手部血管解剖及臨床應(yīng)用

Contents手部血管解剖1動(dòng)靜脈血管的分類2指背側(cè)動(dòng)脈的臨床應(yīng)用3手指淺靜脈的臨床應(yīng)用4現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期六手部血管的認(rèn)知手部的血管供應(yīng)主要來源于尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈的分支，這些血管在腕部形成動(dòng)脈網(wǎng)，在掌部形成動(dòng)脈弓，動(dòng)脈網(wǎng)與動(dòng)脈弓之間，存在在更多交通支吻合，構(gòu)成交通舒暢通道，保證手在捏、持、抓、握等多種功能位上仍保持充分的血供現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期六動(dòng)脈血管血管靜脈血管現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期六動(dòng)脈腕掌網(wǎng)腕背網(wǎng)掌淺弓掌深弓掌背動(dòng)脈手指動(dòng)脈

現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期六Table靜脈手指靜脈手掌靜脈手背靜脈現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期六(1)腕掌網(wǎng)：腕掌網(wǎng)位于旋前方肌遠(yuǎn)側(cè)。這個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，近側(cè)的分支來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和骨間前動(dòng)脈的腕掌支；遠(yuǎn)側(cè)的分支來自掌深弓的返支?，F(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期六(2)腕背網(wǎng)：腕背網(wǎng)位于伸肌腱深面。這個(gè)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，近側(cè)來自橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈的腕背支；遠(yuǎn)側(cè)來自掌深弓的穿支。腕背網(wǎng)發(fā)出第2、3、4掌背動(dòng)脈，供應(yīng)相應(yīng)手指背側(cè)近端血運(yùn)。當(dāng)腕背網(wǎng)損傷時(shí)，由于斷裂后的掌深弓穿支易回縮至手掌內(nèi)，造成拇收肌深面的血腫。現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期六掌淺弓類型尺動(dòng)脈型橈正中尺動(dòng)脈型橈尺動(dòng)脈型正中尺動(dòng)脈型（3）掌淺弓：掌淺弓是手部?jī)纱髣?dòng)脈弓之一，血供來源以尺動(dòng)脈掌淺支為主，與橈動(dòng)脈的末梢分支之一(掌淺支、拇主要?jiǎng)用}或示指橈側(cè)動(dòng)脈)吻合組成現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期六Diagram完全型不完全型掌深弓(4)掌深弓：掌深弓位于指深屈肌腱與骨間肌之間，其凸緣約比掌淺弓近1.5cm。掌深弓由橈動(dòng)脈掌深支與尺動(dòng)脈掌深支吻合組成，由掌深弓發(fā)出較恒定的第2、3、4掌心動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)行至相當(dāng)于掌指關(guān)節(jié)處，與指掌側(cè)總動(dòng)脈相吻合。類型現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期六(5)手指的動(dòng)脈：手指的掌側(cè)和背側(cè)均有對(duì)稱性分布的4條動(dòng)脈。作為手指的血供來源，主要依靠管徑粗大的掌側(cè)固有動(dòng)脈；細(xì)小的背側(cè)動(dòng)脈所起的作用較小。為此，在斷指再植術(shù)時(shí)，僅需吻合指掌側(cè)固有動(dòng)脈即可?，F(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期六每個(gè)手指兩側(cè)的指掌側(cè)固有動(dòng)脈的管徑也有規(guī)律性，即：橈側(cè)3個(gè)手指的尺側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈的管徑較粗，而尺側(cè)2個(gè)手指的動(dòng)脈則以橈側(cè)的較粗。斷指再植時(shí)，可依據(jù)上述規(guī)律，優(yōu)先吻接血供占優(yōu)勢(shì)側(cè)的動(dòng)脈。現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期六手指外傷是手外科最常見的損失之一，手指皮膚缺損、肌腱骨質(zhì)外露，常常需要選擇合適術(shù)式進(jìn)行修復(fù)，下面我們我來一起探討一下關(guān)于手部指固有動(dòng)脈的一些臨床案例：李強(qiáng)，男，三十二歲，因機(jī)器傷致左示指中節(jié)指背皮膚軟組織缺損肌腱外露三小時(shí)入院，術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期六術(shù)前討論手指皮膚缺損的修復(fù)方法：手指皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，主要根據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小，成活率高，操作簡(jiǎn)單易行”的原則針對(duì)患者損傷的程度選擇合適的術(shù)式。推進(jìn)皮瓣僅適宜修復(fù)指端小面積皮膚缺損。對(duì)于帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然供區(qū)皮膚質(zhì)地較好，但存在傷指長(zhǎng)時(shí)間固定，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，而且需要二次手術(shù)斷蒂，住院時(shí)間長(zhǎng)。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需犧牲手指一側(cè)的指動(dòng)脈，損傷較大。掌背動(dòng)脈皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指蹼近側(cè)1.5cm，旋轉(zhuǎn)弧度小，適宜修復(fù)近節(jié)、中節(jié)的皮膚缺損，掌背遺留較大手術(shù)瘢痕，且部分患者第3、4掌背動(dòng)脈缺如，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。髂腹股溝皮瓣質(zhì)地差，皮瓣臃腫，需要多次手術(shù)修形，主要用于手指皮膚脫套傷、指再造手術(shù)。指動(dòng)脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣由于不損傷指固有動(dòng)脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背固有動(dòng)脈背側(cè)支為蒂，適宜修復(fù)末節(jié)指腹較大面積皮膚缺損，術(shù)后指腹飽滿，外形佳，也適宜修復(fù)中節(jié)指背皮膚缺損。現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期六優(yōu)點(diǎn)1、指固有動(dòng)脈背側(cè)支在手指恒定穿出，變異少，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇較隨意，皮瓣設(shè)計(jì)相對(duì)掌背皮瓣容易。2.血管蒂部較短，供區(qū)與受區(qū)相鄰，不破壞指動(dòng)脈，損傷小。3.手術(shù)操作層次較淺，解剖清晰，手術(shù)操作簡(jiǎn)便。4.皮瓣質(zhì)地、色澤，受供區(qū)相似。現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期六缺點(diǎn)1.術(shù)后指背留有瘢痕，影響美觀。2.術(shù)后皮瓣兩點(diǎn)辨別覺5-10cm,重建手指感覺差?，F(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期六皮瓣設(shè)計(jì)根據(jù)創(chuàng)面大小在近節(jié)或中節(jié)指背皮膚設(shè)計(jì)略大于創(chuàng)面的皮瓣，皮瓣設(shè)計(jì)成水滴形，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇最靠近創(chuàng)面近點(diǎn)的一側(cè)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇需注意旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍皮膚有無輾挫傷，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不要越過手指?jìng)?cè)中線。拇指旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量選擇在拇指橈側(cè)，避免虎口攣縮指動(dòng)脈背側(cè)支的穿出點(diǎn)及其走行方向作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及軸線?，F(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期六皮瓣切取血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5cm以上的筋膜組織，不必刻意顯露指背動(dòng)脈背側(cè)支。松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能成銳角、扭曲或過緊過松。前臂內(nèi)側(cè)取皮，剔除皮下組織覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓包扎，取皮區(qū)拉攏縫合。現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期六手指靜脈靜脈手掌靜脈現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期六手部靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1.深層靜脈細(xì)小，淺部靜脈粗大；2.掌側(cè)靜脈細(xì)小，背側(cè)靜脈較粗；3.遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流向近側(cè)，掌側(cè)靜脈血流向背側(cè)，4.深部靜脈血流向淺部?，F(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期六手指靜脈

