惡心-嘔吐-腹痛-腹瀉-黃疸

惡心嘔吐腹痛腹瀉黃疸北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科張莉1惡心(nausea)一種想將胃內(nèi)容物經(jīng)口嘔出的緊迫不適的主觀感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓下降及心動過緩等。常為嘔吐的前驅(qū)癥狀。嘔吐(vomiting)Vomitingistheforcefulevacuationofgastriccontents2Nausea/vomiting：nausea：胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增加，小腸逆蠕動，可伴十二指腸反流。干嘔(retching)：惡心+嘔吐動作，但未將胃內(nèi)容物吐出。vomiting：胃竇部持續(xù)收縮，腹肌收縮、腹壓增高，LES松弛，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。軟腭抬舉、屏住呼吸、聲門關(guān)閉反食(regurgitation)：胃內(nèi)容物不經(jīng)用力就反流到食管、口腔，通常不伴惡心、嘔吐。3Nausea/vomiting-pathogenesis

嘔吐中樞（vomitingcenter）位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受1.大腦皮質(zhì)、腦干、前庭神經(jīng)2.心臟、消化、泌尿等內(nèi)臟神經(jīng)3.化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動化學(xué)感受器觸發(fā)帶（chemoreceptortriggerzone)位于延髓第四腦室的底面，接受1.外來的化學(xué)物質(zhì)2.drugsandalcohol3.Infectionsandtoxins（如感染、酮癥、尿毒癥……）的刺激Anatomicalrelationshipsbetweenthedifferentpartsofthebraininvolvedwithnauseaandvomiting4反射性嘔吐:指因內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖動刺激嘔吐中樞引起嘔吐。咽部受到刺激：吸煙、劇咳……胃腸疾?。篻astritis、pyloricobstruction、acuteappendicitis、腸梗阻、十二指腸壅滯……肝膽胰疾?。篽epatitis、cirrhosis、acutepancreatitis、cholecystits……其它：腎輸尿管結(jié)石、acutemyocardialinfarction、異位妊娠破裂、青光眼、屈光不正……Nausea/vomiting-causes5中樞性嘔吐：指因神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病直接興奮嘔吐中樞或各種原因刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)興奮嘔吐中樞所致。Centralnervoussystems-rasiedintracranialpressure/inflammationA：顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫B：腦血管疾病：腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等C：顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等D：癲癇metabolic：ureamia、肝昏迷、diabetesmellitus酮癥酸中毒、甲亢危象、甲旁亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能低下、低血糖、低血鈉、pragnantdrugs：抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡…intoxication：乙醇、CO、重金屬、農(nóng)藥、老鼠藥……psychogenic：神經(jīng)性厭食、癔病……Nausea/vomiting-causes6Nausea/vomiting－causes前庭障礙性嘔吐

(vestibulardisturbance)伴聽力障礙、眩暈等癥狀迷路炎、化膿性中耳炎、梅尼埃病、暈動病功能性惡心、嘔吐沒有器質(zhì)性病變（結(jié)構(gòu)和生理學(xué)異常）7Nausea/vomiting-clinical

features起病：acute-消化、中樞；chronic,recurrent-代謝、精神嘔吐的時(shí)間晨起：早期妊娠、尿毒癥、酒精中毒、功能性消化不良、鼻竇炎晚上/夜間：幽門梗阻嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程或餐后：幽門潰瘍、精神性餐后1小時(shí)：胃張力下降或排空延遲餐后較久：幽門梗阻餐后近期：集體性者-食物中毒8Nausea/vomiting-clinical

features嘔吐的特點(diǎn)神經(jīng)性厭食：進(jìn)食即吐，惡心輕，吐后再食-營養(yǎng)不良顱內(nèi)高壓：噴射性嘔吐物的特點(diǎn)胃潴留：發(fā)酵、腐敗氣味低位小腸梗阻：糞臭十二指腸乳頭以上梗阻：不含膽汁酸性液體：胃泌素瘤、十二指腸潰瘍9Nausea/vomiting-associated

