第1套胰島素泵療法在2型糖尿病患者住院胰島素強(qiáng)化治療中優(yōu)勢

主要內(nèi)容住院患者血糖控制和胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素泵強(qiáng)化治療在住院患者中的臨床應(yīng)用胰島素泵療法最新進(jìn)展第一頁，共44頁。院內(nèi)血糖升高的分類DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807已知糖尿病新診斷糖尿病院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿病：住院前已被診斷為糖尿病并接受降糖治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂g血糖升高符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)并在出院后進(jìn)一步確診院內(nèi)相關(guān)高血糖：住院期間血糖升高但在出院后恢復(fù)正常第二頁，共44頁。美國——住院高血糖患者不斷增加http://any/fig1.htm美國住院患者出院時具有糖尿病的患者人數(shù)（萬），1988-2009年從1988年到2009年，出院時具有糖尿病的住院患者從280萬增加到將近550萬年1988199219962000200220012003200420052006200720082009患者人數(shù)（萬）196.4%600500400300200第三頁，共44頁。中國——住院高血糖患者比例高1,張妲,關(guān)小宏等,內(nèi)科急危重癥雜志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010,26:448-4513,廣東省糖尿病防治研究中心等,中華醫(yī)學(xué)雜志.2006,86:815-810-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史無糖尿病史北京空軍總醫(yī)院2008-2009年上海仁濟(jì)醫(yī)院2002-2009年廣東省2004年第四頁，共44頁。高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009第五頁，共44頁。合并高血糖時患者住院時間顯著延長DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–425住院患者住院時間（天）**P＜0.01第六頁，共44頁。住院高血糖危害嚴(yán)重住院高血糖危害增加再次入院機(jī)率6影響心血管疾病的并發(fā)癥5手術(shù)并發(fā)癥2（感染，傷口愈合延遲）增加死亡風(fēng)險(xiǎn)4增加重癥患者的死亡增加心臟疾病相關(guān)死亡率醫(yī)療花費(fèi)增加3ICU時間/住院時間延長11.DonnerTW,etal.MedClinNAm2008;92:407–425;2.Pomposellietal.JPEN1998;22:2,77-813.DiabetesCare2008;31:1–20.;4.FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–30095.JClinEndocrinolMetab.2010Sep;95(9):4338-44;6.GreenbergBH,etal.AmHeartJ.2007;154:277.e1-8第七頁，共44頁。住院患者血糖控制目標(biāo)住院患者血糖控制目標(biāo)非重癥患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，隨機(jī)血糖＜10mmol/L根據(jù)臨床情況調(diào)整血糖目標(biāo)對于達(dá)到并能維持血糖控制而無低血糖的患者，可將目標(biāo)進(jìn)一步調(diào)低終末期疾病和/或預(yù)期生命短的患者，低血糖高?；颊?，可調(diào)高目標(biāo)范圍為了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L時，重新評估降糖治療，血糖值＜3.9mmol/L必須調(diào)整治療方案重癥患者血糖>10mmol/L啟用胰島素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建議血糖控制目標(biāo)＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2012;97(1):16–382.

Moghissi

ES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63第八頁，共44頁。中國住院患者血糖控制目標(biāo)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志2013；29(3):189-195.寬松（mmol/L）一般（mmol/L）嚴(yán)格（mmol/L）空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可進(jìn)食）或隨機(jī)（不進(jìn)食）8-12甚至13.98-106-8病情分類血糖控制目標(biāo)寬松一般嚴(yán)格新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加（超重及肥胖患者）等不良反應(yīng)

√低血糖高危人群√

腦心血管病患者及腦心血管病高危人群√或√

特殊群體肝腎功能不全√

糖皮質(zhì)激素治療

√

高齡老年√

預(yù)期壽命<5年(如癌癥等)√

精神或智力障礙√

獨(dú)居老年√

非老年

√

胃腸內(nèi)或外營養(yǎng)√

重癥監(jiān)護(hù)（ICU）外科ICU(SICU)√

內(nèi)科ICU(MICU)√

第九頁，共44頁。住院糖尿病患者應(yīng)選擇何種降糖治療方案?低血糖風(fēng)險(xiǎn)高哪種治療方案更適合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面臨的挑戰(zhàn)住院時間長血糖控制不佳第十頁，共44頁。2014ACCE/ACE

胰島素泵治療糖尿病共識聲明：

胰島素泵相比每日多次胰島素注射更具優(yōu)勢GrunbergerGetal.EndocrPract.2014;20(5):463-489.該聲明由美國臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會（AACE）和美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）聯(lián)合發(fā)布強(qiáng)調(diào)胰島素泵相比每日多次胰島素注射的優(yōu)勢，對合適的患者使用胰島素泵可改善血糖控制（HbA1c）、改善生活質(zhì)量，減少嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生。第十一頁，共44頁。2014中國胰島素泵治療指南：