手指靜脈深靜脈淺靜脈交通支現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期六手掌淺靜脈手掌深靜脈手掌深淺交通支靜脈手掌靜脈現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期六手的淺靜脈在背側(cè)，遠(yuǎn)較深靜脈重要，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道。說到這個(gè)斷指再植下面來跟大家一起共同學(xué)習(xí)一下：現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期六

1、完全離斷型；不完全離斷型。2、完全離斷：無連續(xù)或無生機(jī)組織連續(xù)。3、不完全離斷：小于斷面截面積1/4；周徑1/8。斷肢再植分型現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期六按傷情分類1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴(yán)重、血管損傷。3、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復(fù)合傷性離斷：爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué)傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高?，F(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期六順行法：清創(chuàng)----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合----指屈肌腱縫合----指固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合----指掌側(cè)皮膚縫合。逆行法：清創(chuàng)----掌側(cè)皮膚縫合----指掌側(cè)固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合----指屈肌腱縫合----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合。斷肢再植的順序現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期六1、吻合前先讓動(dòng)脈噴血；2、預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射；3、防止扭曲，張力適中：以斷端間距

0.8~1.0cm或最大牽拉長(zhǎng)度的1/2為佳。4、短缺≥2cm，應(yīng)做血管移植；（移植長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)1cm)。5、動(dòng)靜脈比例1：2或2：3。斷肢再植注意事項(xiàng)現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期六

１、一般要求兩端截短３～５mm,小兒２mm左右。２、盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形。３、除拇指掌指關(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)融合。４、小兒應(yīng)保留骨骺及近關(guān)節(jié)部。５、骨關(guān)節(jié)缺損有條件應(yīng)一期重建。指骨、關(guān)節(jié)固定現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期六

常見方式為：以內(nèi)固定為主。縱向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法；鋼絲法；微型螺釘法；

經(jīng)驗(yàn)以縱向貫穿克氏針法較簡(jiǎn)便實(shí)用。

原則：固定穩(wěn)定，省時(shí)簡(jiǎn)便，破壞性小。

指骨固定方式現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期六1、固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避免軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜。2、粉碎性或骨缺損應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時(shí)可采用一期骨移植。3、關(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可一期行關(guān)節(jié)移植重建。指骨固定注意點(diǎn)現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期六

根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。修復(fù)原則伸肌腱

（2~5指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點(diǎn)撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。方式“８”字或“U”型縫合。肌腱的修復(fù)現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期六原則：一期修復(fù)，深、淺肌腱同時(shí)修復(fù)包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點(diǎn)離斷只修復(fù)指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次修復(fù)深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴(yán)重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。

屈肌腱現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期六１、無論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對(duì)合時(shí)避免扭曲。２、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標(biāo)準(zhǔn)。３、縫合后將肌腱吻合口用9—0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。４、有條件將腱鞘一期修復(fù)。肌腱縫合注意點(diǎn)現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期六

隨著再植研究的深入，指神經(jīng)的作用越來越受到人們的重視，有人對(duì)不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較，結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)－－指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側(cè)或不吻合差。

指神經(jīng)的修復(fù)現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期六

指靜脈修復(fù)

●根據(jù)標(biāo)志尋找。

●

修剪挫傷血管壁至正常段。

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剝離3~5mm外膜。

●

清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合（方法自選）原則

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口徑相當(dāng)；

●

避免騎跨、銳角或扭曲；

●張力適中

●防止皮膚縫合壓迫血管。

現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期六１、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚與皮下靜脈層剝離開。２、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清除干凈。3、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏血為佳。4、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試驗(yàn)或鉗夾過血試驗(yàn)確定血流通暢。靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：現(xiàn)在是35頁\一共有36頁\編輯于星期六清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限；“紅線征”，“緞帶征”。剪除3~5mm的外膜