社康中心建設(shè)和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式介紹

相關(guān)概念Loremipsumdolorsitamet第一頁，共41頁。家庭醫(yī)生的定義全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生我國：——私人醫(yī)生？上門服務(wù)？歐美：通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與?？茀f(xié)調(diào)發(fā)展過程美國：家庭醫(yī)生FP，占醫(yī)生總體的80%；澳洲：GP（GeneralPractioner）“家庭醫(yī)生”這個術(shù)語在國際文獻(xiàn)中并非是一個統(tǒng)一的慣用語，像“家庭執(zhí)業(yè)醫(yī)生”“家庭內(nèi)科醫(yī)生”和“全科醫(yī)生”也都可以用來表達(dá)同樣的意思。第二頁，共41頁。家庭醫(yī)生—全科醫(yī)生全科醫(yī)生職能定義（RACGP）:為病人個體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、協(xié)同性的“以人為中心”的全人醫(yī)療健康服務(wù)的初級保健執(zhí)業(yè)醫(yī)生。服務(wù)范圍：包括疾病診療、慢病管理、老年保健、兒童保健、預(yù)防接種、婦女保健等“六位一體”醫(yī)療保健服務(wù)。第三頁，共41頁。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，由全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)臨床藥師等組成的服務(wù)共同體。在社康中心與轄區(qū)居民建立契約關(guān)系，根據(jù)簽約居民的健康狀況與需求，提供有針對性的健康管理服務(wù)和有序的基本醫(yī)療服務(wù)。第四頁，共41頁。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

以全科醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康服務(wù)中心為載體、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的一種新型醫(yī)療保健服務(wù)模式。

——專業(yè)與崗位的關(guān)系！第五頁，共41頁。慢阻肺、冠心病、腫瘤、尿毒癥、中風(fēng)后遺癥等一般40%老年人10%兒童15%慢病35%高血壓20%一般人群40%

老年人（與慢病有重復(fù)）10%

兒童（含高危兒、體弱兒）15%糖尿病10%其他慢病5%目標(biāo)人群：重點(diǎn)人群、一般人群目標(biāo)簽約數(shù)：1500-2000簽約對象第六頁，共41頁。家庭醫(yī)生簽約的注意事項(xiàng)居民可自愿選擇1個家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議。簽約周期為一年，到期后可以續(xù)約，或者選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。第七頁，共41頁。家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容第八頁，共41頁。家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容1、建立規(guī)范的居民健康檔案并進(jìn)行健康管理。2、提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務(wù)。3、為0~36個月的嬰幼兒建立健康保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理。4、為孕產(chǎn)婦開展孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視。5、為65歲及以上老年人進(jìn)行健康指導(dǎo)服務(wù)，為獨(dú)居老人安裝防跌倒扶手。第九頁，共41頁。家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規(guī)劃疫苗。7、開展傳染病防治知識宣傳和疫情處置。8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)和隨訪。9、為在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。第十頁，共41頁。家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容10、為家庭成員提供市、區(qū)級專家就診、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)。11、對適宜在家連續(xù)治療、又需要依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者，在其居住場所設(shè)立家庭病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期上門以家庭方式提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理及健康指導(dǎo)。12、定期整理家庭藥箱。第十一頁，共41頁。簽約居民無獲得感，簽約不簽約一個樣免費(fèi)體檢免費(fèi)注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗兩癌免費(fèi)篩查免費(fèi)安裝防跌倒扶手免費(fèi)天灸敷貼0-3歲免費(fèi)享受8次嬰幼兒體檢

雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診服務(wù)（綠色通道）預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)家庭病床服務(wù)/慢病精細(xì)化管理第十二頁，共41頁。預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)第十三頁，共41頁。預(yù)約分診優(yōu)先接診健康教育隨訪預(yù)約家庭醫(yī)生助理叫號系統(tǒng)提前優(yōu)先全科護(hù)士隨訪、健康指導(dǎo)家庭醫(yī)生助理電話、微信、門診全科醫(yī)生本次疾病診治、慢病管理、家庭管理家庭醫(yī)生助理隨訪本次就診感受、預(yù)約下次就診時間預(yù)約就診優(yōu)先服務(wù)--流程圖第十四頁，共41頁。預(yù)約、轉(zhuǎn)診綠色通道預(yù)約項(xiàng)目：家庭醫(yī)生、?？凭驮\、專家診療服務(wù)，預(yù)約CT、MRI、彩超等特殊檢查服務(wù)第十五頁，共41頁。雙向轉(zhuǎn)診--分級診療第十六頁，共41頁。第十七頁，共41頁。第十八頁，共41頁。家庭病床：社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士直接上門，為患重病需要長期康復(fù)、生活無法自理的患者提供服務(wù)，將院內(nèi)的病床服務(wù)延伸到家庭。履約方式：上門家庭病床第十九頁，共41頁。家庭病床服務(wù)第二十頁，共41頁。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)

