多模式鎮(zhèn)痛與無痛醫(yī)院建立(遲永良)

多模式鎮(zhèn)痛與無痛醫(yī)院的建立

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院遲永良疼痛定義

Conception疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織

(WHO，1979年)國際疼痛研究協(xié)會

(IASP，1986年)1995年美國疼痛學(xué)會主席JamesCampbell提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“painreliefisabasichumanright”——“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。2002年第10屆IASP大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。疼痛的分類

classification1、按疼痛的程度2、依疼痛持續(xù)時間和性質(zhì)3、按疼痛的組織器官、系統(tǒng)分4、按疼痛在軀體的解剖部位5、按病理學(xué)特征疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言?！碧弁吹脑u估

1、數(shù)字分級法(numericratingscales,NRS）2、口述言詞評分法(verbalratingscales，VRS

法)3、視覺模擬法(visualanaloguescale，VAS)4、疼痛強度評分Wong-Bakcr臉

這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、

老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。疼痛的評估5、疼痛問卷表

麥吉爾疼痛問卷表（MPQ)

簡化麥吉爾疼痛問卷表(SF-MPQ

簡明疼痛問卷表(BPQ)亦稱科明疼痛調(diào)

查表(BPI)人類與疼痛斗爭

止痛安全鎮(zhèn)痛舒適鎮(zhèn)痛發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì)最小有效劑量多模式鎮(zhèn)痛新藥的研制個體化給藥

超前鎮(zhèn)痛

PCA疼痛的產(chǎn)生是一個多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過程，單一的止痛機制不足以達到理想的鎮(zhèn)痛。

術(shù)后疼痛的機制傷害性刺激自外周組織經(jīng)脊髓向腦的傳遞包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺四個不同的階段外周組織損傷通過外周敏感化和中樞敏感化機制來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)的形成圍術(shù)期常用鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物（嗎啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑）鈣通道阻滯劑（加巴噴丁、普瑞巴林）

α2受體激動劑（可樂定）NMDA受體拮抗劑（氯胺酮、右美沙芬）局麻藥（布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因）多模式鎮(zhèn)痛

1.聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或/和多種鎮(zhèn)痛方法由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達到最大的效應(yīng)/副作用比。

2.作用于疼痛病理生理機制的不同時相和不同靶位

多模式鎮(zhèn)痛3.達到完善鎮(zhèn)痛

4.減弱疼痛和藥物對神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，減少并發(fā)癥。多模式鎮(zhèn)痛的原則鎮(zhèn)痛機制互補（作用在鎮(zhèn)痛相關(guān)不同受體或不同部位）鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同副作用不相加或反而減少不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的阿片類藥多模式鎮(zhèn)痛在住院病人中的應(yīng)用全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類鎮(zhèn)痛藥：合理、有效。縮短疼痛發(fā)作的持續(xù)時間和降低術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制的發(fā)生率而有利于病人術(shù)后恢復(fù)聯(lián)合應(yīng)用切口浸潤或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和全身性NSAIDs和／或阿片類鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用

阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機制不同的藥物實施多靶點鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛在門診手術(shù)病人中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)全身性阿片類藥和／或NSAIDs聯(lián)合局麻藥浸潤或關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯是門診外科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法特別適用于控制施行門診婦科手術(shù)、乳腺腫塊切除等

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療第一步包括連續(xù)給予一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛、NSAIDs或選擇性COX一2抑制劑)和小型外科手術(shù)時切口局麻藥浸潤第二步包括對中度術(shù)后疼痛的外科手術(shù)，按需加入阿片類鎮(zhèn)痛藥第三步包括對于涉及更廣泛的外科手術(shù)病人，施行創(chuàng)傷程度大的操作的病人或可能術(shù)后需大劑量阿片類藥的病人聯(lián)合主要的外周神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯和強效阿片類鎮(zhèn)痛藥。山東省中醫(yī)院