胰島素泵治療的適應(yīng)癥T1DM和需要長期強(qiáng)化胰島素治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)，并為優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會等.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志2011;3(4):78-86.第十二頁，共44頁。胰島素泵強(qiáng)化治療是最符合生理的胰島素治療方案Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002;3(16):475－492第十三頁，共44頁。小結(jié)院內(nèi)高血糖發(fā)生比例高；院內(nèi)高血糖會增加住院患者死亡率，延長患者住院時間；胰島素泵強(qiáng)化治療是最符合生理的胰島素治療方案，也是國內(nèi)外指南推薦的優(yōu)選治療方案?？捎糜陂L期強(qiáng)化胰島素治療、短期胰島素強(qiáng)化治療、圍手術(shù)期血糖控制等；2014ACCE/ACE

胰島素泵治療糖尿病共識聲明：胰島素泵相比每日多次胰島素注射更具優(yōu)勢。第十四頁，共44頁。主要內(nèi)容住院患者血糖控制和胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素泵強(qiáng)化治療在住院患者中的臨床應(yīng)用胰島素泵療法最新進(jìn)展第十五頁，共44頁。胰島素泵使血糖控制水平更加平穩(wěn)Behreu.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract19-01inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),126TissueGlucose(mg/dl)1002003004000Day1:ICTDay2:ICTDay3:CSII

監(jiān)測從MDI轉(zhuǎn)成CSII過程中共72小時的血糖圖第十六頁，共44頁。胰島素泵可以更好改善血糖控制一項(xiàng)納入全球36個研究中心的多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)，共入選495例胰島素治療的2型糖尿病患者，分別接受CSII治療或MDI治療，比較兩種治療方式的療效與安全性。平均HbA1c水平（%）導(dǎo)入期（8周）臨床研究階段（6個月+3周）周AronsonRetal.DiabetesTechnolTher2014;16(7):1-7.第十七頁，共44頁。胰島素泵在降低HbA1c更有效AdaptedfromChantelau,Eetal.,Diabetologia1989,32:421-6.Bode,BWetal.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.Bell,DSHetal.,EndocrinePractice2000,6:357-60.ChaseHP,etal.,Pediatrics2001,107:351-6.BruttomessoD.etal.,DiabeticMedicine2002;19:628-624.LittonJ,etal.Jpediatr2002;141-495.Rudolph,JW,Hirsch,IB.AssessmentofTherapywithCSIIinanAcademicDiabetesClinic.EndocrinePractice2002:8:401-405.55.566.577.588.599.5MDICSIIM.Dur.=36M.Dur.=36M.Dur.=53M.Dur.=42M.Dur.=12M.Dur.=12n=138n=35n=107n=56n=9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM.Dur.=87n=116n=75Chase第十八頁，共44頁。使用胰島素泵減少嚴(yán)重低血糖發(fā)生AdaptedfromBode,BWetal.,DiabettesCare1996,19:325-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.RudolphJW,HirschIB.AssessmentofTherapywithContinuousSubcutaneousInsulinInfusioninanAcademicDiabetesClinic.EndocrinePractice2002:8;401-405020406080100120140每百例中的發(fā)病數(shù)/年MDICSIIBodeBolandRudolphn=55n=25n=107應(yīng)用MDI與CSII中的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生情況第十九頁，共44頁。新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療一項(xiàng)研究評價(jià)短期胰島素持續(xù)皮下輸注（CSII）是否可迅速改善血糖控制，保護(hù)細(xì)胞功能，延緩疾病進(jìn)展。納入126名(平均年齡48.6歲，平均BMI為25.1kg/m2)新診2型糖尿病患者?；€FBG13.3±4.4mmol/L,PBG18.7±6.1mmol/LHbA1C10.0±2.2%)，使用CSII治療2周。血糖控制目標(biāo)為：FPG<6.1mmol/LPPG<8.0mmol/L隨后停用胰島素，僅采用飲食控制和運(yùn)動治療。應(yīng)用IVGTT測定胰島B細(xì)胞功能，隨診血糖控制緩解率。LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602第二十頁，共44頁。LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療

——迅速改善血糖控制P<0.001P<0.001P<0.001血糖達(dá)標(biāo)時間:6.33.9天第二十一頁，共44頁。新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療

——約半數(shù)患者獲得較長期緩解緩解比例（%）隨訪患者數(shù)：113名受試者至少完成3次隨訪緩解比例:僅依賴飲食控制就可保持血糖正常LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602第二十二頁，共44頁。新診斷2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療