職責(zé)及分工Loremipsumdolorsitamet第二十一頁，共41頁。團(tuán)隊(duì)長全科醫(yī)生社區(qū)護(hù)士公衛(wèi)醫(yī)師首席醫(yī)師、社區(qū)臨床藥師、?？漆t(yī)師或相關(guān)專業(yè)人員

團(tuán)隊(duì)轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào)者與管理者，組織團(tuán)隊(duì)其他人員共同開展轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作不同專業(yè)背景、不同專長的組合，快速有效解決居民常見健康問題每個團(tuán)隊(duì)：3～5人組建模式--2+P+X第二十二頁，共41頁。職責(zé)建立健康檔案健康教育重點(diǎn)人群健康管理慢病篩查隨訪產(chǎn)后訪視家庭出診家庭護(hù)理家庭病床電話咨詢和家庭康復(fù)指導(dǎo)

常見病、多發(fā)病的診療；診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；預(yù)約就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的職責(zé)（整體）第二十三頁，共41頁。職責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)工作，細(xì)化職責(zé)分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程；每季度至少1次團(tuán)隊(duì)工作會，制定階段性工作目標(biāo)，進(jìn)行階段小結(jié)；合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹立團(tuán)隊(duì)品牌；詳細(xì)掌握居民健康情況，組織實(shí)施人群分類管理；做好團(tuán)隊(duì)工作記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并進(jìn)行質(zhì)量控制；參與團(tuán)隊(duì)人員的績效考核；完成社康主任統(tǒng)籌安排下達(dá)的其他任務(wù)。做好團(tuán)隊(duì)內(nèi)外組織協(xié)調(diào)工作。①有一定的基層衛(wèi)生工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。②組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，有責(zé)任心。核心組織分工--團(tuán)隊(duì)長第二十四頁，共41頁。詳細(xì)掌握簽約居民健康情況，團(tuán)隊(duì)合作，每年為簽約居民/家庭進(jìn)行不少于1次健康評價(jià)，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施；按計(jì)劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨訪、健康教育、疾病康復(fù)等服務(wù)，重點(diǎn)針對老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、傳染病人等特殊人群開展規(guī)劃化管理；在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案；完成團(tuán)隊(duì)長交辦的其他任務(wù)。①具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格②執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)骨干組織分工--全科醫(yī)生職責(zé)第二十五頁，共41頁。掌握居民基本健康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案；與其他團(tuán)隊(duì)成員合作，為居民提供預(yù)防保健、護(hù)理、健康教育、咨詢、隨訪服務(wù)；提供必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)；家庭病床護(hù)理服務(wù)；完成團(tuán)隊(duì)長交辦的其他任務(wù)。①取得執(zhí)業(yè)資格證書。②取得社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)合格證書。得力助手組織分工--全科護(hù)士職責(zé)第二十六頁，共41頁。全科護(hù)士角色護(hù)理初級衛(wèi)生保健健康代言人健康教育健康咨詢協(xié)調(diào)者合作者組織者管理者觀察者研究者第二十七頁，共41頁。掌握簽約居民健康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案；在隊(duì)長領(lǐng)導(dǎo)下，提供人群的預(yù)防保健、健康促進(jìn)服務(wù)，例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)、健康知識宣傳、衛(wèi)生政策宣傳；與全科醫(yī)師合作組織實(shí)施慢性病預(yù)防、篩查、隨訪、控制、監(jiān)測；孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視；開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，參與精神病人管理與健康指導(dǎo)；傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制，訪視；完成團(tuán)隊(duì)長交辦的其他任務(wù)。①取得執(zhí)業(yè)資格證書。②取得公共衛(wèi)生崗位培訓(xùn)合格證書，公衛(wèi)醫(yī)生數(shù)量不足，可由婦幼保健醫(yī)師/士承擔(dān)。統(tǒng)籌、監(jiān)測、分析組織分工--公衛(wèi)醫(yī)生職責(zé)第二十八頁，共41頁。專科醫(yī)生/專家負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)、帶教、技術(shù)指導(dǎo)；其他衛(wèi)技人員為團(tuán)隊(duì)開展服務(wù)提供必要支持；其他非醫(yī)療技術(shù)人員在隊(duì)長統(tǒng)一安排下，主要負(fù)責(zé)居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，協(xié)助團(tuán)隊(duì)其他成員提供健康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)服務(wù)。職責(zé)：組織分工--X??？漆t(yī)生、輔助人員第二十九頁，共41頁。組織分工--X首席醫(yī)生準(zhǔn)入條件：需具有正高職稱，在臨床一線15年及以上的工作經(jīng)驗(yàn)，承擔(dān)指導(dǎo)和帶領(lǐng)本區(qū)全科醫(yī)生在其?？萍膊〉纳鐓^(qū)管理，以及學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。工作職責(zé)：承擔(dān)起引領(lǐng)專學(xué)科發(fā)展、人才隊(duì)伍建設(shè)等職責(zé)，任期內(nèi)培養(yǎng)不少于2名本專業(yè)的優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才，承擔(dān)市屬醫(yī)院層面上本專業(yè)的學(xué)科規(guī)劃，承擔(dān)主持重大醫(yī)療救治、疑難疾病會診、病人外出轉(zhuǎn)診審簽、臨床技術(shù)幫扶等工作職責(zé)。第三十頁，共41頁。社康首席專家會診/查房帶教/健康講座服務(wù)第三十一頁，共41頁。職責(zé)服務(wù)方式（1）在社康中心藥房或藥師門診，現(xiàn)場指導(dǎo)簽約居民安全用藥、及相應(yīng)用藥知識宣傳；