features腹痛、腹脹、腹瀉-消化道疾病

腹瀉：急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、各種急性中毒

右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎、膽石癥

腹脹、乏力、厭油：肝炎頭痛、噴射性嘔吐：顱內(nèi)高壓、青光眼眩暈、眼球震顫、耳鳴、耳脹：前庭器官疾病

嚴(yán)重并發(fā)癥？10Nausea/vomiting-inquirypoints起?。杭?緩誘因：進(jìn)食、酗酒、用藥、暈車/船、精神因素特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間、頻率、間歇/持續(xù)、惡心嘔吐的關(guān)系、嘔吐及嘔吐物的特點(diǎn)（性狀/氣味/膽汁）、加重或緩解因素伴隨癥狀：腹痛、眩暈、頭痛……既往史：ulcer、surgery、DM、drugs、高血壓……月經(jīng)史特別關(guān)注：患者年齡、性別11Abdominalpainisacommonpresentationinclinicalmedicineandoftenthemostdifficulttodealwith.多數(shù)由腹部臟器病變所致;

少數(shù)腹腔外疾病及全身性疾病。性質(zhì)和程度受多種因素的影響。Acutechronic全面分析，正確診斷。腹痛-abdominalpain12腹腔臟器的急性炎癥：gastroenteritis、pancreatitis、cholecystitis、appendicitis空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：bowelobstruction、腸套疊(intussusception)、膽道結(jié)石/蛔蟲、urinarystone臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、胃腸穿孔（perforation）、肝脾破裂（rupture）異位妊娠破裂Acuteabdominalpain-causes13腹腔血管病變：缺血性疾病（ischemia）、主動脈夾層、門靜脈血拴腹壁疾?。捍靷?、帶狀皰疹胸腔疾?。悍窝?pneumonia)、肺梗死、胸膜炎、心絞痛、myocardialinfarction、急性心包炎、胸椎結(jié)核全身性疾病：腹型過敏性紫癜、diabeticketosis、uremia、鉛中毒、血卟啉病（porphyria）Acuteabdominalpain-causes14腹腔臟器慢性炎癥：胃、腸(缺血、IBD）、膽、胰消化道運(yùn)動障礙：irritablebowelsyndrome(IBS)Pepticulcer腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：十二指腸淤滯、腸梗阻臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、膿腫（abscess）慢性中毒和代謝障礙：鉛、尿毒癥腫瘤壓迫及浸潤C(jī)hronicabdominalpain-causes15abdominalpain-pathogenesis內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某一臟器的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起。疼痛位置不確切，深在，廣泛、接近腹中線疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛常伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、緩脈等自主神經(jīng)興奮癥狀擠壓、切割或燒灼----nopain炎癥、充血、缺血、平滑肌痙攣、牽拉、化學(xué)刺激--pain16abdominalpain-pathogenesis軀體性腹痛：病變累及腹壁、腹膜壁層、腸系膜根部、小網(wǎng)膜和膈肌產(chǎn)生的疼痛。痛覺信號經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。定位準(zhǔn)確，與病變內(nèi)臟所在位置相符痛覺敏銳、程度劇烈而持續(xù)可有局部腹肌緊張、局部壓痛、反跳痛腹痛可因咳嗽、體位變化、深呼吸而加重17abdominalpain內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛病因腹內(nèi)臟器病變腹壁、壁層腹膜等病變傳入神經(jīng)交感體神經(jīng)疼痛特點(diǎn)絞痛、脹痛、刺痛、尖銳部位多在腹中線、不確切局限病變部位、明確惡心、嘔吐多伴有不常有體位變動輾轉(zhuǎn)不安加重，不敢多動藥物解痙止痛藥18abdominalpain-pathogenesis牽涉痛：即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”痛覺比較尖銳，定位比較明確相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。19abdominalpain-clinicalfeatures腹痛部位腹痛性質(zhì)和程度誘發(fā)因素發(fā)作時(shí)間體位關(guān)系21abdominalpain-clinicalfeaturesSite:多為病變所在部位中上腹：胃十二指腸、胰腺右上腹：liver、gallbladder右下腹：闌尾臍周：smallintestine下腹：colon、bladder、pelviccavity彌漫、位置不固定：彌漫腹膜炎(peritonitis)

