實用中醫(yī)基礎(chǔ)學《精選文檔》

《實用中醫(yī)基礎(chǔ)學》·李德新第六章辯證辨證和論治是中醫(yī)理法方藥在臨床實際中的應(yīng)用，是診治疾病過程中相互聯(lián)系，不可分割的兩部分。它既是指導中醫(yī)臨床工作的理論原則，又是解決診斷治療等實際問題的具體方法。辨證論治的基本過程是臨床診斷和治療過程，即運用四診八綱對病人進行仔細的臨床觀察，將人體在致病因素作用下所反映出來的一系列癥狀和體征，按八綱、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證等類別進行辨證，確定病證類型，通過“辨證求因”的推理，判斷其發(fā)病原因，再結(jié)合地域、時令氣候以及病人體質(zhì)、性別、年齡、職業(yè)等情況進行具體分析，從而揭示出疾病的本質(zhì)，得出辨證結(jié)論，最后進行“審因論治”，確定治療原則、處方遣藥。由此可見，辨證是治療的前提和依據(jù)，論治是辨證的目的，是治療疾病的手段和方法。治療效果又是檢驗辨證正確與否的標準。辨證論治的過程，就是認識疾病和治療疾病的過程。關(guān)于證的含義：為了認識中醫(yī)的辨證論治，必須首先弄清楚什么是證?關(guān)于中醫(yī)“證”的確切概念及其本質(zhì)，是中醫(yī)學術(shù)研究的一個重要課題，目前各家對證的認識頗不一致，大體有如下幾種看法：1．朱顏氏認為：“證就是證候群，是整體外觀性病象的總和?！?．姜春華氏認為：“證是證據(jù)，也即是證候?！?．孫世荃氏認為：“證是對患者機體當時出現(xiàn)的各個癥狀和體征，按照八綱進行綜合歸納后，給當時整個機體疾病狀態(tài)所作的一個總的評定?！?．廖家禎氏則認為：“證是在對疾病感性認識的基礎(chǔ)上所進行的理性分析，是經(jīng)過高度概括了的綜合概念，它是中醫(yī)認識疾病，治療疾病的主要依據(jù)?！?．匡調(diào)元氏認為：“證是機體在致病原因和條件的作用下，整體體質(zhì)反應(yīng)特征和整體與周圍環(huán)境(包括自然界與社會)之間，臟腑經(jīng)絡(luò)與臟腑經(jīng)絡(luò)之間，細胞與細胞之間，細胞與體液之間相互關(guān)系紊亂的綜合表現(xiàn)，證是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)性的反映，是一種以臨床機能變化為主的整體定型反應(yīng)形式?！笨傊?，對證的認識，一是認為“證”是癥候群，就是證候；二是認為“證”就是證據(jù)。關(guān)于辨證論治的含義：由于對證的認識不一，因而對辨證論治的含義也就有不同的看法：1．任應(yīng)秋氏認為：“中醫(yī)的辨證論治是注意于生體病變的全身證候?！?．關(guān)德劍氏認為：“辨別各種類型的證候和變化而確定什么是癥，即是治療上的主要方針?！?．北京中醫(yī)研究院對辨證論治定義為：“辨證論治是中醫(yī)臨床治療的基本法則。其總的精神與含義，就是辨別證象，分析致病的成因、性質(zhì)和發(fā)展趨勢，結(jié)合地方風土、季節(jié)、氣候及病人年齡、性別、職業(yè)等情況，來判定疾病的本質(zhì)，從而全面的決定治療方針，整體地施行治療的方法?！本C上所述，對辨證論治的認識有二：其一，辨證論治就是歸納、分析患者當時出現(xiàn)的各種癥狀和體征，并據(jù)此作出診斷和治療；其二，辨證論治就是綜合、歸納、分析有關(guān)患者發(fā)病的包括臨床表現(xiàn)在內(nèi)的各種證據(jù)，并據(jù)此作出診斷和治療?！白C(證)，證據(jù)。通癥，病?！?《辭?！?“以證為證為驗字?！?《說文解字注》)可見，“證”，“證”和“癥”古為一字。但現(xiàn)在“證”和“癥”。常作兩字解。從中醫(yī)學基本理論體系和對疾病診斷治療的具體要求來看，“證”和“癥”的概念不同?！白C”宜作證據(jù)解，“癥”宜作臨床表現(xiàn)解。又稱證候，是由癥狀構(gòu)成的。癥是指疾病的癥狀而言，癥候是癥狀和體征的綜合，即疾病的臨床表現(xiàn)。證，是醫(yī)生賴以作出正確診斷和治療疾病的各種證據(jù)，它不是一個癥狀或一個綜合癥候群，而是通過對疾病處于某一階段的病史等病情資料，結(jié)合體質(zhì)因素、環(huán)境因素(如地理季節(jié)、氣候等)等進行分析，從而對疾病的致病因素、病變部位、疾病的性質(zhì)以及機體的抗病反應(yīng)能力所作的病理概括。換句話說，證是一組特定的癥候，它較全面地揭示了疾病的本質(zhì)?？梢娮C概括了產(chǎn)生疾病的各方面因素和條件，這些因素結(jié)合著不同的體質(zhì)而表現(xiàn)出不同的證。如脾陽虛弱是較常見的證，其臨床表現(xiàn)是：食欲不振，食后腹脹，脘腹疼痛，喜熱喜按，口淡不渴，四肢不溫，大便稀溏，倦怠乏力，或尿少浮腫，白帶稀薄而多，舌淡苔白滑或白膩，脈沉細或遲弱。其病因或是由脾氣虛發(fā)展而來，或是寒邪直中損傷脾胃所致，病變部位在脾，病變性質(zhì)屬寒(陽虛內(nèi)寒)，機體抗病能力減弱(屬虛)，其治療方法應(yīng)是溫中健脾。疾病是機體在一定的致病因素作用下，所發(fā)生的邪正斗爭過程，表現(xiàn)為人體陰陽失調(diào)，氣血紊亂，升降失常等病理變化。這些變化在不同的程度上妨礙了機體正常的生命活動，使機體各臟腑之間以及機體與外界環(huán)境之間的統(tǒng)一遭到了破壞，因而表現(xiàn)出一系列癥候。中醫(yī)不僅辨證，而且也辨病，如“泄瀉”、“痢疾”、“消渴”、“黃疸”是中醫(yī)的病。但必須在辨病的基礎(chǔ)上進行辨證，才能進行治療。如脾腎陽虛的泄瀉，脾腎陽虛為證，泄瀉為病。因此，中醫(yī)常常病證同稱。辨證，是中醫(yī)認識和診斷疾病的方法，辨證是根據(jù)四診所搜集的病情資料，從癥狀和體征入手，通過分析、綜合，辨別其屬于何“證”，并以此作為治療的依據(jù)。論治又稱施治，就是根據(jù)所辨出的“證”，擬定治療原則和方法，施以相應(yīng)的方藥、針灸、按摩、湯浴等的治療。辨病和辨證的關(guān)系，中醫(yī)本身也是辨病和辨證相結(jié)合的，辨病而施治，是認識和解決每一疾病的基本矛盾，辨證而施治，是認識和解決疾病過程中主要矛盾，只有在辨病的基礎(chǔ)上，辨證施治，才有全局觀點。中醫(yī)對疾病的認識和治療既著眼于證，又著眼于?。坏?，更重要的還是著眼于證。所以說中醫(yī)辨證的過程是“癥→病→證”。西醫(yī)辨病優(yōu)于中醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證優(yōu)于西醫(yī)對癥治療。所以辨病是西醫(yī)之長，辨證是中醫(yī)之長。辨證是中醫(yī)的證，辨病是西醫(yī)的病。辨證和辨病相結(jié)合，彼此取長補短，就可以相得益彰。中醫(yī)常用辨證方法及其相互關(guān)系：中醫(yī)常用辨證方法有：八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等。這些辨證方法是隨著中醫(yī)學術(shù)的發(fā)展而逐漸形成的，其中八綱辨證是各種辨證方法的總綱，是從各種辨證方法的個性中概括出來的共性；臟腑辨證是以臟腑學說為根據(jù)，從臟腑病變中總結(jié)出來的辨證方法，它是各種辨證的基礎(chǔ)，主要運用于內(nèi)傷雜病。氣血辨證是分析氣血津液方面的病變，與臟腑辨證密切相關(guān)，互相補充。病因辨證，因為中醫(yī)病因?qū)W特點是辨證求因，故又稱病因辨證。六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證，都是從外感熱病中總結(jié)出來的辨證方法，所以主要用于外感熱病，這些辨證方法既有區(qū)別又有聯(lián)系。但是，它們不是有機的統(tǒng)一起來而是各成體系。因此，必然相互重復，又兼各種證型的診斷標準目前還不能做到標準化、規(guī)范化，所以，今后必須通過中醫(yī)現(xiàn)代化的途徑將它們逐步地統(tǒng)一起來，使之成為一個有機的整體，建立起一門新的辨證學。第一節(jié)八綱辨證陰陽、表里、寒熱、虛實八者，稱為八綱，在臨床上運用這八個綱進行辨證，叫做八綱辨證。早在兩千多年前，《內(nèi)經(jīng)》就提出了“寒熱虛實”的概念。后來漢代張仲景繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，在其辨證中概括了陰陽表里寒熱虛實八類證候。到了明代，一些學者便明確提出了八綱的概念，著名醫(yī)學家王執(zhí)中于一四七七年提出：“治病八字，虛、實、陰、陽，表、里、寒、熱八字不分，殺人反掌?！?《東垣先生傷寒正脈》)方隅于一五八四年對八綱的含義作了精彩的論述：“抑嘗考之仲景治傷寒，著三百九十七法，一百一十三方……然究其大要，無出乎表里、虛實、陰陽、寒熱，八者而已。”(《醫(yī)林繩墨》)張三錫于一六O九年則更加明確地指出：“錫家世業(yè)醫(yī)，致志三十余年，僅得古人治病大法有八：曰陰、曰陽、曰表、曰里、曰寒、曰熱、曰虛、曰實，而氣血、痰火盡賅于中。”(《醫(yī)家六要》)張景岳于一六二四年則提出了“二綱(陰陽)六變(寒熱虛實表里)”之說：“……陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病固不能出此八者?！?《景岳全書》)最后，程鐘齡集前人之大成，對八綱的含義和內(nèi)容進行了歸納和闡述：“變癥百端，不過寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字盡之，則變而不變矣。……學者……時刻將此數(shù)語，細加領(lǐng)會，自應(yīng)一旦豁然，融會貫通，徹始徹終，了無疑義，以之司命奚愧焉?！?