——緩解組胰島β細(xì)胞功能改善更加明顯LiYetal.DiabetesCare2004;27:2597-2602第二十三頁，共44頁。住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療一項(xiàng)研究納入合并膽石癥需要膽囊手術(shù)的2型糖尿病患者，分別應(yīng)用胰島素泵（n=32)、多次皮下注射胰島素(n=48)或口服降糖藥(n=64)治療。三組基線特征相似。姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1):29-30三組達(dá)到理想血糖值所需時間天*p<0.05三組術(shù)后拆線時間天*p<0.05第二十四頁，共44頁。姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1):29-30三組平均住院時間天*p<0.05三組抗生素應(yīng)用時間天*p<0.05住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療第二十五頁，共44頁。住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1):29-30三組低血糖發(fā)生率%*p<0.01三組術(shù)后感染發(fā)生率%*p<0.01三組酮癥發(fā)生率%*p<0.05第二十六頁，共44頁。住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1):29-30三組圍手術(shù)期空腹血糖控制情況mmol/L第二十七頁，共44頁。三組圍手術(shù)期全天平均血糖控制情況mmol/L住院2型糖尿病患者使用胰島素泵強(qiáng)化治療姬秋和,等.中國糖尿病雜志,2006,14(1):29-30第二十八頁，共44頁。小結(jié)：胰島素泵的臨床應(yīng)用優(yōu)勢減少血糖波動，有效改善血糖；減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)；降低糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生率；圍手術(shù)期住院患者應(yīng)用更靈活；新診2型糖尿病患者，改善B細(xì)胞功能，獲得長期緩解；第二十九頁，共44頁。主要內(nèi)容住院患者血糖控制和胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素泵強(qiáng)化治療在住院患者中的臨床應(yīng)用胰島素泵療法最新進(jìn)展第三十頁，共44頁。正常胰島素分泌模式時間0600100014001800220002000600800700600500400300200100胰島素分泌(pmol/min)正常Polonskyetal.NewEng.J.Med.1996;334

第三十一頁，共44頁。CSII可以模擬生理性胰島素分泌模式運(yùn)動時使用減量的基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要補(bǔ)充大劑量:解決高血糖大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12am進(jìn)餐12pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象4am8am4pm8pm胰島素的單位第三十二頁，共44頁。比較胰島素泵和每日多次注射每日多次注射胰島素泵胰島素皮下蓄積多少胰島素吸收穩(wěn)定性差好血液中胰島素濃度高低低血糖易發(fā)生較少發(fā)生患者依從性差好生活方式相對固定靈活第三十三頁，共44頁。胰島素泵技術(shù)不斷發(fā)展，幫助患者更好管理高血糖單C治療雙C治療3C治療雙C=CSII+CGMS回顧性CGM，優(yōu)化胰島素強(qiáng)化治療方式單C更符合生理胰島素分泌的輸注方式3C=CSII+實(shí)時GMS+Carelink全球唯一兼具CGM,CSII和血糖管理的系統(tǒng)實(shí)時動態(tài)胰島素泵系統(tǒng)第三十四頁，共44頁。邁向“人工胰腺”第一步

實(shí)時動態(tài)胰島素泵(3C)系統(tǒng)實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)+胰島素持續(xù)輸注(CSII)+糖尿病信息管理(CareLink)

持續(xù)皮下胰島素輸注功能實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測：實(shí)時反映血糖信息及變化趨勢，可據(jù)此即時調(diào)整胰島素輸注量和治療方案。低血糖報(bào)警功能：當(dāng)血糖水平低于設(shè)定值，系統(tǒng)將第一時間發(fā)出警報(bào)。滿足非重癥住院高血糖患者治療和血糖監(jiān)測需求，實(shí)現(xiàn)更佳高血糖管理第三十五頁，共44頁。3Cvs2C:更多優(yōu)勢一項(xiàng)研究納入新診斷2型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組：3C治療組:30例2C治療組:30例兩組治療周期為9天，比較血糖變化、血清胰島素、血清C肽水平升高幅度、胰島素抵抗指數(shù)等。吳東紅,等.中華臨床醫(yī)師雜志電子版,2014;8(7):1234-1237兩組基線特征無顯著差異第三十六頁，共44頁。3Cvs2C:更多優(yōu)勢吳東紅,等.中華臨床醫(yī)師雜志電子版,2014;8(7):1234-1237Mmol/L*p=0.014*p=0.037天*p=0.032*p=0.013血糖降幅更大；血糖達(dá)標(biāo)時間更快；胰島功能（HOMA-IRI）恢復(fù)更好；第三十七頁，共44頁。3Cvs2C:更多優(yōu)勢吳東紅,等.中華臨床醫(yī)師雜志電子版,2014;8(7):1234-1237uU/ml*p=0.012*p=0.012ng/dl*p=0.018*p=0.0243C組血清胰島素、血清C肽水平升高更顯著第三十八頁，共44頁。SAP聯(lián)合胰島素泵在胃轉(zhuǎn)流手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用一項(xiàng)研究納入44例胃轉(zhuǎn)流手術(shù)圍手術(shù)期的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組：

試驗(yàn)組：實(shí)時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(DGMS@Real-Time)聯(lián)合胰島素泵(csII)對照組：指尖血糖監(jiān)測聯(lián)合胰島素持續(xù)靜脈滴注及皮下胰島素注射治療觀察整個圍手術(shù)期血糖水平、全天胰島素用量、低血糖/高血糖發(fā)生率。兩組患者基線水平相似*p>0.05關(guān)爭梅,等.中國糖尿病雜志,2012;20(11):846-849第三十九頁，共44頁。圍手術(shù)期的應(yīng)用SAP聯(lián)合胰島素泵:血糖控制更好關(guān)爭梅,等.中國糖尿病雜志,2012;20(11):846-849兩組圍手術(shù)期