機(jī)械腸梗阻、過敏性紫癜（allergicpurpura)

鉛中毒、卟啉病關(guān)注：放射痛的部位！！22abdominalpain-clinicalfeatures程度和性質(zhì)-difficulttoascertainandnotalwaysreliable絞痛(colic)-----空腔臟器（胃、腸、膽、輸尿管）刀割樣、劇烈------化學(xué)性（穿孔—腹膜炎）鈍痛（dull）-----實(shí)質(zhì)臟器（肝、胰）隱痛-----輕脹痛----包膜、空腔臟器牽拉陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛-------膽道蛔蟲癥針刺樣-----神經(jīng)性23誘因進(jìn)食油膩食物膽囊炎或膽石癥飲酒、暴飲暴食急性胰腺炎腹部手術(shù)、便秘機(jī)械性腸梗阻暴力、撞擊肝脾破裂劇烈運(yùn)動腸扭轉(zhuǎn)、泌尿系結(jié)石發(fā)作時(shí)間餐后痛胃、膽、胰疾病腸系膜缺血空腹、夜間痛十二指腸球潰瘍月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜異位癥月經(jīng)間期卵泡破裂癥與體位關(guān)系固定不動腹膜炎俯臥、膝胸位十二指腸壅滯前傾、俯臥胰腺abdominalpain-clinicalfeatures24abdominalpain-associated

featuresfiver（chill）炎癥性疾變（膽系感染、肝膿腫）diarrhea食物中毒或胃腸炎vomiting胃腸梗阻、胰腺炎……jaundice膽道疾病、胰腺、肝炎便血(hematochezia)腸套疊、腸系膜血管病變、ca血尿(hematuria)輸尿管結(jié)石distension腸梗阻、腹水貧血(anemia)、休克多為內(nèi)臟破裂出血、異位妊娠休克(shock)胃腸道穿孔并發(fā)腹膜炎、重癥胰腺炎皮疹（rash）過敏性紫癜25abdominalpain-inquiry起?。杭?緩誘因疼痛部位腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度腹痛的時(shí)間、relievingandexacerbatingfactors（進(jìn)食、體位）伴隨癥狀既往病史：手術(shù)、飲酒、潰瘍月經(jīng)關(guān)注：年齡、性別、職業(yè)急性闌尾炎急性膽囊炎消化性潰瘍泌尿系結(jié)石？26腹瀉（Diarrhea）Increasedfrequency:每日3次以上Increasedvolume:

每天糞便總量大約200g，其中糞便含水量大約80%Features：糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物分為急性、慢性（超過3周）27AcuteDiarrhea-causes腸道疾病病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerativecolitis)急性缺血性腸病抗生素相關(guān)性腸炎(pseudomembranouscolitis)急性中毒毒蕈、桐油、河豚、魚膽、化學(xué)藥物：砷、磷、鉛、汞全身性感染敗血癥(septemia)、傷寒(typhus）、副傷寒、鉤端螺旋體病其它變態(tài)反應(yīng)性腸炎過敏性紫癜藥物：化療、新斯地明Endocrinecauses：甲亢危象28Diarrhea-病因--慢性腹瀉消化系統(tǒng)疾病腸道感染：腸結(jié)核、菌痢、阿米巴痢疾、鉤蟲、絳蟲非感染性病變：IBD、吸收不良、放射性腸炎腫瘤：結(jié)腸腺瘤、癌、淋巴瘤等胃部：CAG、胃大切胰腺：慢性胰腺炎、胰腺癌等肝膽：肝硬化、膽囊炎、膽石癥等全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。杭卓?、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、VIP瘤、類癌綜合征、糖尿病等其它疾?。篠LE、尿毒癥、等藥物：甲狀腺素、化療、瀉藥、消膽胺等神經(jīng)功能紊亂：IBS29Diarrhea-病因急性腸道感染、中毒、全身感染、其他慢性腸道感染：細(xì)菌、結(jié)核、阿米巴……