《醫(yī)學心悟》)由此可見八綱和八綱辨證到了明代，便明確地提出和統(tǒng)一起來了，成為中醫(yī)學各種辨證方法的總綱。一、表里表里是鑒別疾病病位和病勢深淺的兩個綱領(lǐng)。以內(nèi)外來分，身體的皮毛經(jīng)絡(luò)為外，臟腑骨體為內(nèi)。外有病屬表，內(nèi)有病屬里。(一)表證皮毛、肌膚，及循行于淺表的經(jīng)絡(luò)等部位屬表，凡外感六淫等外邪侵犯人體皮毛、經(jīng)絡(luò)、肌膚等淺表部位，以發(fā)熱惡寒，舌苔薄白，脈浮等為臨床特點者，稱為表證。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒(惡風)，有汗或無汗，頭痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，苔薄，脈浮。上述癥侯不必悉具，只要出現(xiàn)其中主要的癥候，如發(fā)熱惡寒(惡風)頭痛，苔薄白，脈浮等，即可辨為表證。其特點是起病急，病程短，病位淺，常見于外感熱病的早期。類證鑒別：由于致病因素有寒熱之別，機體抗病能力有強弱的不同，因而表證又有表寒、表熱、表虛、表實的區(qū)別。1．表寒證和表熱證的區(qū)別表寒證表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，舌苔薄白而潤，脈浮緊，而表熱證則為發(fā)熱重，惡寒輕甚至不惡寒，舌苔薄白而不潤，舌質(zhì)邊尖紅，脈浮數(shù)。其主要區(qū)別點是惡寒的輕重和脈舌的不同。2．表虛證和表實證的區(qū)別根據(jù)患者的有無汗出作為重要鑒別指征，有汗者為表虛證，無汗者為表實證。兩者均是指表寒證而言。這里所謂的“虛”和“實”，不是指機體反應(yīng)能力的強和弱，而是指由于肌腠疏松，衛(wèi)氣不固而汗出和肌腠周密，衛(wèi)氣壅遏而無汗的兩種汗液分泌異常情況而言，與一般的虛證和實證的概念不同。此外，皮膚病(瘡瘍、腫毒、癬類)雖也在表，但屬外科范疇，中醫(yī)稱為外證，應(yīng)與表證相區(qū)別。病因病機：表證多因六淫侵襲所致。故云：“表證者，邪氣之自外而入者也。凡風寒暑濕火燥，氣有不正者皆是也。”(《景岳全書》)外邪侵襲肌表，衛(wèi)氣欲驅(qū)邪外出，邪正交爭于表。衛(wèi)氣失于溫煦則惡寒(惡風)，衛(wèi)陽被遏與邪抗爭則發(fā)熱，所以發(fā)熱惡寒必同時并見。肺主皮毛，開竅于鼻，又主氣，司呼吸，邪氣從皮毛或口鼻而入，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，故鼻塞咳嗽。外邪郁于經(jīng)絡(luò)，使氣血運行不暢，不通則痛，故頭痛，四肢關(guān)節(jié)酸痛。病猶在表，邪未深入，尚未傳里，故苔薄白。外邪襲表，正氣抗邪外出，使氣血起于表故脈浮。治療方法：辛散解表法(汗法)?！捌湓谄ふ?，汗而發(fā)之。”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)常用藥物：麻黃、桂枝、紫蘇、荊芥、防風、羌活、薄荷、生姜、蔥白、豆豉、桑葉、菊花等。常用方劑：荊防敗毒散、蔥豉湯、桑菊飲、銀翹散。(二)里證臟腑、骨髓等為里。凡病邪由表入里累及臟腑，或某種病因直接引起臟腑發(fā)病者稱為里證。里證是與表證相對而言。簡而言之，凡非表證(包括半表半里證)者皆為里證。臨床表現(xiàn)：里證的病變部在臟腑氣血，包括范圍比較廣泛。故曰：“里證者，病之在內(nèi)在臟也。凡病自內(nèi)生，則或因七情，或因勞倦，或因飲食所傷，或為酒色所困，皆為里證?！?《景岳全書》)里證必須結(jié)合臟腑，氣血的寒熱虛實進行辨證(詳見有關(guān)辨證)。類證鑒別：里證有寒熱虛實之分，臨證時必須分清。茲列表于下，以便參考。關(guān)于表證和里證的鑒別，除了上面提到的以外，還可以從以下幾方面來考慮，見下表。總之，表證和里證的區(qū)別，主要在于表證有惡寒(惡風)，發(fā)熱和脈浮等，而里證則無。其次表證沒有象里證那樣具有器官系統(tǒng)的機能或代謝的比較嚴重的障礙。病因病機：里證的形成有三種情況：一是外感六淫之邪，由表入里轉(zhuǎn)變而成，即由表證進一步發(fā)展而來；二是外邪直接入里侵犯臟腑(稱直中)所致，主要是指寒邪直中脾胃，形成脾胃陽虛證之腹痛，吐瀉等，即所謂“直中太陰”；三是內(nèi)傷七情、飲食、勞倦，直接影響臟腑、氣血、津液而出現(xiàn)的。治療方法：治法多種多樣，其基本治療原則是“寒者熱之，熱者寒之?！薄疤搫t補之，實則瀉之。”附：《醫(yī)學心悟·寒熱虛實表里陰陽辨》：“病之表里，全在發(fā)熱與潮熱，惡寒與惡熱，頭痛與腹痛，鼻塞與口燥，舌苔之有無，脈之浮沉以別之。若發(fā)熱惡寒，頭痛鼻塞，舌上無苔(或作薄苔)，脈象浮，此表也，如潮熱發(fā)熱，腹痛口燥，舌苔黃黑，脈象沉，此里也?！薄毒霸廊珪だ镒C篇》：“第于內(nèi)傷外感之間，疑似之際，若有不明，未免以表作里，以里作表，乃至大害，故當詳辨也。身雖微熱，而汗出不止，及無身體酸疼拘急，而脈不緊數(shù)者，此熱非在表也。證似外感，不惡寒，反惡熱，而絕無表證者，此熱盛于內(nèi)也。凡病表證，而小便清利者，知邪未入里也。表證已具，而飲食如故，胸腹無礙者。病不及里也。若見嘔惡口苦，或心胸滿悶不食，乃表邪傳至胸中，漸入于里也。若煩躁不眠，干渴譫語，腹痛自利等證，皆邪入于里也。”(三)半表半里證其臨床表現(xiàn)，既不全在于表，也未全在于里，而是介于表里之間，出現(xiàn)寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦等，治宜用和解法(詳見六經(jīng)辨證中的少陽證)。(四)表證與里證的關(guān)系1．表里出入疾病的過程是一個病理變化的過程。在一定的條件下，表證不解，內(nèi)傳入里，出現(xiàn)里證，即為由表入里。某些里證，病邪從里透達于肌表，則為由里出表。這種傳變的發(fā)生，主要取決于邪正雙方斗爭的情況。表證入里，多因機體抵抗能力降低，或邪氣過盛，或護理不當，或誤治，失治等因素所致。里證(邪)出表，多為治療，護理得當，機體抵抗能力增強而成。一般地說，表證入里表示病勢加重，里證(邪)出表反映邪有去路，病勢減輕。因此，掌握表里出入的變化，對于預測疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，有著重要意義。茲舉例說明如下：表證入里：凡病表證，本有發(fā)熱惡寒，若惡寒自罷，不惡寒而反惡熱，并見煩渴引飲，舌紅苔黃，尿赤等癥，即表示疾病向里發(fā)展，由表入里轉(zhuǎn)為里熱證。里證(邪)出表：若里證內(nèi)熱煩躁?？饶嫘貝?，繼而發(fā)熱汗出，煩躁減輕，或見疹痦透露等，則是病邪由里達表。一般說來，凡傷寒，溫病入里一層，病深一層，出表一層病輕一層。詳細鑒別方法，必須熟悉六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證方法，才能進一步掌握變化多端的病情。2．表里同病表里同病是表證和里證同時存在，錯雜出現(xiàn)。這種情況可分兩類：一是表證及里，或里證及表；一是本病未愈，又兼標病，如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感，又傷七情或傷飲食等。表里同病的出現(xiàn)，往往與寒熱虛實互見，且有表里俱寒、俱熱、俱虛、俱實和表熱里寒、表寒里熱、表虛里實、表實里虛之分。①表里俱熱：如溫熱病，本有內(nèi)熱，再加溫邪，發(fā)病即見面赤頭痛，惡熱口渴，咽干舌燥，繼而心煩譫語。②表里俱寒：外感寒邪，又傷冷滯，突然腹痛吐瀉，肢厥，惡寒無汗，頭痛身痛。③表熱里寒：平素脾胃虛寒，又感風熱，發(fā)熱無汗，頭痛咳嗽，大便溏泄，小便清白，舌質(zhì)浮胖，兼有微黃濕濁苔。④表寒里熱：惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，氣喘，煩躁，口渴，脈浮緊。⑤表里俱實：惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛身痛，腹脹痛拒按，二便不通，脈實。⑥表里俱虛：自汗惡風，頭暈眼花，心慌少氣，泄利脈弱。⑦表虛里實：自汗惡風，腹?jié)M痛拒按，舌苔厚濁，大便秘結(jié)。⑧表實里虛：惡寒無汗，頭痛身痛，腹?jié)M而吐，時腹自痛，自利不渴。二、寒熱寒與熱，是指疾病的性質(zhì)而言。寒熱是中醫(yī)辨證時用以鑒別疾病屬性的兩個綱領(lǐng)，是治療時應(yīng)用寒性藥物和熱性藥物的主要根據(jù)。任何疾病所表現(xiàn)的證候又可按此分為寒證與熱證兩大類。所謂：“陽勝則熱，陰勝則寒?！薄瓣柼搫t外寒，陰虛則內(nèi)熱?！?《素問·陰陽應(yīng)象大論》)通過寒證與熱證的辨別，可以看出人體陰陽變化的實質(zhì)。故曰：“寒熱者，陰陽之化也?！?《景岳全書》)(一)寒證凡由寒邪或機體機能代謝活動過度減退而引起的證候，稱為寒證。即反映機體處于陰偏盛狀態(tài)下的一組特定的癥狀體征，稱為寒證。臨床表現(xiàn)：面色蒼白，形寒怕冷，四肢逆冷，口淡不渴或渴喜熱飲，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白而潤，脈遲。寒證的臨床特點是：冷(如惡寒喜暖，四肢逆冷等)淡(面色蒼白，舌淡苔白，小便清長等)稀(大便稀溏，痰液稀白等)潤(舌潤，口不渴等等)靜(喜靜蜷臥脈遲等)。病因病機：寒邪侵襲，陰盛則寒，或人體陽氣不足，陽虛則寒，兩者均為發(fā)生寒證的基本原因。寒傷陽氣，失于溫煦，則惡寒肢冷，喜靜蜷臥。陰寒內(nèi)盛，津液不傷則口不渴，不能化氣生津則口渴喜熱飲，不能溫化水液則尿、痰、涕、涎皆澄澈清冷。脾陽不振，健運失職，則大便溏薄。陽虛不化，寒濕內(nèi)生則舌淡苔白潤。陽氣虛弱，血運無力，則脈多遲。治療方法：溫以祛寒，“寒者熱之?！?《素問·至真要大論》)之意。