膽道疾病2課件

膽道疾?。ǘ┙馄噬砀乓狵RVAVITEVZBOLE?INO:-?revesnarazpoka-trombozazunanjegavozla-abscesKRVAVITEVBREZBOLE?INE-hemoroidi-polip-vnetje-rak-fistula膽道疾病膽道先天性畸形——膽道閉鎖，先天性膽管擴張癥膽石病——膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染——急性膽囊炎，慢性膽囊炎，急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲——膽道蛔蟲膽道腫瘤——膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽管癌……………膽道感染…………………………感染……………結(jié)石膽道梗阻膽汁淤滯急性膽囊炎膽囊管梗阻、細菌感染有石性結(jié)石性膽囊炎95%無結(jié)石非結(jié)石性膽囊炎5%結(jié)石直接損傷粘膜1、膽囊管梗阻膽汁淤滯

加重粘膜炎癥2、細菌感染革蘭陰性桿菌（大腸桿菌）急性結(jié)石性膽囊炎病因單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔、內(nèi)瘺病理分型女性多見3︰1誘因：飽餐、油膩飲食疼痛：上腹部及右上腹部/陣發(fā)性絞痛放射痛：肩背部伴隨癥狀：惡心、嘔吐、厭食、便秘病情加重：持續(xù)性劇痛、發(fā)熱、輕度黃疸臨床表現(xiàn)

右上腹肋緣下壓疼

Murphy征陽性局限性腹膜炎彌漫性腹膜炎（穿孔）體格檢查消化道穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫膽囊癌結(jié)腸肝曲病變右側(cè)肺炎、胸膜炎鑒別診斷禁食、水抗炎（敏感抗生素）補液（糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡）解痙、止痛觀察生命體征非手術(shù)治療安全、有效、簡單、慎重手術(shù)治療適應(yīng)癥48—72小時之內(nèi)1保守治療無效2穿孔、彌漫性腹膜炎3發(fā)病率低易繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后病因及機理不明病情發(fā)展迅速，膽囊壞死和穿孔率高臨床表現(xiàn)如急性結(jié)石性膽囊炎治療以手術(shù)治療為主急性非結(jié)石性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊持續(xù)反復(fù)的炎癥過程，多有急性膽囊炎病史及反復(fù)發(fā)作史、90%合并膽囊結(jié)石病理特點：粘膜漿膜下纖維組織增生，單核侵潤，膽囊纖維疤痕形成、萎縮。膽囊壁增厚、萎縮、失去功能有膽絞痛病史多為消化不良等癥狀急性發(fā)作時可有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)腹部查體可無體征B超：膽囊壁增厚、排空障礙、結(jié)石影臨床表現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC（laparoscopiccholecystectomy）

治療急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，大多在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生。如膽道梗阻未能解除，感染未被控制，病情進一步發(fā)展，則可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）。急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段。急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC)

表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)癥）、休克、中樞神經(jīng)抑制輔助檢查：B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20109/L臨床表現(xiàn)癥狀體征：1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2、肝大，有時可觸及腫大的膽囊。3、肝區(qū)叩擊痛。實驗室檢查：WBC↑、肝功能、腎功能影像學檢查：B超、CT、MRCP診斷原則：①解除梗阻②暢通引流③早期有效地降低膽管壓力治療術(shù)前準備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術(shù)：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENBD后續(xù)治療手術(shù)治療：膽總管切開減壓＋T管引流術(shù)手術(shù)方式特發(fā)性淤膽性疾病膽管彌漫性炎癥,廣泛纖維化增厚狹窄少見,病因不明膽汁性肝硬化,門脈高壓,肝衰竭褪黃,保肝手術(shù):引流,減壓,膽腸吻合等.原發(fā)性硬化性膽管炎突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應(yīng)體征非手術(shù)治療為主，解痙止痛、得膽驅(qū)蛔，抗感染手術(shù)指征：保守無效，結(jié)石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴重并發(fā)癥膽道蛔蟲膽道疾病常見并發(fā)癥嚴重并發(fā)癥3—10%的急性膽囊炎并發(fā)合并糖尿病,動脈硬化者多見膽囊底穿孔常見（急性、亞急性、慢性）膽汁性腹膜炎死亡率20~36%膽囊穿孔又稱膽血癥亦是上消化道出血的原因繼發(fā)于膽道感染、結(jié)石、手術(shù)、外傷、腫瘤等劇烈的上腹部絞痛畏寒發(fā)熱,黃疸嘔血、黑便手術(shù)、介入等膽道出血膽管炎性狹窄膽源性肝膿腫膽源性胰腺炎90%的膽管損傷發(fā)生于膽囊切除術(shù)!解剖變異,經(jīng)驗不足,盲目自信等術(shù)后早期黃疸,膽漏發(fā)生肝功能衰竭、死亡再次手術(shù),解剖困難!T型管引流,膽腸吻合等膽道損傷膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。膽囊腺瘤癌變率1.5%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術(shù)標本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。膽道最常見的惡性病變70%的病人與膽結(jié)石有關(guān)“瓷化”膽囊CA19-9敏感,但無特異性首選手術(shù)切除擴大根治術(shù)預(yù)后差,重在預(yù)防膽囊癌B-USCTⅠ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移Nevin分期總5年生存率約5%~12%中山大學一附院3年生存率為8.7%根治性切除者3年生存率達27.2%日本Tsukada:（1996年）根治性切除術(shù)5年生存率達33%（35/106

）預(yù)后膽管癌有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染指發(fā)生的肝外膽管的惡性腫瘤50—70歲與肝膽管結(jié)石,手術(shù),乙肝等有關(guān)上段膽管癌,位于左右肝管至膽囊管開口以上,又叫肝門部膽管癌,占50—75%組織學95%為腺癌需與原發(fā)性硬化性膽管炎鑒別上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％肝門部膽管癌及其分型主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)黃疸90%—98%大便灰白膽囊可/不腫大Murphy征(－)肝大，門脈高壓膽道感染36%CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴張明顯）PTC(膽管癌阻塞右肝管)MRCP治療上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除中段膽管癌腫瘤局部切除