非感染：IBD、IBS、腫瘤、放射……

非腸道腹部：胃、膽、胰、肝全身：內(nèi)分泌、代謝、結(jié)締組織……

藥物：{{{{30Diarrhea-發(fā)生機(jī)制滲透性腹瀉滲出性腹瀉分泌性腹瀉胃腸動力失常31Diarrhea-滲透性腹瀉腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙水分與電解質(zhì)的吸收引起攝入難吸收物、食物消化不良及黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙特點(diǎn)：禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕血糞便滲透壓差擴(kuò)大例：雙糖酶缺乏、口服洗腸液、乳果糖、慢性胰腺炎32Diarrhea-分泌性腹瀉

腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多，超過腸粘膜的吸收能力，或吸收受抑制。特點(diǎn)每日大便量超過1L（多達(dá)10L以上），大便為水樣，無膿血血漿-糞質(zhì)滲透壓差<50mOsm/L，糞便的pH多為中性或堿性禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/24h。例：霍亂、內(nèi)分泌腫瘤（胃泌素瘤、VIP瘤）33Diarrhea-滲出性腹瀉腸黏膜的完整性受到破壞而大量滲出特點(diǎn)：糞便含有滲出液和血（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、潛血）感染性：細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌等非感染性：自身免疫、炎癥性腸病、腫瘤、放射線、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致黏膜壞死34Diarrhea-動力性腹瀉

部分藥物、疾病和胃腸道手術(shù)可改變腸道正常的運(yùn)動功能，促進(jìn)腸蠕動，使腸內(nèi)容物過快的通過腸腔，與黏膜接觸時(shí)間過短，從而影響消化和吸收。特點(diǎn):糞便不帶滲出物，往往伴有腸鳴音亢進(jìn)，可伴腹痛藥物、腸神經(jīng)病變（DM）、促動力激素（甲亢）、胃腸手術(shù)（短腸）、腸炎35Diarrhea-clinicalfeaturesOnset急性腹瀉起病急驟，病程短，多為感染或食物中毒、過敏所致慢性腹瀉起病緩慢，病程較長腸道慢性感染：腸結(jié)核血吸蟲病、腸道非感染：炎癥性腸病、吸收不良、腫瘤、IBS

腹部其他臟器全身疾病36Diarrhea-clinicalfeatures頻率量外觀臭味疾病>10次/天（急)膿血或黏液血便、無糞塊細(xì)菌性痢疾數(shù)次/天（慢）較多暗紅、果醬樣或血水樣腥臭阿米巴痢疾3～4次/天最多灰土色油脂狀惡臭小腸吸收不良數(shù)次/天（長期）稀、膿血或黏液慢性痢疾/腫瘤潰瘍性結(jié)腸炎無數(shù)/急性多米泔水樣霍亂數(shù)次水樣、糊狀急性腸炎大便的次數(shù)和性狀37Diarrhea-associated

features腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉、感染常有腹痛小腸疾病臍周痛，便后腹痛不緩解結(jié)腸病變多在下腹，便后疼痛?？删徑夥置谛愿篂a往往無明顯腹痛排氣：攝入過多不易吸收的糖類、小腸吸收不良，糖發(fā)酵產(chǎn)氣小腸大腸大便性狀多，爛、稀薄、脂肪、臭少、膿血、粘液次數(shù)1-10次可更多腹痛臍周下腹、左下里急后重?zé)o可有體重下降常用有38Diarrhea-associated