如寒盛而陽氣未衰，宜溫以除寒(寒而不虛，專以溫藥，不必兼補)。寒盛陽氣巳衰，宜溫而補之(虛能受熱，所以補必兼溫)。常用藥物：附子、干姜、桂枝、吳茱萸、高良姜、細辛等。常用方劑：四逆湯、理中丸、參附湯。(二)熱證凡由熱邪或機體的機能代謝活動過度亢進所引起的證候，稱為熱證。即反映機體處于陽偏盛狀態(tài)下的一組特定的癥狀體征，稱為熱證。臨床表現(xiàn)：壯熱惡寒，面紅目赤，煩躁，口渴喜冷飲，尿少而赤，舌紅苔黃，脈洪大而數(shù)，或五心煩熱，骨蒸潮熱，咽燥口干，舌光紅，脈細數(shù)。熱證的臨床特點是：熱(發(fā)熱，喜冷飲)赤(面赤，小便赤，舌質(zhì)紅)稠（咳痰黃稠，鼻流濁涕)燥(口渴，咽干口燥，大便秘結(jié))動(煩躁，脈數(shù))病因病機：陽邪侵襲，陽盛則熱，或人體陰液不足，不能制約陽氣，陰虛則熱，兩者是發(fā)生各種熱證的基本原因。陽熱熾盛，充斥內(nèi)外，則身大熱，不惡寒反惡熱。熱盛津傷，引水自救而口渴喜冷飲?；馃嵫咨蟿t面紅目赤。熱擾心神則煩躁不安，甚或神昏譫語。熱灼津液，故大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅苔黃，脈數(shù)有力，均為熱盛之征。陰液虧損，虛熱內(nèi)生，故現(xiàn)五心煩熱，骨蒸潮熱，口干咽燥，舌紅，脈細數(shù)等。治療方法：“熱者寒之?！?《素問·至真要大論》)陽盛而陰液未傷者，多用清熱瀉火法，陰虛內(nèi)熱者，多用養(yǎng)陰清熱法。常用藥物：大黃、黃連、黃芩、梔子、生石膏、知母、金銀花、連翹、牡丹皮、青蒿、銀柴胡、鱉甲、地骨皮、石斛、玄參、麥門冬、天門冬等。常用方劑：實熱證用大黃黃連瀉心湯、黃連解毒湯、白虎湯、大承氣湯等；虛熱證用清骨散、青蒿鱉甲湯等。(三)寒證和熱證的鑒別寒證和熱證一般應(yīng)綜合病人口渴、二便、寒熱、舌苔、脈象等幾個方面情況來加以區(qū)別，其中口渴、二便、舌苔為鑒別寒證和熱證之要點。(四)寒證和熱證辨別寒證或熱證的虛實，主要是分析邪氣和正氣的盛衰。邪盛而正未衰時，多為寒實或?qū)崯?，邪盛正衰或邪正俱衰時，多為虛寒或虛熱。實熱的特點是：熱邪熾盛，故以壯熱，煩躁，神昏，譫狂，腹?jié)M疼痛而拒按，舌苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)等癥為主。虛熱的特點是：陰液虧損，故以消瘦乏力，潮熱，盜汗，五心煩熱，口燥，咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥為主。寒實的特點是：寒邪盛，故以怕冷，四肢厥冷，脘腹劇痛(冷痛)，舌淡苔白，脈沉遲等癥狀為主。虛寒的特點是：陽氣虛，故以倦怠懶言，形寒怕冷，面色白，下利清谷，小便清長，舌淡胖，苔薄潤，脈遲細或微弱等癥狀為主。(五)寒證與熱證的關(guān)系1．寒熱錯雜寒和熱的證候各不相同，但疾病除了有單純的寒證或熱證之外，還有寒熱錯雜證。例如表寒里熱，表熱里寒之類(見表里二綱)，便是寒與熱的證候同時出現(xiàn)的。此外，還有上寒下熱，上熱下寒，或經(jīng)絡(luò)臟腑之間各有寒熱錯雜的證候。①上熱下寒證患者在同一時間內(nèi)，上部表現(xiàn)為熱，下部表現(xiàn)為寒的證候，稱上熱下寒證。如《傷寒論》第173條(宋本)：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！眲t屬上熱下寒證。上熱則表現(xiàn)為胸中煩熱，頻頻嘔吐，下寒則表現(xiàn)為腹痛喜暖，大便稀薄。此為上焦有熱，中焦有寒，寒熱互阻，陰陽失調(diào)，使邪熱獨治于上，陰寒獨治于下所致。②上寒下熱證患者在同一時間內(nèi)，上部表現(xiàn)為寒，下部表現(xiàn)為熱的證候，稱上寒下熱證。如“濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被覆向火。若下之早則噦，或胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸上有寒，渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也?！?《金匱要略》)下焦有熱，則渴欲飲水而小便不利。上焦有寒，飲水則胸滿，甚則嘔吐，故不能飲。此為濕家濕熱遏伏于里，誤用攻下，反傷陽氣而致之上寒下熱證。2．寒熱真假當病情發(fā)展到寒極或熱極的嚴重階段，有時會出現(xiàn)寒極似熱，熱極似寒的假象。即熱證見寒象(真熱假寒)，寒證見熱象(真寒假熱)。臨床上，除詳審病人主要癥狀外，舌苔和脈象常常是辨別寒熱真假的關(guān)鍵。①真寒假熱：本為寒證，因寒到極點，陰盛于內(nèi)，逼陽于外，故反見身熱，面色浮紅，口渴欲冷飲，手足躁擾，脈大等假熱之象，但身雖熱反欲蓋衣被，口雖渴，但飲水不多，或飲之不下，手足躁擾但精神萎靡，脈大但按之無力，同時還可見到尿清，便溏，舌淡苔白等一派寒象，這就是真寒假熱證。如“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者?！薄吧訇幉?，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！?《傷寒論》)此為內(nèi)真寒而外假熱之證，乃陰盛于內(nèi)，格陽于外，真陽行將外脫之候。②真熱假寒：本為熱征，因熱到極點，內(nèi)熱熾盛，陽氣被郁不能外達，故反見面色蒼白，四肢厥逆，脈沉細等假寒之象。但病人雖面色蒼白，四肢厥逆反不欲蓋衣被，胸腹灼熱，脈沉細而按之有力，同時可見到口燥咽干，渴喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)等一派熱象，這就是真熱假寒證。如“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！薄皞弧⒍罩了?、五日厥者，必發(fā)熱；前熱者，后必厥。厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之。”(《傷寒論》)此為內(nèi)真熱外假寒之證，乃陽盛于內(nèi)，格陰于外，陽氣閉郁不能達于四末所致。真假寒熱的鑒別要點：(1)了解疾病發(fā)展的全過程：假象的出現(xiàn)是在疾病的嚴重階段，因此必須重視病人的現(xiàn)病史。真寒假熱，必有寒證病史，真熱假寒，必有熱證病史。(2)詳辨真?zhèn)沃鞔危赫婧蛘鏌崾羌膊〉谋举|(zhì)，所以必有相應(yīng)的一系列寒證或熱證表現(xiàn)，并居主導地位。而假熱或假寒是疾病的外在假象，占非主導地位。因此，應(yīng)透過假象，抓住疾病的本質(zhì)，才能去偽存真。一般說來，假象多表現(xiàn)在四肢、皮毛或面色等，而臟腑、氣血津液方面的表現(xiàn)才是疾病的本質(zhì)，脈和舌等為診斷的關(guān)鍵。假象終究和真象不同，如假熱的面紅，僅限于面頰，顏色淺紅嬌嫩，如浮在皮膚，時隱時現(xiàn)，真熱的面紅是滿面通紅。假寒雖四肢厥冷但胸腹灼熱，體溫增高，或周身寒冷反不欲近衣被，與真寒的身蜷臥，欲得衣被也不同。附：張景岳《景岳全書·卷一·寒熱真假篇》：“假熱者，水極似火也。凡病傷寒或患雜證，有其素稟虛寒，偶感邪氣而然者，有過于勞倦而致者；有過于酒色而致者；有過于七情而致者；有原非火證，以誤服寒涼而致者。凡真熱本發(fā)熱，而假熱亦發(fā)熱，其證則亦為面赤躁煩，亦為大便不適，小便赤澀，或為氣促，咽喉腫痛，或為發(fā)熱，脈見緊數(shù)等證。昧者見之，便認為熱，妄投寒涼，下咽必斃。不知身雖有熱，而里寒格陽，或虛陽不斂者，多有此證。但其內(nèi)證則口雖干渴，必不喜冷，即喜冷者，飲亦不多，或大便不實，或先硬后溏，或小水清頻，或陰枯黃赤，或氣短懶言，或色黯神倦?；蚱鸬谷缈?，而禁之則止，自與登高罵詈者不同，此虛狂也。或斑如蚊跡而淺紅細碎，自與紫赤熱極者不同，此假熱也。凡假熱之脈，必沉細遲弱，或雖浮大緊數(shù)而無力無神，此乃熱在皮膚，寒在臟腑，所謂惡熱非熱，實陰證也。凡見此內(nèi)頹內(nèi)困等證，而但知攻邪，則無有不死，急當……填補真陽以引火歸原，但使元氣漸復，則熱必退藏而病自愈。……故凡身熱脈數(shù)，按之不鼓擊者，此皆陰盛格陽，即非熱也?！薄凹俸撸饦O似水也。凡傷寒熱甚，失于汗下，以致陽邪亢極，郁伏于內(nèi)，則邪自陽經(jīng)傳入陰分，故為身熱發(fā)厥，神氣昏沉，或時畏寒，狀若陰證。凡真寒本畏寒，而假寒亦畏寒，此熱深厥亦深，熱極反兼寒化也。大抵此證必聲壯氣粗，形強有力，或唇焦舌黑，口渴飲冷，小便赤澀，大便秘結(jié)，或因多飲藥水，以致下利純清水，而其中仍有燥糞及矢氣極臭者。察其六脈必皆沉滑有力，此陽證也?！綦s證之假寒者，亦或為畏寒，或為戰(zhàn)栗，此以熱極于內(nèi)，而寒侵于外，則寒熱之氣兩不相投，因而寒栗。此皆寒在皮膚，熱在骨髓，所謂惡寒非寒，明是熱證。但察其內(nèi)證，則或為喜冷，或為便結(jié)，或小水之熱澀，或口臭而躁煩，察其脈必滑實有力。凡是此證，即當以涼膈、芩、連之屬，助其陰而清其火，使內(nèi)熱既除，則外寒自伏，所謂水流濕者，亦此義也。故凡身寒厥冷，其脈滑數(shù)，按之鼓擊于指下者，此陽極似陰，即非寒也。“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜水者，或服后見嘔，便當以溫熱藥解之，假寒者必喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之。”3．寒熱轉(zhuǎn)化寒證與熱證在一定條件下是可以相互轉(zhuǎn)化的，這種轉(zhuǎn)化主要取決于邪正雙方的力量對比。一般由寒化熱，系人體正氣充實，陽氣亢盛，所以邪氣才能從陽化熱。若為熱證，正邪斗爭結(jié)果，正不勝邪，陽氣耗傷，則熱證也要轉(zhuǎn)化為寒證。