1、超前鎮(zhèn)痛術(shù)前使用NAISDs藥物并不是特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的藥物能夠持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下，并且對于炎性因子的抑制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。

山東省中醫(yī)院2、PCIA

3、PCEA下肢手術(shù)，腹部手術(shù)，食管癌手術(shù)4、PCNA連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛（如膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)鎮(zhèn)痛）山東省中醫(yī)院5、無線鎮(zhèn)痛6、100%的術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪7、術(shù)后滿意度問卷調(diào)查無痛醫(yī)院“無痛醫(yī)院”是一種理念，而不是絕對的無痛；“無痛醫(yī)院”是在此理念指導(dǎo)下投入人力、物力和財力進行研究、預(yù)防和治療疼痛。無痛醫(yī)院“無痛醫(yī)療”是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢?！盁o痛醫(yī)院”順應(yīng)歷史潮流而誕生。

是對每一位患者生命質(zhì)量的尊重，體現(xiàn)了人道主義的博愛情懷。

以人為本，病人皆我“無痛醫(yī)院”的構(gòu)想與醫(yī)院管理年的基本思想不謀而合。也充分體現(xiàn)了國家“十一.五規(guī)劃”關(guān)于樹立科學(xué)發(fā)展觀，創(chuàng)建和諧社會的思想。建設(shè)無痛醫(yī)院的必要性患者：減少或消除痛苦，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。醫(yī)生：確立以人為本，以患者為中心的的醫(yī)療思想社會：對疼痛的認(rèn)識和研究及治療水平

體現(xiàn)了一個社會的文明程度無痛醫(yī)院建設(shè)的條件1.成熟的技術(shù)2.新型的麻醉鎮(zhèn)痛藥物3.全新的服務(wù)理念---責(zé)任無痛醫(yī)院的核心技術(shù)1.硬膜外阻滯耐樂品2.靜脈麻醉丙泊酚3.表面麻醉局麻藥霜劑4.多模式鎮(zhèn)痛：藥物、神經(jīng)阻滯等技術(shù)

無痛醫(yī)院的困難與挑戰(zhàn)患者本身對疼痛的認(rèn)識手術(shù)就該疼痛外科醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識忍一忍，小兒無需鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識混淆術(shù)中病人的鎮(zhèn)靜狀況和疼痛期望病人能夠忍受疼痛，容易合作“無痛醫(yī)院”的最終目標(biāo)最大程度消除病人的各種疼痛醫(yī)院管理者高度重視無痛治療醫(yī)務(wù)人員積極開展無痛治療患者及家屬主動要求無痛治療。建立無痛醫(yī)院的策略與措施（1）從單一藥物單一技術(shù)的掌握及應(yīng)用到門診、病房及中心的建立（2）從專職、?？频綗o痛醫(yī)院建立（3）建設(shè)能基本滿足癌痛及慢性疼痛治療的社會

化醫(yī)療工程Thankyou!2014.8濟南附錄資料：不需要的可以自行刪除急診患者轉(zhuǎn)運交接轉(zhuǎn)運的目的

為了使患者得到更好的、?？频闹委煟缛湛祻?fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度1.轉(zhuǎn)運前（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動靜脈管路。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運制度2.轉(zhuǎn)運中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護理。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度3.轉(zhuǎn)運后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。（3）評估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

1．轉(zhuǎn)運下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運方法進行轉(zhuǎn)運：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

2．醫(yī)生應(yīng)評估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉(zhuǎn)運：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運，是否需要該轉(zhuǎn)運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

3．轉(zhuǎn)運患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號合適的簡易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運制度

4．轉(zhuǎn)運方在轉(zhuǎn)運患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機，轉(zhuǎn)運途中應(yīng)有高年資醫(yī)生、護士一起轉(zhuǎn)運。6．轉(zhuǎn)運過程及患者做檢查時，醫(yī)護人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時，護士根據(jù)住院證信息，電話與相關(guān)科室聯(lián)系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護理措施。急診科與病房之間