features發(fā)熱：感染、腫瘤、IBD、敗血癥等里急后重：病變以直腸為主消瘦：小腸、腫瘤、腸結(jié)核、吸收不良綜合征皮疹或皮下出血：敗血癥、傷寒、過敏性紫癜等腹部包塊：腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲性肉芽腫重度失水：分泌性腹瀉：霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹：炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結(jié)核等39Diarrhea-inquirypoints起病：急、慢誘因：不潔飲食、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒史）；病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）；用藥史、旅行、聚餐（同食者群體發(fā)病史）是否與攝入脂肪餐、緊張、焦慮有關(guān)腹瀉的次數(shù)及量大便的性狀：膿血、味道伴隨癥狀：既往史：結(jié)核、手術(shù)史、DM、甲亢關(guān)注：年齡、職業(yè)（接觸史）、生活地區(qū)、是否真的腹瀉？40黃疸（jaundice）Jaundiceisayellowcoloringoftheskinandscleraeduetoelevatedlevelsofbilirubininplasma.血清總膽紅素（TB)正常值：1.7～17.1μmol/L(0.1-1mg/dl)隱性黃疸：17.1～34.2μmol/L顯性黃疸：＞34.2μmol/L41Jaundice-膽紅素的正常代謝衰老紅細(xì)胞破壞是主要來源

120天（80%-85%）旁路膽紅素（bypassbilirubin）:

骨髓幼紅細(xì)胞含亞鐵血紅素酶肌紅蛋白42Jaundice-膽紅素的生成非結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素unconjugatedbilirubin,UCB

游離膽紅素與白蛋白結(jié)合不溶于水，不能從腎小球?yàn)V過尿中無UCB43Jaundice-膽紅素的肝代謝攝取結(jié)合分泌結(jié)合膽紅素conjugatedbilirubin,CB與葡萄糖醛酸結(jié)合水溶性可從腎小球?yàn)V過尿中可檢測到CB未結(jié)合膽紅素44結(jié)合膽紅素

細(xì)菌酶--脫氫結(jié)腸、回腸末端尿膽原腸道排出---氧化--糞膽原腸道吸收門靜脈--肝--CB--膽管—腸道（腸肝循環(huán)）血液---腎---尿Jaundice-膽紅素的排泄{{膽紅素的腸肝循環(huán)：尿膽原（10%-20%）保持動態(tài)平衡45Jaundice-分類按主要增高膽紅素的性質(zhì)分類：非結(jié)合膽紅素結(jié)合型膽紅素按病因?qū)W分類：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸）先天性非溶血性黃疸46Jaundice-溶血性黃疸(hemolyticjaundice)機(jī)制大量紅細(xì)胞破壞，生成大量UCB，超過肝臟處理能力，血UCB增加溶血造成的貧血、缺氧、毒性產(chǎn)物削弱了肝細(xì)胞對非結(jié)合膽紅素的代謝功能，UCB增加。病因先天性：珠蛋白生成障礙、遺傳性球形RBC增多后天性:自身免疫溶血性貧血，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、新生兒黃疸，不同血型輸血，藥物、蛇毒47臨床表現(xiàn):黃疸特點(diǎn)：輕度、淺檸檬色，不伴瘙癢尿呈茶色或醬油色（血紅蛋白尿）糞色深—尿膽原、糞膽原增加誘因和原發(fā)病表現(xiàn)急性溶血:發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血和血紅蛋白尿。慢性溶血：貧血和脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)：血清TB增加,以UCB為主，CB基本正?；蛴写鷥斝陨摺Ｄ蛑心蚰懺黾?、血紅蛋白尿；尿無膽紅素貧血、網(wǎng)織紅，骨髓紅系。Jaundice-溶血性黃疸48機(jī)制各種使肝細(xì)胞廣泛嚴(yán)重?fù)p害的疾??！

■肝細(xì)胞攝取，結(jié)合膽紅素功能降低，血中UCB增加

■未受損的肝細(xì)胞將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B，經(jīng)毛細(xì)膽管排入膽道；

■肝細(xì)胞腫脹壓迫毛細(xì)膽管和小膽管、毛細(xì)膽管和小膽管炎性細(xì)胞浸潤或膽栓形成，使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血液，血中CB增加。病因