如感受寒邪，開始出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，苔白，脈浮緊等，屬于表寒證。由于病情進一步發(fā)展，寒邪入里化熱，則由發(fā)熱惡寒而轉(zhuǎn)變?yōu)榈l(fā)熱不惡寒反惡熱，且心煩，口渴，苔黃等，此為由表寒證轉(zhuǎn)化為里熱證。若高熱病人，由于大汗不止，陽從汗泄，或吐瀉過度，陽隨津耗，旋即出現(xiàn)四肢厥逆，面色蒼白，脈象沉遲等，這就是由熱證轉(zhuǎn)化為寒證。三、虛實虛實是中醫(yī)鑒別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)?！靶皻馐t實，精氣奪則虛?！?《素問·通評虛實論》)任何疾病所表現(xiàn)的證候又可分為虛證和實證兩類。辨別虛實，是采取攻邪(瀉實)或扶正(補虛)等治療方法的依據(jù)。(一)虛證虛是指正氣虛，虛證是以正氣虛損為主要矛盾的一種病理反映。凡人體正氣不足，生理機能減退所產(chǎn)生的證候，稱為虛證。臨床表現(xiàn)：虛證主要表現(xiàn)為全身氣、血、陰、陽的不足，而這些虛象又通過臟腑生理機能減退而體現(xiàn)出來，常常表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，眩暈耳嗚，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，小便失禁，大便滑脫，舌淡少苔，脈細無力等。各個臟腑的虛證，將在臟腑辨證中詳細討論，本節(jié)著重分析虛證的最基本規(guī)律，即氣虛、血虛、陰虛、陽虛臨床表現(xiàn)的異同。病因病機：虛證的形成，一是先天不足，或父母體弱，發(fā)育遲緩；二是后天失養(yǎng)，久病或失治、誤治損傷正氣，飲食失調(diào)，后天之本不固，七情勞倦，內(nèi)傷臟腑氣血，產(chǎn)多乳眾，房勞過度，耗傷腎氣；老年體衰，氣血虛弱等，導致陽虛失于溫煦，氣虛不能固攝，血虛失于濡養(yǎng)，陰虛不能制陽，而出現(xiàn)各種虛證的癥候。虛證常與寒證或熱證同時存在，如陽虛生寒(即機能過度減退)，故陽虛多兼寒象(虛寒證)，陰虛生熱(即陰液虛少，陽氣相對偏盛)故陰虛多兼熱象（虛熱證)。類證鑒別：氣虛與陽虛，都屬于陽氣不足之類，故它們的臨床表現(xiàn)也較相似，如都有面色白，神疲乏力，飲食減少等癥。但氣虛與陽虛還有區(qū)別，前者是虛而無寒象，后者是虛而有寒象。血虛與陰虛，同屬于陰血不足之類，它們的臨床表現(xiàn)也較相似，如都有形體消瘦，心悸，失眠眼花等癥。但血虛與陰虛還有不同，血虛是虛而無熱象，陰虛是虛而有熱象。治療方法：補法是主法。虛證必須結(jié)合具體臟腑及氣血、陰陽才能治療，如氣虛宜益氣，陽虛宜補陽，血虛宜養(yǎng)血，陰虛宜滋陰，脾虛宜健脾，腎虛宜補腎等。但因人體氣血相生，陰陽互根，故在治療時每多兼顧。常用藥物：益氣的有人參、黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、甘草等；補陽的有附子、肉桂、鹿茸、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等；養(yǎng)血的有當歸、熟地、阿膠、首烏等。滋陰的有沙參、麥門冬、玉竹、黃精、石斛等。常用方劑：益氣用四君子湯、補陽用金匱腎氣丸、養(yǎng)血用四物湯、補陰用六味地黃丸等。(二)實證“邪氣盛則實”，實證是以邪氣過盛為主要矛盾的一種病理反映。凡因邪氣過盛而正氣未衰，邪正斗爭劇烈所產(chǎn)生的機體機能亢進的證候稱實證。臨床表現(xiàn)：由于病邪性質(zhì)及其累及臟腑不同而有各種不同的實證，將在臟腑辨證有關(guān)章節(jié)中詳細論述。這里只舉一些實證的基本癥侯以便與虛證作鑒別。實證除了反映病邪過盛外，同時也反映人體抗病機能強盛，因此實證往往表現(xiàn)兩個方面。1．病邪過盛如痰飲、水濕、淤血、食積、蟲積等。2．機能亢盛如高熱面赤，精神興奮，聲高氣粗，胸脅脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌苔厚膩，脈洪有力等。無論何種疾病，出現(xiàn)上述癥候，都屬于實證。病因病機：實證的形成，一是外邪侵入，邪氣過盛而正氣未衰，邪正斗爭劇烈；二是內(nèi)臟功能失調(diào)，代謝障礙，形成了痰飲、水濕、淤血、食積等停滯體內(nèi)，使臟腑功能紊亂而出現(xiàn)實證的各種臨床表現(xiàn)。一般說來，新病多實證，平素體質(zhì)健壯者，患病也多實證。因為“熱”也是機能亢盛的一種表現(xiàn)，故實證常與熱證同時存在(實熱癥)。治療方法：實者瀉之，攻邪是主法。實證必須結(jié)合具體臟腑以及氣血、陰陽方能進行治療，如氣滯(氣實)則行氣破氣，血淤(血實)則宜活血化淤等。由于實證的范圍廣泛，因此具體治法也很復雜。諸如清熱解毒、瀉火、通便逐水、攻淤、破氣、導滯、驅(qū)蟲等。(三)虛證和實證的鑒別虛證和實證的鑒別，主要抓住病程的長短，精神的萎靡與興奮，聲音氣息的強弱，痛處喜按與拒按，舌質(zhì)的嫩與老，脈之無力與有力等幾個方面進行分析，并注意患者的年齡、體質(zhì)、治療經(jīng)過等等。(四)虛證與實證的關(guān)系1．虛實錯雜“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！闭摵托笆㈦m然是兩回事，但在疾病過程中可同時并見。凡虛證中夾有實證，或?qū)嵶C中夾有虛證，以及虛實同見者，均為虛實錯雜證。如表虛里實，表實里虛，上虛下實，上實下虛等。虛實錯雜證，由于虛和實錯雜互見，所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥，就有輕重主次之分?！翱偠灾?，純虛證不多見，純實證則常有。虛中夾實，雖通體皆現(xiàn)虛象，一二處獨見實證，則實證反為吃緊，實中夾虛，雖通體皆現(xiàn)實象，一二處獨見虛證，則虛證反為吃緊。景岳所謂‘獨處藏奸’是也。”(《通俗傷寒論》)如婦女干血癆證，形容憔悴，身體虛羸，肌膚甲錯，五心煩熱，飲食少思，一片虛象顯然，但舌質(zhì)紫暗，邊緣有淤點，月經(jīng)停久不來，脈象澀而有力，此乃虛中夾實，治當去淤生新。又如臌脹病久，其癥腹大筋露，面色蒼黃或黧黑，形瘦肢腫，飲食即脹，二便不利，舌質(zhì)紅絳或起刺，苔干燥黃膩，脈象濡緩或沉細弦數(shù)，這是實中夾虛，治當攻補兼施，或少攻多補。此外，還有虛人病實(如虛人病傷寒、傷食)，強壯人病虛(如強壯人病失血、勞倦)，治療又當不同。2．虛買轉(zhuǎn)化實證轉(zhuǎn)虛：本為實證，因失治，誤治等因素，導致病程遷延，雖邪氣漸失，而正氣亦傷，逐漸轉(zhuǎn)化為虛。如高熱，口渴，大汗出，脈洪大之突熱證，因治療不當，經(jīng)久不愈，津氣耗損，而漸見形體消瘦，面色枯白，不欲飲食，少氣乏力，舌嫩少苔或無苔，脈細無力等，其證為由實轉(zhuǎn)虛。因虛致實：本為虛證，由于臟腑功能減退，以致產(chǎn)生痰飲、水濕、淤血等實邪，而出現(xiàn)各種實證，稱之為因虛致實。如脾腎陽虛，脾陽不振則運化失職，清濁相混。腎陽虛衰，則氣化不利，水不得泄。終致水濕壅滯于中焦，而為鼓脹。因脾腎之虛而致水濕內(nèi)停，是為因虛致實?？傊?，正虛和邪盛是一對矛盾，在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。外邪侵襲的初期，一般表現(xiàn)為實證，但邪去正傷或邪未去而正已傷的時候，就會出現(xiàn)虛證。人體正氣不足，表現(xiàn)為虛證，但因正氣不足而影響氣血的運行，津液的輸布，產(chǎn)生痰飲、水濕、淤血的時候(或是復感外邪)，就可從原來的氣虛、血虛、陰虛、陽虛等虛證，轉(zhuǎn)為實證。體質(zhì)素虛，病邪強盛，反復感邪，治療不當或治療不徹底等，均可構(gòu)成虛實轉(zhuǎn)化的條件。3．虛實真假①真實假虛(大實有羸狀)：本為實證，或大積大聚，或熱結(jié)胃腸，或痰食壅滯，使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行受阻而不能外達，因而出現(xiàn)精神不振，默默不多語，身體倦怠無力，大便瀉泄等類似虛證的假象。病人雖然精神默默，但語聲高亢氣粗，身體倦怠，但稍動則覺舒適，大便泄瀉，但泄后身快，舌質(zhì)蒼老堅硬，脈象重按則強勁有力。故云：“積聚在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也。甚則默默不欲語，肢體不欲動，或眩暈眼花，或泄瀉不實，是大實有羸狀也?！?《顧氏醫(yī)鏡》)“外感之邪未除，而留伏于經(jīng)絡(luò)，食飲之滯不消，而積聚于臟腑，或郁結(jié)逆氣，有所未散，或頑痰瘀血，有所留藏。病久致贏，似乎不足，不知病本未除，還當治本?！?《景岳全書》)②真虛假實：本為虛證，內(nèi)臟氣血不足，運化無力，因而出現(xiàn)腹?jié)M，腹脹，裯痛，脈弱等類似實證的假象，病人雖然腹?jié)M，但有時減輕，不似實證之常滿不減，故云：“腹?jié)M時減，復如故?！?《金匱要略》)腹脹，但有時和緩，不似實證之常急不緩。腹痛，但按之不痛或痛減，舌質(zhì)胖嫩潤淡，脈按之則微細無力。故云：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也。甚則脹極而食不得入，氣不得舒，便不得利，是至虛有盛候也?！?顧氏醫(yī)鏡》)“如病起七情或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足，及其既病，則每多身熱便閉，戴陽脹滿，虛狂，假斑等證，似為有余之病，而其實由不足。醫(yī)不察因從而瀉之必枉死矣乙?！?《景岳全書》)虛實真假的鑒別要點：辨別虛實真假除全面了解病史外，其關(guān)鍵是以脈象、舌診為憑：(1)察脈之有力無力，有神無神，浮取如何，沉候如何，有神為真，否則為假。