（2）通過健康羅湖APP，為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo)、用藥知識宣傳、用藥教育等服務(wù)；

（3）家庭病床巡診或出診，上門為簽約居民提供安全用藥指導(dǎo)服務(wù)。（1）參與用藥方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，審方、驗(yàn)方，促進(jìn)醫(yī)師合理用藥；減少病患藥物損害；（2）掌握并及時更新臨床用藥相關(guān)的藥物信息，為醫(yī)務(wù)人員提供及時、準(zhǔn)確、完整的用藥信息，定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員藥物相關(guān)知識培訓(xùn)；

（3）進(jìn)行臨床藥學(xué)研究，為提升藥物治療水平提供科學(xué)的監(jiān)測或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)；

（4），開展患者合理用藥健康教育，宣傳用藥知識，指導(dǎo)患者安全用藥。有條件可開設(shè)藥事門診。組織分工--X?社區(qū)臨床藥師第三十二頁，共41頁。社區(qū)臨床藥師--藥事服務(wù)處方點(diǎn)評居民用藥素養(yǎng)健康講座第三十三頁，共41頁。X--社工、義工、健促員社會工作者更接近居民圈，是社康與居民聯(lián)系的紐帶。第三十四頁，共41頁?！岳夏耆私】倒芾頌槔U述家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作流程第三十五頁，共41頁。團(tuán)隊(duì)績效Loremipsumdolorsitamet第三十六頁，共41頁。關(guān)鍵指標(biāo)--團(tuán)隊(duì)努力方向1-12\關(guān)鍵指標(biāo)工作量統(tǒng)計(jì)表-副本.xlsx各團(tuán)隊(duì)總績效獎金（下稱B）=A*80%/家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵指標(biāo)總檔量*該團(tuán)隊(duì)關(guān)鍵指標(biāo)總檔量+A*20%/家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)非藥品總收入*該團(tuán)隊(duì)非藥品總收入第三十七頁，共41頁。個人積分--團(tuán)隊(duì)內(nèi)核算1-12\家庭醫(yī)生績效積分表.xlsx團(tuán)隊(duì)個人獎金=個人積分/團(tuán)隊(duì)成員總積分*團(tuán)隊(duì)獎金*系數(shù)*80%+20%*個人非藥收入/團(tuán)隊(duì)非藥總收入基礎(chǔ)系數(shù)：團(tuán)隊(duì)長1.2、全科醫(yī)師1.05、全科護(hù)士1.0、公衛(wèi)醫(yī)師1.0、檢驗(yàn)師1.0、輔助人員0.8。第三十八頁，共41頁。獎懲各成員積分需達(dá)到團(tuán)隊(duì)平均分方可獲得相應(yīng)的系數(shù)，低于團(tuán)隊(duì)平均分每下降10%，團(tuán)隊(duì)長系數(shù)降0.1，