病毒性肝炎、肝硬化、毒物、鉤端螺旋體、敗血癥Jaundice-肝細(xì)胞性黃疸

(hepatocellularjaundice)49臨床表現(xiàn):黃疸特點(diǎn)：皮膚黏膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢。原發(fā)病表現(xiàn)：疲乏、食欲減退，腹脹、嚴(yán)重時(shí)有出血傾向、腹水、意識障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查：血中CB與UCB均增加。CB增加幅度高于UCB尿中CB定性試驗(yàn)陽性，尿膽原增高。不同程度肝功能損害（ALT、AST、白蛋白、凝血功能）Jaundice-肝細(xì)胞性黃疸50Jaundice-膽汁淤積性黃疸

(cholestaticjaundice)機(jī)制可引起膽汁排泌障礙的疾病！

膽道梗阻--阻塞上方壓力升高，小膽管和毛細(xì)膽管破裂，結(jié)合膽紅素返流入血，CB增加。膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管通透性增加，膽汁濃縮、流量減少，導(dǎo)致膽道膽鹽沉淀，膽栓形成病因Intrahepatic：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病

virus,drugs，原發(fā)膽汁性肝硬化Extrahepatic：膽總管結(jié)石,狹窄,cancer,蛔蟲……

51臨床表現(xiàn)：中重度黃染，皮膚暗黃、黃綠，常伴皮膚瘙癢。尿色深，糞便顏色淺或?yàn)榘滋胀辽?。原發(fā)病表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查血清CB明顯增加，尿膽紅素+，尿膽原減少甚至闕如，血清ALP、γ-GT及總膽固醇增高Jaundice-膽汁淤積性黃疸52Jaundice-實(shí)驗(yàn)室鑒別要點(diǎn)

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性血CB/TB＜15%～20%30%～40%

＞60%尿膽紅素—+++～+++尿膽原增加輕度增加減少/闕如ALT,ASTN增高可增加ALP,γ-GTN增高明顯增高PTN延長延長PT對VitK治療反應(yīng)

無差好膽固醇N增加/減低明顯增加白蛋白N減少N53Jaundice-先天性非溶血性黃疸(congenitalheperbilitubinaemia)定義：指肝細(xì)胞本身對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄有先天缺陷所致的黃疸。Gilbert綜合征：肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，UCB血癥Crigler－Najiar綜合征：肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，UCB血癥。新生兒核黃疸。Rotor綜合征：對攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙，Dubin－Johnson綜合征：肝細(xì)胞對CB及某些陰離子向膽管排泄發(fā)生障礙，以高CB為主54Jaundice-associated

featuresfever：急性膽管炎？肝膿腫？鉤端螺旋體??？敗血癥？病毒性肝炎？大葉性肺炎急性溶血

……Abdominalpain：膽管結(jié)石？膽道蛔蟲？肝膿腫？肝癌？肝炎

……Charcot三聯(lián)征：右上腹劇痛寒戰(zhàn)高熱黃疸

急性化膿性膽管炎56肝大：病毒性肝炎？肝癌？

……膽囊腫大：胰頭癌？膽總管癌？膽總管結(jié)石？

……脾大(splenomegaly)：病毒性肝炎?鉤端螺旋體病？敗血癥？溶血性貧血？肝硬化？

……腹水(ascites)：肝硬化失代償期肝癌重癥肝炎

……Jaundice-associated

features無痛黃疸膽囊增大？57Jaundice-inquirypoints確定是否黃疸?？赡苷T因。黃疸的特點(diǎn)（皮膚、血、尿、便）、波動情況。黃疸的伴隨癥狀全身情況如何既往史：膽石、肝病史，酗酒、用藥史，接觸史？58附錄資料：不需要的自行刪除常用止血包扎方法

院前急救總的任務(wù)：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進(jìn)一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運(yùn)送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險(xiǎn)后施救5、救治、監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)的一致性院前急救的原則：6、先復(fù)蘇后固定7、先止血后包扎8、爭分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官。現(xiàn)場傷員的分類與標(biāo)記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴(yán)重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴(yán)重，但無危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動脈壓