故云：“虛實之要，莫逃乎脈，如脈之真有力，真有神，方是真實證，似有力，似有神，便是假實證?！?《景岳全書》)“大抵證之不足憑，當參之脈理，脈又不足憑，當取之沉候，彼假證之發(fā)現(xiàn)，皆在表也，故浮取脈而脈亦假焉。真證之隱伏，皆在里也，故沉候脈而脈可辨耳。脈辨已真，猶未敢恃，更察稟之厚薄，證之新久，醫(yī)之誤否，夫然后濟以湯丸可以十全?！?《醫(yī)宗必讀》)(2)看舌質(zhì)的胖嫩和蒼老。胖嫩為虛，蒼老為實，故云：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按愈有力者也。果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅卓者也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證，滿舌俱胖壯者，而尚得謂之實火哉?！?《古今醫(yī)案按》)四、陰陽陰陽是八綱的總綱，它可以概括表里、寒熱、虛實。實際上，陰陽兩綱，是對一切病理過程中整體所呈現(xiàn)的亢進與減退，有余與不足等種種矛盾現(xiàn)象的高度概括。目前臨床上所說的陰證，實指虛寒證，而陽證實指實熱證。其它表里、寒熱、虛實各種病變，不再用陰證、陽證來概括之。(一)陰證和陽證凡表現(xiàn)為興奮、躁動、亢進、明亮等征象者屬于陽證，反之凡表現(xiàn)為抑制、沉靜、衰退、晦暗等征象者屬于陰證。(二)亡陰與亡陽陽虛和陰虛兩證，詳見虛實辨證，這里著重討論亡陰和亡陽。1．亡陰：亡陰是指由于體內(nèi)陰液大量消耗而表現(xiàn)為陰液衰竭的病變和證候。臨床表現(xiàn)：汗多，身熱，煩躁不安，甚則昏迷，面色潮紅，口干喜冷飲，呼吸短促難以接續(xù)，四肢溫暖，舌紅而干，脈細數(shù)無力。病因病機：高熱，或大量出血，劇烈吐瀉或大面積燒傷，引起陰液脫失，陽氣浮越之危候，熱盛之病或陰虛體弱易致亡陰，亡陰屬陰虛范疇，故現(xiàn)熱象。多見于大失血，大面積燒傷，傷陰，厥脫病人。治療方法：救陰斂陽。常用方劑：生脈散。2．亡陽：亡陽是指機體內(nèi)陽氣嚴重損耗而表現(xiàn)為陽氣虛脫的病變和證候。臨床表現(xiàn)：汗多，惡寒，精神淡漠或煩躁，甚則昏迷，面色蒼白，四肢厥逆，氣息微弱，口不渴或喜熱飲，舌淡，脈微欲絕。病因病機：大量出汗，劇烈吐瀉或其它原因損傷陽氣，陽虛之極，陽氣欲脫，而致亡陽之候。寒盛之病或陽虛之體易致亡陽，亡陽屬陽虛范疇，故見寒象。多見于厥脫病人。治療方法：回陽救逆。常用方劑：參附湯、參附龍牡湯、四逆湯。亡陰亡陽比陰虛、陽虛的病情更加嚴重，因為陰陽是互根的，陰液損耗，陽氣亦無所依而散越，陽氣衰亡，陰液無以化生而耗竭，所以亡陰可迅速轉(zhuǎn)化為亡陽，亡陽之后也往往出現(xiàn)亡陰，亡陽不是陰液無傷，亡陰不是陽氣未衰，只是病變的主次不同而已。在治療上，兩者都是以扶正固脫為主法，但救陰宜顧護陽氣，回陽也宜護陰液。所以，目前，臨床上抗休克多用生脈散和四逆湯合方，以救陰回陽并舉。附：徐靈胎曰：“經(jīng)云，奪血者，無汗，奪汗者無血。血屬陰，是汗多乃亡陰也。故止汗之法，必用涼心斂肺之藥，何也?心主血，汗為心之液，故當清心火，汗必從皮毛出，肺主皮毛，故又當斂肺氣。此正治也。惟汗出太甚，則陽氣上竭，而腎中龍雷之火，隨水而上，若以寒涼折之，其火愈熾，惟用大劑參、附，佐以咸降之品，如童便、牡蠣之類，冷飲一碗，直達下焦，引其真陽下降，則龍雷之火反乎其位而汗隨止。此與亡陰之汗，真大相懸殊。故亡陰、亡陽，其治法截然，而機轉(zhuǎn)在頃刻。當陽氣之未動也，以陰藥止汗，及陽氣之既動也，以陽藥止汗，而龍骨、牡蠣、黃芪、五味收澀之藥，則兩方皆可隨宜用之。醫(yī)者能于亡陰、亡陽之交，分其界限，則用藥無誤矣?！捌渫鲫?、亡陽之辨法如何?亡陰之汗，身畏熱，手足溫，肌熱，汗亦熱而味咸，口渴喜涼飲，氣粗，脈洪實，此其驗也；亡陽之汗，身反惡寒，手足冷，肌冷，汗冷而味淡微粘，口不渴而喜熱飲，氣微，脈浮數(shù)而空，此其驗也?！?《醫(yī)學源流論》)【現(xiàn)代研究】(一)表證和里證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)1．表證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)病理解剖學基礎(chǔ)：表證除體表小動脈收縮，皮膚表現(xiàn)為一時性蒼白缺血外，還包括一部分呼吸道及眼、耳、鼻、咽喉粘膜的炎癥反應(yīng)，肌肉的水腫或輕度炎癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的充血或缺血也是可能存在的。病理生理學基礎(chǔ)：表證是機體對致病動因作用的一種主要表現(xiàn)為小動脈防御性痙攣，而不伴有機能或熱量代謝嚴重障礙的典型反應(yīng)狀態(tài)。這一狀態(tài)，以體表小動脈防御性反射收縮或痙攣為最主要特征或共同發(fā)病學環(huán)節(jié)。因尚沒有造成重要器官系統(tǒng)機能或代謝嚴重障礙，故稱之為病輕或病在表。如機體原有某些器官的疾患，由于加雜感染，出現(xiàn)以體表小動脈痙攣為主的反射性防御反應(yīng)，叫里證兼表證。致病動因引起上述反應(yīng)仍未消退或已消退，但又引起某些器官系統(tǒng)的機能或代謝的嚴重障礙，叫“由表入里”，是病進的征兆。當主要表現(xiàn)為某些器官系統(tǒng)機能代謝較嚴重障礙的疾病(里證)緩解時，出現(xiàn)了某些體表的機能代謝變化(如熱性傳染病緩解時，體表小動脈舒張，增強散熱)叫“由里出表”，是病退的表現(xiàn)(這種情況下“表”泛指體表，與具有嚴格的發(fā)病學意義的表證的表不同)。2．里證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)病理解剖學基礎(chǔ)：里證時各系統(tǒng)、各臟器發(fā)生了深刻的病理改變，如有的作者曾對甲狀腺機能減退的患者進行了病理學檢查，其臨床表現(xiàn)為全身浮腫，面色極度蒼白，懶動，體溫低下，心動過速，呈一派里虛寒象，而病理學檢查診斷為甲狀腺萎縮，粘液性水腫性心臟病，引起了心力衰竭，內(nèi)臟慢性淤血，內(nèi)臟萎縮。病理生理學基礎(chǔ)：里證是機體對致病動因作用的一種主要表現(xiàn)為機能或熱量代謝比較嚴重障礙的典型反應(yīng)狀態(tài)。(二)寒證和熱證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)1．寒證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)病理解剖學基礎(chǔ)：寒證的病理形態(tài)可見到慢性炎癥病變，特別是主要受累器官之病變呈慢性遷延狀態(tài)。血液循環(huán)障礙之病變可見貧血，缺血，淤血及水腫。這些病變可以是全身性的，也可以是局部性的。病理生理學基礎(chǔ)：寒證大多是人體生理機能衰退或?qū)τ泻右虻倪m應(yīng)能力低下的表現(xiàn)，是以熱量不足為發(fā)病學原因的一種機體典型反應(yīng)狀態(tài)。寒熱錯雜證則是同一機體發(fā)生熱量分布不均勻，及熱量不足與過剩有關(guān)。藥理實驗證明，熱性藥物則最終能改善機體熱量不足的反應(yīng)狀態(tài)或適合于這種狀態(tài)，多與興奮作用或與含有揮發(fā)油有關(guān)。2．熱證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)病理解剖學基礎(chǔ)：熱證的病理形態(tài)改變，實熱(火)，大多以急性炎癥為其病理基礎(chǔ)，血液循環(huán)障礙可見動脈性充血和出血。虛熱是植物神經(jīng)功能紊亂所引起的一時性動脈充血，還可能與內(nèi)分泌腺，特別是甲狀腺機能紊亂有關(guān)。病理生理學基礎(chǔ)：熱證大多是患者對有害動因的適應(yīng)性反應(yīng)能力旺盛的表現(xiàn)，是以機體熱量過剩為發(fā)病學原因的一種機體典型反應(yīng)狀態(tài)。寒性藥物最終能改善機體熱量過剩的反應(yīng)狀態(tài)或適應(yīng)這種狀態(tài)，多與退熱，抗菌、抑制作用有關(guān)。(三)虛實的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)1．虛證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)虛證的病理：形態(tài)改變可見內(nèi)分泌腺變性或萎縮，各器官組織的細胞萎縮、變性或壞死，慢性炎癥以及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能低下與神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變化。虛證的病理生理學：本質(zhì)是機體對致病動因作用的主要表現(xiàn)為機能減退的一種反應(yīng)狀態(tài)，有的認為虛證與免疫功能、能量代謝有關(guān)，陰虛火旺可能是垂體——腎上腺皮質(zhì)功能亢進或肝臟滅活功能亢進，也可能是交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)增強，或兩者兼而有之。有的認為，虛證的病理變化是由于神經(jīng)功能的低下，過于抑制，副交感神經(jīng)緊張度異常上升(非保護性)，使心肌功能低下心跳減慢，循環(huán)量不足，血管幅度縮小，以及基礎(chǔ)代謝率下降。2．實證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)實證的病理：形態(tài)改變可見急性炎癥，除全身癥狀外，局部癥狀如紅、腫、熱、痛、功能障礙等比較突出，于病理上表現(xiàn)為變質(zhì)，滲出與增生過程，還可見腫瘤、便秘、腸內(nèi)燥糞、淤血等病變。