（四種藥物）利尿劑+ACEI/ARB+CCB

（推薦）（三種藥物）+醛固酮拮抗劑/阿米洛利（或α阻滯劑）利尿劑+β阻滯劑+α阻滯劑利尿劑+β阻滯劑+擴血管藥（如肼苯達嗪，副作用大）利尿劑+β阻滯劑+中樞降壓藥（如可樂定，副作用大）第十八頁，共39頁。難治性高血壓停用影響血壓的藥物血壓達標(biāo)是繼續(xù)目前治療是否使用噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑+RASI+利尿劑

測定24H尿鈉判斷鈉攝入量鈉攝入≤6g/d鈉攝入＞12g/d鈉攝入6~12g/d是鈣拮抗劑或利尿劑加量2種CCB或CCB+RASI加量

血壓達標(biāo)加醛固酮拮抗劑血壓達標(biāo)根據(jù)患者臨床情況

RASI加量心率快心率慢+α受體阻滯劑血壓達標(biāo)+中樞拮抗劑血壓達標(biāo)繼續(xù)當(dāng)前治療否+α、β受體阻滯劑否繼續(xù)當(dāng)前治療是轉(zhuǎn)診至高血壓專科診治是否否繼續(xù)目前治療繼續(xù)當(dāng)前治療否血壓達標(biāo)否否繼續(xù)當(dāng)前治療是是是第十九頁，共39頁。積極治療繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的常見原因腎性高血壓嗜鉻細胞瘤腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥睡眠呼吸暫停綜合征

精神心理因素所致難以控制的血壓第二十頁，共39頁。難治性高血壓的介入治療腎臟局部交感神經(jīng)激活是RH的發(fā)病基礎(chǔ)及重要的病理生理學(xué)機制之一腎交感神經(jīng)傳入纖維的過度激活使全身交感神經(jīng)活性亢進，腎上腺素釋放增加，引起腎臟、心臟和血管等靶器官的結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致高血壓的維持和進展因而，經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管射頻消融去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）受到醫(yī)學(xué)界追捧第二十一頁，共39頁。第二十二頁，共39頁。難治性高血壓的介入治療RDN的臨床實驗證據(jù)：SymplicityHTN-1SymplicityHTN-1起初為45例RDN治療難治性高血壓患者的研究結(jié)果，隨后該研究進一步擴大樣本量至153例，并進行延長到2年的隨訪研究結(jié)果顯示，18例隨訪到24月的患者的診室血壓下降了32/14mmHg第二十三頁，共39頁。第二十四頁，共39頁。第二十五頁，共39頁。難治性高血壓的治療RDN的臨床實驗證據(jù)：SymplicityHTN-2SymplicityHTN-2為第一個有關(guān)RDN的多中心、前瞻性、隨機對照研究研究方法：口服3種以上降壓藥物，收縮壓仍≥160mmHg患者隨機分為RDN治療組和維持原藥物治療組，6個月后對照組患者可以行RDN第二十六頁，共39頁。第二十七頁，共39頁。難治性高血壓的治療結(jié)果顯示，術(shù)后6月隨訪時，診室血壓在RDN組從基線的178/96mmHg降低了32/12mmHg，而對照組診室血壓基本未變（＋1/0mmHg）24h動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，RDN組血壓降低11/7mmHg，對照組降低3/1mmHgSymplicityHTN-1和HTN-2均顯示RDN治療RH的有效性及安全性第二十八頁，共39頁。第二十九頁，共39頁。難治性高血壓的治療但是，SymplicityHTN-2對照組沒有進行假手術(shù)，因而并非理想狀態(tài)下的對照組，由此開展SymplicityHTN-3（隨機、多中心、假手術(shù)對照試驗）研究2014年3月29日，NEJM雜志上發(fā)表了題為“AControlledTrialofRenalDenervationforResistantHypertension”的文章，即SYMPLICITYHTN-3研究結(jié)果第三十頁，共39頁。難治性高血壓的治療SymplicityHTN-3研究結(jié)果顯示，RDN治療RH未能達到其主要療效終點6個月后，RDN組平均收縮壓降低14.13mmHg，對照組平均降低11.74mmHg，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。24小時動態(tài)收縮壓的改變同樣無統(tǒng)計學(xué)差異（RDN組平均減少6.75mmHg，假手術(shù)對照組平均減少4.79mmHg）第三十一頁，共39頁。第三十二頁，共39頁。難治性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-治療裝置RHeos的調(diào)節(jié)裝置：由一個脈沖發(fā)生器(IPG)，兩根電極導(dǎo)線(CSL)和一個體外程控裝置組成。通過外科手術(shù)將IPG埋藏于鎖骨下方皮下組織，兩根CSL頂端環(huán)繞頸動脈竇，電極片縫合固定在頸動脈竇外膜。手術(shù)后，脈沖發(fā)生器持續(xù)發(fā)射能量，刺激頸動脈竇部壓力感受器，后者將沖動上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，中樞反饋性抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，降低血壓。

第三十三頁，共39頁。第三十四頁，共39頁。難治性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗DEBuT-HT試驗（2010年）—歐洲多中心BAT治療頑固性高血壓的可行性和安全性研究。45例患者植入Rheos裝置后，3個月血壓平均下降21/12mmHg，隨訪2年17例患者的血壓平均下降33/22mmHg，安全性良好。第三十五頁，共39頁。難治性高血壓的介入治療頸動脈竇刺激器治療-臨床試驗RheosPivotal試驗（2011年）—美國多中心隨機雙盲試驗分為立即刺激治療A組和延遲刺激治療B組。265名患者納入分析:隨訪6個月，42%的A組患者收縮壓≤140mmHg，B組為24%（P=0.005）。隨訪第12月，兩組超過50%的患者收縮壓達標(biāo)。但兩組30天無事件率僅75%，未達到預(yù)期目標(biāo)82%，說明手術(shù)技巧尚待改善。第三十六頁，共39頁。難治性高血壓的介入治療Rheos系統(tǒng)對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響研究者對8個中心的34名受試者進行了超聲心動圖的隨訪結(jié)果顯示：12個月時，除血壓和心率下降，左房直徑、左室壁厚