實證的病理生理學：本質(zhì)是機體對致病動因作用的主要表現(xiàn)為機能亢進的一種反應(yīng)狀態(tài)。(四)陰陽的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)1．陽證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)陰證和陽證的病理形態(tài)改變，可由寒熱、虛實、表里的病理解剖變化說明之。八綱中的陽，主要表現(xiàn)為機體這個或那個器官系統(tǒng)機能亢進或熱量過剩的一種反應(yīng)狀態(tài)。2．陰證的病理解剖學和病理生理學基礎(chǔ)八綱中的陰，主要表現(xiàn)為機體這個或那個器官系統(tǒng)機能減退或熱量不足的一種反應(yīng)狀態(tài)。一般亡陰多見于高熱熏蒸，發(fā)汗過多，或嘔吐過度，脫水、失血等體液代謝紊亂時，而亡陽則多見于休克等急性血液循環(huán)障礙時。亡陰、亡陽與機體的體質(zhì)及當時之反應(yīng)狀態(tài)有密切關(guān)系。亡陰、亡陽到最后都能導致共同的轉(zhuǎn)歸，即有效循環(huán)血量減少，重要臟器缺氧，代謝障礙及酸中毒，這些因素又能進一步促進小血管之麻痹、擴張、凝血、血壓更降低，形成惡性循環(huán)而危及生命?！粳F(xiàn)代研究】參考文獻1．侯燦：八綱病理生理學基礎(chǔ)初探，中醫(yī)雜志12：3C2，1964；1：31，1965~2：35，19652．重慶醫(yī)學院新醫(yī)病理研究小組：虛損之病機。新醫(yī)藥雜志11：34，19733．重慶醫(yī)學院新醫(yī)病理研究小組：從近代病理學觀點探討溫病傳變之規(guī)律性，新醫(yī)藥雜志6：16，19744．匡調(diào)元：八綱病理解剖學基礎(chǔ)的初步探討《中醫(yī)病理研究》第90頁，上?？萍汲霭嫔?，1981第二節(jié)氣血津液辨證氣血津液辨證，就是分析氣、血、津液等各方面的病理變化。氣血津液病變是臟腑病變中的一部分。因此，氣血津液辨證是概括了臟腑病變中氣血津液失常的某些共同病理特征。由此可見，掌握了氣血津液病變的一般規(guī)律，就能為進行臟腑辨證打下基礎(chǔ)。一、氣病辨證氣是構(gòu)成機體的基本物質(zhì)之一，又是一切生命活動的動力。氣的病變一般分虛和實兩大類，虛指氣分不足，表現(xiàn)為功能低下或衰退；實是指氣分有余，表現(xiàn)為氣機郁結(jié)，阻塞不通等功能紊亂的現(xiàn)象。臨床常見的有氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。(一)氣虛證氣虛證是指臟腑機能衰退，以及抗病能力低下等病理表現(xiàn)，常見于某些慢性病，年老體弱或急性病的恢復期。臨床表現(xiàn)：頭目眩暈，身疲乏力，精神不振，氣短懶言，自汗，諸癥動則加劇，舌淡胖，脈虛無力。其中以身疲乏力，脈虛無力為特點。類證鑒別：“氣虛者，肺虛也?！?《素問·通評虛實論》)這句話沒有普遍意義。在臨床上所謂的氣虛，一般都屬機能衰減的范疇，以脾肺兩臟的表現(xiàn)為多見。所以，一般氣虛多指脾肺氣虛。但是，臨床辨證不能滿足于全身氣虛的一般概念，必須根據(jù)各臟腑特點進一步加以分析，以辨別各個臟腑氣虛的特點。如肺氣虛是肺主氣的功能減退(表現(xiàn)為咳嗽氣短，甚則喘促，自汗怕冷等)；脾胃氣虛是主運化等功能減退(表現(xiàn)為面色萎黃，肢倦神疲，食少便溏等)；心氣虛是心“主血脈”和“主神志”的功能減退(表現(xiàn)為心悸氣短，動則加重，或心神不寧，脈結(jié)代等)；腎氣虛是腎“藏精黟、“生髓”和“氣化。功能衰退(表現(xiàn)為腰膝酸軟，耳鳴，耳聾，小便失禁，陽萎，滑泄等)?！皻狻睂儆凇瓣枴?，氣虛與陽虛，性質(zhì)相同，有很多共同之處，可統(tǒng)稱為“陽氣不足”或“陽氣虛”。但兩者又有所區(qū)別，它們的主要區(qū)別是：氣虛，虛而無寒象；陽虛則生寒，表現(xiàn)為氣虛而有“寒象”。如在氣虛癥的基礎(chǔ)上，見肢冷，怕冷，出冷汗，脈遲等癥者，即是陽虛。病因病機：氣虛的形成或久病、重病或勞累過度而使元氣耗損，或先天不足，后天失養(yǎng)而使元氣嚴重匱乏，或年老體弱，精氣自衰等。由于元氣不足(主要是衛(wèi)氣和宗氣)臟腑機能減退(主要是指脾肺而言)故見身疲乏力，氣短懶言，語聲低微，精神不振等。衛(wèi)氣虛弱，肌腠不固，則自汗。氣虛不能上榮于頭，則頭暈?zāi)垦＃皠趧t氣耗”，故諸癥活動后加劇。舌淡，脈無力，均為氣虛之象。治療方法：補氣(勞則溫之，虛則補之)。常用藥物：黨參、人參、黃芪、甘草、白術(shù)、茯苓、山藥、大棗等。常用方劑：四君子湯。按語：本方是健脾養(yǎng)胃及甘溫益氣的方劑。脾胃為后天之本，氣血生化之源，是生成元氣的重要器官，故補氣必從脾胃入手。四君子湯是一般氣虛的通用方劑。各臟腑氣虛的辨證論治詳見臟腑辨證。(二)氣陷證氣陷證是氣虛證的一種特殊表現(xiàn)，以升舉無力為主要特征，主要發(fā)生在中焦，故又稱中氣下陷或脾氣下陷。(詳見臟腑辨證)臨床表現(xiàn)：面色淡白，頭目昏花，少氣倦怠，食少便溏，腹中墜脹，脫肛或子宮脫垂，便意頻數(shù)，小便淋瀝等，舌淡苔白，脈弱。類征鑒別：中氣下陷證與宗氣下陷證不同。宗氣下陷又稱大氣下陷。其證“氣短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻?！薄捌涿}象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，甚劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)?！薄捌浼孀C，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘?！?《醫(yī)學衷中參西錄》)可見，宗氣下陷證以心肺見證為主，而中氣下陷證則以脾胃見證為主。其病情與預后，前者均重于后者。如中氣下陷日久不愈，亦有轉(zhuǎn)化為宗氣下陷證者。病因病機：氣虛之極，升舉無力而氣陷于下。故此證是在氣虛基礎(chǔ)上兼見中氣不足，升提無力而致中氣下陷之證。治療方法：益氣升提(陷者舉之)。常用藥物：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草、升麻、柴胡等。常用方劑：補中益氣湯。按語：“脾為己土以太陰而主升，胃為戊土以陽明而主降?！旒荷?，全憑中氣。中氣一敗，則己土不升而清陽下陷?！?《四圣心源》)本方有補氣升陽的作用，故常用于中氣下陷、氣虛發(fā)熱之證。(三)氣滯證氣應(yīng)通暢，周流全身。體內(nèi)氣機阻滯，運行不暢所引起的證候稱氣滯。對氣滯的認識，明代以前多稱“郁”，“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失當，六郁之病見矣?！?《金匱鉤玄》)“丹溪曰，氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。其證有六：曰氣郁、曰濕郁、曰熱郁、曰痰郁、曰血郁、曰食郁?！?《醫(yī)學正傳》)明代以后，“郁”多指情志之郁，“郁為七情不暢，逐成郁結(jié)，既郁之久，病變多端?！?《古今醫(yī)統(tǒng)》)“郁則氣滯，其滯或在形軀，或在臟腑，必有不舒之現(xiàn)癥。蓋氣本無形，郁則氣聚，聚則似有形而實無質(zhì)，如胸膈似阻，心下虛痞，肋脹，背脹，脘悶不食，氣瘕攻沖，筋脈不舒。……不知情志之郁，由于隱屈不伸，故氣之升降開合樞機不利?！?《臨證指南》華岫云語)這兒的“郁”實指肝氣郁。現(xiàn)在臨床上一般以屬于情志者為“郁”，多責之肝氣，故又稱肝氣郁結(jié)。非由情志者為“滯”。因此，肝郁和氣滯是有區(qū)別的。肝郁是氣滯證的一種表現(xiàn)，屬于氣滯范疇。臨床表現(xiàn)：以局部脹悶，疼痛為主要癥狀，其疼痛的特點是部位不定(如竄痛)，脹甚于痛，時輕時重，且與精神因素有關(guān)。由于病因或病位不同，又常有各自的癥候特點，如肝郁氣滯則胸脅脹痛，且有善嘆息，郁悶不舒，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛等；肺氣壅滯則胸悶脹痛，咳嗽喘促等；胃腸氣滯則脘腹脹痛噯氣，腸鳴，或里急后重等，外傷引起的則局部腫脹疼痛等。病因病機：情志不舒，飲食失調(diào)，感受外邪和外傷或痰飲、淤血、食積等，引起氣機壅滯，郁結(jié)不行則脹滿。運行不暢，不通則痛。重點在氣滯，故脹甚于痛。氣聚散無常，故其痛時輕時重，痛無定處。各臟腑氣滯的特點詳見臟腑辨證。治療方法：行氣、破氣。常用藥物：各種氣滯均可選用香附、木香、陳皮等理氣藥。理肝氣常用柴胡、香附、川棟子、郁金；理胃腸之氣常用陳皮、木香、砂仁、白豆蔻、佛手、枳實、厚樸、檳榔、大腹皮。常用方劑：柴胡疏肝散、五磨飲子。按語：氣滯之證，當隨其病變部位而治之。此外，氣滯之證又不得一味行氣、破氣。如因虛而滯，又當補而行之。故曰：“凡常人之于氣滯者，惟知破之散之。而云補以行氣，必不然也，不知實則氣滯，虛則力不足運動其氣，亦覺氣滯。再用消散，重虛其虛矣。如心脾氣虛而滯，宜五味異功散，如脾胃氣虛而滯，宜六君子湯，歸脾湯……如元氣下陷，滯而不升宜補中益氣湯，如元氣大虛，氣化不行而痛，宜十全大補湯。以上皆補以行氣之法?！?《鮮溪醫(yī)論選》)(四)氣逆證氣運行于機體或升或降一出一入是有規(guī)律的，如脾氣之升，胃氣之降，肝氣升發(fā)，肺氣肅降等。如果這些運行一反常態(tài)則為“逆”。升降太過不及，皆為逆。但臨床上多以下行而反上者，或上逆而不順者為逆。所以，氣逆證是氣的下降運動發(fā)生障礙，氣上逆不順而引起的證侯。一般多指肺胃之氣上逆和肝氣上逆。臨床表現(xiàn)：肺氣上逆的主要特點為咳嗽喘息；胃氣上逆，則見呃逆、噯氣、惡心嘔吐；肝氣升發(fā)太過，則現(xiàn)頭痛、眩暈、昏厥、嘔血等；腎氣上逆(腎不納氣)表現(xiàn)為呼多吸少，喘促短氣，動則尤甚等。病因病機：肺氣上逆，多因于感受外邪，或痰濁壅滯，使肺氣不得宣降，故上逆而出現(xiàn)咳喘。胃寒積飲，或痰、食阻滯氣機，或外邪侵犯胃腑，胃氣失其和降而上逆，故見呃逆，暖氣，嘔吐，反胃等癥。郁怒傷肝，升發(fā)太過，氣火上逆，則見頭痛，眩暈，昏厥，甚至吐血。治療方法：降氣鎮(zhèn)逆。常用藥物：蘇子、沉香、降香、旋復花、代赭石、刀豆子等。常用方劑：蘇子降氣湯、旋復花代赭石湯之類。按語：氣逆證的基本治療原則是降氣鎮(zhèn)逆。故曰：“氣逆于臟……當以順氣為先?！?《景岳全書》)但又須分辨病變所在的臟腑及其寒熱虛實，方能正確地進行治療。各臟腑氣逆的辨證論治，詳見臟腑辨證。二、血病辨證血的病證主要表現(xiàn)為血虛、血淤和血熱。這三者和出血有互為因果的關(guān)系，出血能導致血虛和血淤，血虛或血淤亦能導致出血。(一)血虛證全身血液不足或血對人體某一部位的濡養(yǎng)作用減弱而出現(xiàn)的證候，稱為血虛證。臨床表現(xiàn)：一般血虛多表現(xiàn)為面色淡白無華或萎黃，口唇爪甲淡白，頭昏眼花，心悸失眠，手足麻木，月經(jīng)量少，月經(jīng)愆期或經(jīng)閉，舌淡，脈細無力。其中以面色淡白無華或萎黃，頭昏，眼花，舌淡，脈細無力為特點。氣血關(guān)系密切，故血虛多伴有氣虛，乏力，精神疲倦等。類證鑒別：因為心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，腎精可化而為血，故血虛多與這四臟有密切關(guān)系。臨床上，還要結(jié)合有關(guān)臟腑進行具體分析。除一般血虛癥候外，心血虛，以心血不足，血脈空虛和心神不寧為特點(如心悸，怔忡，失眠多夢等)；肝血虛，以肝不藏血，不能榮筋養(yǎng)目和沖任失調(diào)為特點(如眩暈，兩目干澀，視物不清，手足麻木，四肢拘攣，皮膚干燥，爪甲干枯及月經(jīng)不調(diào)等)；脾血虛(心脾血虛)；以心血不足，脾胃生化血液不足和脾不統(tǒng)血為特點(如心悸怔忡，食欲減退，精神疲憊，月經(jīng)不調(diào)，出血等)；腎精不足的血虛，以腎精虧損，髓?？仗摓樘攸c(如眩暈耳鳴，腰膝酸軟，智力減退等)。血屬于陰，血虛與陰虛，有許多共同之處，可統(tǒng)稱為陰血不足，但兩者又有所區(qū)別。它們的主要區(qū)別是，血虛，虛而無“熱象”，氣隨血脫時，還可表現(xiàn)出陽氣不足的“寒象”，陰虛則生內(nèi)熱，有面紅升火，脈細數(shù)，舌質(zhì)偏紅等內(nèi)熱陽亢之癥。病因病機：引起血虛的原因，或是失血過多，或是生血不足。各種失血后，失血過多，新血一時未及補充，脾胃虛弱，生化不足，久病腎虛，精髓不足，以及淤血不去，新血不生，均能導致血虛。血主濡之，血虛不能上榮清竅則頭暈眼花，面色失榮，故面色淡白無華或萎黃，血不養(yǎng)心則心悸失眠，肢體失養(yǎng)則手足麻木，血?？仗搫t月經(jīng)失調(diào)，量少，愆期或閉經(jīng)，血不榮于舌則舌質(zhì)淡白，不能充盈于脈則脈細無力。治療方法：補血，“血虛則熱，補心、肝，脾，腎，兼以清涼。”(《醫(yī)宗必讀》)故補血須按心肝脾腎用藥。常用藥物：當歸、熟地、白芍、首烏、阿膠、早蓮草等，對各種出血都可通用。心血虛者可加養(yǎng)血安神藥，如丹參、紅棗、龍眼肉等；心脾血虛者可與健脾藥同用，如黨參、白術(shù)、山藥等；肝血虛者可加補肝血藥，如雞血藤、桑椹、枸杞子、黑芝麻等；腎精不足者可加用補腎填精藥，如女貞子、菟絲子、山萸肉、紫河車等。常用方劑：四物湯、天王補心丹、歸脾湯、左歸丸。按語：四物湯為治療血虛的通用方劑，但四物湯于補血之中有養(yǎng)肝之用，故適于肝血不足者。歸脾湯是養(yǎng)血安神與健脾益氣并用的復方，故適于用心脾血虛者。一般血虛，多從心肝血虛論治。天王補心丹多用于補心血，左歸丸多用于補腎。(二)血淤證凡離開經(jīng)脈的血液，停留在人體組織內(nèi)，或血運行受阻，局部有血液淤積，都叫淤血，由淤血引起的各種病證，稱為血淤證。臨床表現(xiàn)：局部腫脹刺痛，痛處不移，且常在夜間加劇。或有腫塊，出血，肌膚甲錯等。一般伴有面色晦暗，口唇爪甲青紫，舌紫暗或淤斑，脈細澀，口干但欲漱水不欲咽等。因血淤部位不同而其癥候各異，如心血淤阻則見心痛，胸悶，口唇青紫；肺血淤阻則見胸悶咯血；肝血淤阻則見脅痛痞塊，胃脘淤血則見嘔血，便血；胞宮淤血則少腹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，經(jīng)閉，經(jīng)血色紫有塊，或見崩漏，身體局部淤血則見腫塊，青紫等?？傊\斷血淤證時，必須結(jié)合病史(外傷史，精神創(chuàng)傷史，失血史，經(jīng)帶胎產(chǎn)史，手術(shù)史等)，癥狀，體征等全面考慮，審其以淤為主，還他病夾淤。至于“久病多淤”“老年多淤”“怪病多淤”只供參考，重要的是要以脈癥為憑。另外，有條件者，可作甲皺，舌或球結(jié)膜微循環(huán)檢查，血液理化檢查，(如血液流變學，D1C試驗等)，心電圖，內(nèi)臟與肢體血流圖檢查等，為淤血診斷提供客觀指標。病因病機：血液貴于流暢，若由于某些原因，如氣虛氣滯，寒凝熱灼，跌打損傷，或因出血之后離經(jīng)之血未盡等，均可引起血行不暢，而產(chǎn)生淤血的病理現(xiàn)象。治療方法：活血化淤。常用藥物：當歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、川芎、益母草等為活血基本藥物。以活血為主者用當歸、赤芍、川芎；以化淤為主者用桃仁、紅花、丹參；祛淤止痛者用生蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥；破淤消結(jié)者用三棱、莪術(shù)、穿山甲。臨床應(yīng)根據(jù)辨證施治而隨證選藥，如：血淤氣滯，胸悶腹脹，疝瘕疼痛等，用活血利氣法，選用川棟、枳殼、香附、橘皮、木香、烏藥、青皮等。血淤血熱，如出血，發(fā)斑，神昏等，用涼血活血法，選用牡丹皮、梔子、犀角、生地等。內(nèi)外癰瘍，形寒發(fā)熱，一切腫毒等，用活血解毒法，選用金銀花、連翹、貫眾、蚤休、蒲公英、板藍根、大青葉、升麻、敗醬等。淤血而形寒怕冷，肢冷腹痛等，用活血溫陽法，選用附子、炮姜、干姜、桂心、桂枝、吳茱萸、川椒等胸陽閉阻，心胸悶痛，用活血通陽法，選用桂枝、半夏、生姜、細辛、蔥白、薤白、瓜蔞等。淤血而發(fā)熱者，用活血清熱法，選用黃芩，黃柏，知母，大黃，地骨皮、青蒿，柴胡等。于血，血滯、腹內(nèi)結(jié)塊，臍下結(jié)癰，用活血祛淤法，選用大黃、廢蟲、虻蟲等。癥堅結(jié)痞，如脅下痞塊等，用活血軟堅法，選用鱉甲、澤蘭、牡蠣、炮山甲、地龍等。淤血嚴重，腹內(nèi)腫塊(肝癌除外)，用活血攻堅法，選用水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)等。淤血而血虛者，用活血補血法，選用阿膠、熟地、首烏、枸杞子等。淤血而氣虛者，用益氣活血法，選用人參、黨參、黃芪、白術(shù)等。淤血而陰虛者，用滋陰活血法，選用熟地、阿膠、玄參、麥門冬、天門冬、石斛等。淤血與痰相結(jié)者，如皮下結(jié)塊，口眼歪斜，四肢麻痹等，用消痰活血法，選用南星、半夏、白附子、陳皮、茯苓等。淤血與水相結(jié)，如大腹水腫者，用利水活血法，選用茯苓、澤瀉、續(xù)隨草、卷柏、澤蘭等。淤血而出血者，用活血止血法，選用三七、蒲黃、茜草、地榆等。淤血阻滯經(jīng)絡(luò)而關(guān)節(jié)疼痛者，用活血祛風通絡(luò)法，選用秦艽、獨活、川烏、姜黃等。常用方劑：血府逐淤湯、桃紅四物湯。按語：血府逐淤湯和桃紅四物湯為活血化淤的通用方劑，應(yīng)用時可根據(jù)淤血所在部位不同而隨證加減之(如通竅活血湯，膈下逐淤湯，少腹逐淤湯等，即屬血府逐淤湯的加減方，可視具體情況而選用之)。因氣為血帥，血隨氣行，故活血藥常與行氣藥同用。但是，在血淤為主時，當以活血化淤為主，如果氣滯也起重要作用時，當然也應(yīng)考慮到氣的作用。“總而論之，血淤于臟腑之間者，久則變?yōu)楦裳?，化為癆蟲。血淤于軀殼之間者，或病偏枯，或化癰膿。血淤于肌腠之間者，則變骨蒸，毛發(fā)焦折，肢體瘦削。一切不知之癥，總由不善去淤之故。凡治血者，必先以去淤為要?！?《血證論》)(三)血熱證血分有熱或熱邪侵犯血分而出現(xiàn)的證候，稱為血熱癥。臨床表現(xiàn)：心煩，甚則躁狂，昏迷，身熱，夜間為甚，口渴不多飲，或見各種出血(如嘔血、咯血、便血、衄血、皮下出血、月經(jīng)過多、或出疹發(fā)斑)，其特點是出血量多，血色鮮紅或紫黑，舌紅絳，脈細數(shù)。病因病機：外感熱邪，或情志過極化火，火熱入血。血熱熾盛，擾亂心神，則心煩，甚或躁狂昏迷。陰血被耗，則口干渴，因熱邪蒸騰，營氣上潮，故口干不欲飲；熱盛血行增速則舌紅絳，脈數(shù)，熱盛于血，灼傷脈絡(luò)，熱迫血行則見各種出血，月經(jīng)過多，以及斑疹等。治療方法：清熱，涼血，解毒。常用藥物：生地、茅根、紫草、丹參、赤芍、蒲黃、地榆、小薊、茜草等。常用方劑：犀角地黃湯、清營湯、小薊飲子。按語：犀角地黃湯長于清解熱毒，涼血散淤，適于治療神昏發(fā)狂，舌紅降，斑疹等全身性熱毒癥候明顯者；清營湯長于清營泄熱，適于熱邪入營，尚未動血者；小薊飲子長于涼血止血，利水通淋，為治療血淋的常用方劑?？傊獰岙敺智逄搶?，實熱宜清熱瀉火以涼血，虛熱宜滋陰清熱以涼血，兩者不容混淆。三、氣血同病辨證氣與血在生理上密切相關(guān)，在病理上也互相影響。因此，臨床表現(xiàn)每多氣血同病，常見的有以下幾種：(一)氣滯血淤證由于氣滯不行以致血運障礙，而又出現(xiàn)血淤的證候，稱氣滯血淤證。臨床表現(xiàn)：氣滯的癥狀和血淤的癥狀同時存在。如婦女月經(jīng)不行，或經(jīng)血夾有淤塊，痛經(jīng)乳房脹痛，跌打損傷后，筋骨挫傷而氣血淤阻等。臨床上氣滯血淤，以肝氣郁結(jié)，氣機阻滯進而由氣滯而血淤者比較多見。肝郁氣滯，血液淤阻之證，表現(xiàn)胸脅脹滿走竄疼痛，性情急躁，并見痞塊刺痛拒按，舌紫暗或有淤斑，或經(jīng)閉，痛經(jīng)，經(jīng)血色紫暗有塊，乳房脹痛等。病因病機：氣滯血淤多因情志不遂，或閃挫等因素引起。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則胸脅脹滿，走竄疼痛，性情急躁，氣血凝滯故見痞塊疼痛拒按，舌紫暗或有淤斑，以及婦女痛經(jīng)，經(jīng)閉，經(jīng)行有塊，乳房脹痛等。治療方法：疏肝理氣，活血化淤。常用藥物：參閱氣滯證和血淤證。常用方劑：柴胡疏肝散、血府逐淤湯。(二)氣血俱虛證氣能生血、運血，血能載氣，氣虛與血虛同時并見者，稱之為氣血俱虛。臨床表現(xiàn)：氣虛證的癥狀租血虛證的癥狀同時存在，由于脾為氣血生化之源，故臨床上氣血兩虛證之氣虛尤多見脾氣虛之候。如少氣懶言，乏力自汗，面唇淡白，心悸怔忡，舌淡嫩，脈細等。病因病機：氣虛生血不足，氣虛而致血虛，或血虛無以載氣，或氣隨血脫，血虛而致氣虛，導致氣血兩虛。治療方法：氣血雙補，重在補氣。常用藥物：參閱氣虛證和血虛證。常用方劑：八珍湯、當歸補血湯。按語：因為補氣藥有推動血液運行，促進血液新生的作用以及增強消化吸收的功能，使血液之來源得到充足的供給，即所謂“氣能生血”，所以氣血雙補而重在補氣。八珍湯(四君子湯與四物湯合方)于補血之中兼以益氣，當歸補血湯中黃芪數(shù)倍于當歸而名補血，因有形之血不能自生，生于無形之氣，即氣旺生血，陽生陰長之義。(三)氣虛失血證氣虛失血，又稱脾不統(tǒng)血，血隨氣陷，主要指脾氣不足，氣不攝血所引起的出血證。常見的有婦女崩漏，便血等，治當健脾補氣攝血(參閱臟腑辨證)。(四)氣隨血脫證由于大量出血而致陽氣隨之暴脫的證候，稱氣隨血脫。臨床表現(xiàn)：在大量出血后，出現(xiàn)面色白，四肢厥逆，大汗淋漓，血壓下降，甚至暈厥，脈微欲絕等。病因病機：氣和血是相輔相成，互相依附的，血液大量喪失，元氣無所依附而隨之脫失。氣脫陽亡，不能溫煦固攝肌表，則冷汗淋漓。陽氣不達于四末，則四肢厥冷。氣血不能上榮于頭目，故見暈厥。血脈得不到氣血的鼓動與充盈，故脈微欲絕。常用藥物：見氣虛證和血虛證。治療方法：補氣固脫。常用方劑：獨參湯、參附湯。按語：在大失血后，由于“精血不能速生，元氣所當急固?！彼匝摦斚纫鏆?，速進獨參湯或參附湯，以補氣固脫，挽救垂危。必要時當用中西醫(yī)結(jié)合的辦法搶救之。四、津液病辨證津液的病變很多，一般可概括為津液不足和水液停滯兩個方面。津液不足(輕者為傷津，重者為傷陰)。水液停滯可出現(xiàn)痰飲，或水腫等病變。津液不足，是在各種疾病過程中出現(xiàn)的一種病理結(jié)果，這里只簡要歸納一下，本節(jié)重點介紹水液停滯所引起的痰、飲和水腫。(一)津液不足1．火熱傷津臨床表現(xiàn)：高熱，心煩，口渴引飲，甚則狂躁譫語，神志昏迷，大便秘結(jié)，唇焦，舌紅苔黃干，脈洪數(shù)或滑數(shù)等。病因病機：本證多因外感六淫，邪郁化火或臟腑內(nèi)熱熾盛，傷津耗液所致。治療方法：清熱瀉火或苦寒瀉下。常用藥物：黃芩、黃連、黃柏、梔子、石膏、知母、天花粉、大黃、芒硝等。常用方劑：黃連解毒湯、白虎湯、增液承氣湯。按語：火熱傷津為患，若系六淫為病，多用清熱瀉火或苦寒瀉下法，以泄熱存陰。在溫熱病中，保存津液是一條非常重要的治療原則，所以有“保存一分津液，便有一分生機?！钡恼f法。如為臟腑內(nèi)熱熾盛的病變，則應(yīng)根據(jù)其病屬何臟何腑，分別治之。如瀉心火、泄肝火、清肺熱……上述清熱瀉火之法，均以保存津液為目的。2．陰液虧損臨床表現(xiàn)：低熱或潮熱，五心煩熱，兩顴發(fā)紅，消瘦乏力，口干咽燥，舌紅少津，脈細數(shù)等。若兼有氣虛，即所謂氣陰兩傷，尚可見氣短，神疲，舌淡有齒痕，少苔或光剝無苔，脈虛無力等。病因病機：系大汗，劇烈吐瀉，過利小便，或久病耗損，使陰液大傷所致。若陰液虧損又兼氣虛，則氣陰兩傷。常用藥物：生地、牡丹皮、白芍、地骨皮、銀柴胡、沙參、麥門冬、天門冬、玉竹、黃精、石斛、龜板、鱉甲、五味子、人參等。常用方劑：增液湯、生脈散之類。按語：本證與火熱傷津不同。本證屬虛，火熱傷津?qū)賹崱τ谶@種陰液虧損的虛證，不得用苦寒之品清熱瀉火，因苦寒之劑能化燥傷陰，匣陰液愈虧。所謂“以苦寒治熱而熱反增，非火之有余，乃真陰不足也?！?《類經(jīng)》)只宜用甘寒或咸寒藥物以滋養(yǎng)陰液。(二)水液停滯1．常見的痰證痰證是指臟腑氣血失和，水濕，津液凝結(jié)成疾所產(chǎn)生的病證。痰留體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，或貯之于肺，或停之于胃，或蒙蔽心竅，或流竄經(jīng)絡(luò)，變生諸證。臨床上，常見的痰證有風痰、熱痰、寒痰、濕痰、燥痰、以及痰濁中阻、痰迷心竅等。①風痰：既有動風的癥狀，又有痰證的表現(xiàn)者，稱為風痰。臨床表現(xiàn)：頭目眩暈，突然跌倒，喉中痰鳴，口眼歪斜，舌強言蹇，四肢麻木或偏癱?；蛲蝗换璧梗狸P(guān)緊閉，兩目上翻，四肢抽搐，口吐涎沫，或有叫聲。前者多見于中風，后者多見于癲癇。病因病機：由于肝腎陰虛，肝陽偏亢，而肝風內(nèi)動，又兼脾失健運，聚濕生痰，肝風挾痰上擾，閉塞清竅，則頭目眩暈，突然昏倒，舌強不語，牙關(guān)緊閉。風痰流竄經(jīng)絡(luò)，則肢麻偏癱，口眼歪斜，舌強言蹇。風痰上壅則口吐涎沫，或有叫聲。治療方法：熄風化痰或祛風通絡(luò)，豁痰開竅。常用藥物：平肝息風用天麻、鉤藤、僵蠶、全蝎、石決明、珍珠母等，化痰用白附子、南星、半夏、竹瀝、姜汁等。常用方劑：鎮(zhèn)肝熄風湯、定癇丸、牽正散、滌痰湯。按語：若風痰阻絡(luò)，口眼歪斜者以牽正散化裁；風痰閉竅者，以滌痰湯加減，若風痰上壅，閉塞清竅而癲癇者，以定癇丸治之，若肝風內(nèi)動，挾痰上擾者，宜鎮(zhèn)肝熄風湯加減。②熱痰：痰熱互結(jié)或痰盛而且見熱癥者謂之熱痰。臨床表現(xiàn)：咳嗽氣急，痰黃而稠，或痰白而膠粘難出，或喉痹(咽喉腫痛，吞咽不利或困難謂之喉痹)，或癩狂，伴有發(fā)熱，口干，苔黃膩，脈滑數(shù)。類證鑒別：如熱痰癥狀反復發(fā)作，多屬痰熱不清，內(nèi)蘊化火，稱為“痰火”，熱痰而痰量極少，膠粘難出，咽喉唇舌干燥，痰中帶血絲，稱為“燥痰”。燥痰與熱痰或痰火的區(qū)別在于，前者傷津明顯，后者火熱顯著。病因病機：感受外邪或體內(nèi)陽熱亢盛，煉津液為痰，或痰郁化熱，均可形成熱痰。痰熱交結(jié)，肺失宣肅，則咳嗽氣急，咳痰黃稠等。咽喉壅塞，氣機不利則喉痹。痰熱內(nèi)擾心神則癲狂，發(fā)熱，口干，苔黃膩，脈滑數(shù)均為痰熱之象。治療方法：清熱化痰。常用藥物：清熱化痰用貝母、瓜蔞、竹茹、膽星、天竺黃、海浮石、海蛤殼等；清熱除火用青黛、黃芩、生石膏、知母、桑白皮、魚腥草、金銀花等。常用方劑：清氣化痰丸、礞石滾痰丸。按語：熱痰用清氣化痰丸清熱化痰；痰火用礞石滾痰丸降火逐痰。熱痰者，痰因火盛，痰即有形之火，火即無形之痰，痰隨火而升降，火引痰而橫行，變生諸證。故用清熱瀉火，化痰理氣之藥使氣順火降，熱清痰消。③寒痰：寒與痰結(jié)或痰盛而有寒象者，謂之寒痰。臨床表現(xiàn)：咳嗽，痰色白而清稀，舌苔白潤，脈沉遲，還可同時出現(xiàn)形寒肢冷，四肢不舉或骨痹(骨痹指氣血不足，寒或濕痰傷于骨髓之病，為骨痛，身重，麻痹感)，或四肢沉重難舉刺痛。病因病機：感受寒邪而水津不運，凝而生痰，或素體痰盛而復感寒邪以致寒痰凝結(jié)，或脾陽虧虛，陽虛生寒而水濕不運，聚為寒痰。寒痰凝結(jié)，陽氣受損，則畏寒肢冷。氣血不通，經(jīng)絡(luò)阻滯，痰在四肢則痹，“痹在于骨則重”(《素問·痹論》)，“痹之為病，在骨則重而不舉?！?《證治匯補》)故常有四肢不舉或骨痹刺痛等?！爸T病水液，澄清澈冷，皆屬于寒?！标幒畠?nèi)盛則痰液稀白，苔白，脈沉遲等。治療方法：溫化寒痰。常用藥物：麻黃、桂枝、干姜、細辛、半夏、蘇子、白芥子、白前、旋復花等。常用方劑：三子養(yǎng)親湯、小青龍湯。按語：三子養(yǎng)親湯為老年人食少痰多，咳喘氣逆而設(shè)，故名“養(yǎng)親“。痰因火動，氣有余便是火，故治痰先理氣，氣順火降痰自失。溫化寒痰，常用細辛散寒，五味斂肺，干姜溫脾，三味合用，正合“病痰飲者，當以溫藥合之?！敝?。④濕痰：聚濕生痰或痰盛又兼濕象者，稱之為濕痰。臨床表現(xiàn)：咳嗽痰多，色白，容易咯出，或同時出現(xiàn)胸痞，嘔惡，食欲不振，身重困倦，苔厚膩，脈滑。病因病機：外感寒濕，束肺困脾，水濕內(nèi)停，聚濕生痰或脾虛不運，痰濕內(nèi)生，痰在上焦則胸痞，留于中焦則嘔吐惡心，痰濕阻遏清陽則身重困倦。治療方法：燥濕化痰。常用藥物：半夏、黃芩、陳皮、蒼術(shù)、厚樸等。常用方劑：二陳湯。按語：“濕痰滑而易出，多生于脾，脾實則消之。”(《醫(yī)學心悟》)故治濕痰常配溫陽健脾之藥，所謂“脾為生痰之源”，“見痰休治痰”，即指此意。⑤燥痰：痰證而兼燥象者，稱之為燥痰。臨床表現(xiàn)：咯痰粘稠，如塊如珠如絲，量少難以咯出，或痰中帶血，伴有口鼻干燥，咽喉干痛，便干，舌紅少津，脈細數(shù)或滑數(shù)。病因病機：感受燥邪或熱邪傷津化燥，燥盛則干，故以咯痰粘稠，量少難出為特點。燥傷肺絡(luò)則痰中帶血，余皆為燥傷津液之征。治療方法：潤燥化痰。常用藥物：貝母、瓜蔞、花粉、桔梗、茯苓等。常用方劑：清燥救肺湯。按語：“燥痰澀而難出，多生于肺，肺燥則潤之?！?《醫(yī)學心語》)燥邪傷肺，既不能用辛香之品以耗氣，又不能用苦寒瀉火之品以傷津(苦寒可化燥傷陰)。⑥痰濁中阻臨床表現(xiàn)：眩暈，頭重，胸脘痞悶，泛泛