深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素講課

定義深靜脈血栓形成(DVT)指:血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（PE）合稱為靜脈血栓栓塞癥。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征。第一頁，共22頁。幾個(gè)概念DVT(深靜脈血栓形成)：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。VTE（靜脈血栓栓塞癥):VTE=PTE+DVT,DVT和PTE是同一種疾?。╒TE）的不同發(fā)展階段。第二頁，共22頁。下肢深靜脈血栓形成肢體制動(dòng)長期臥床活動(dòng)減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)第三頁，共22頁。原因1--血流緩慢血流緩慢是造成下肢DVT的首要因素，但單一的靜脈淤血常不致引起DVT；靜脈血流淤滯，增加了血小板、凝血因子等與靜脈壁接觸的時(shí)間，如發(fā)生在受損的靜脈內(nèi)膜，血栓發(fā)生的幾率將大大增加；靜脈瓣膜是產(chǎn)生血栓的主要部位：瓣窩內(nèi)血流緩慢且易產(chǎn)生渦流；左下肢DVT較右下肢DVT發(fā)病率高的原因：左髂靜脈易受到右髂動(dòng)脈的壓迫（Cockett綜合征），導(dǎo)致左下肢靜脈血流較右下肢緩慢。第四頁，共22頁。

血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致第五頁，共22頁。原因2--靜脈損傷靜脈內(nèi)膜具有良好的抗凝和抑制血小板粘附和聚集的功能，完整的內(nèi)膜是防止深靜脈血栓的前提；靜脈直接損傷時(shí)，內(nèi)膜下層及膠原裸露，或創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)皮及其功能損害，均可引起具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓。第六頁，共22頁。原因3--血液高凝狀態(tài)遺傳性高凝狀態(tài)：凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C和蛋白S缺乏、纖維溶解障礙、高胱氨酸血癥、狼瘡性抗凝因子Ⅻ缺乏等，統(tǒng)稱為原發(fā)性血液高凝綜合征（有深靜脈家族史、不常見部位的血栓形成、青少年血栓形成應(yīng)高度懷疑）獲得性高凝狀態(tài)：手術(shù)、外傷、腫瘤等常見，妊娠、服用雌激素、DIC、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、骨髓及外骨髓增殖性疾病、Cushing病、糖尿病及腎病綜合癥等第七頁，共22頁。

肺梗死的形成第八頁，共22頁。危險(xiǎn)因素第九頁，共22頁。危險(xiǎn)因素原發(fā)危險(xiǎn)因素※抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥※血栓調(diào)節(jié)蛋白高同型半胱氨酸血癥※抗心磷脂抗體纖溶酶原激活物抑制劑過多※凝血酶原20210A基因變異※蛋白C缺乏V因子Leiden突變※纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥※蛋白S缺乏Ⅻ因子缺乏第十頁，共22頁。危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素※損傷/骨折腦卒中高齡※中心靜脈插管下肢靜脈功能不全※吸煙妊娠/產(chǎn)后Crohn病※腎病綜合癥血液高凝血小板異常※手術(shù)制動(dòng)惡性腫瘤化療※肥胖心功能衰竭長途旅行※口服避孕藥狼瘡抗凝物人工材料第十一頁，共22頁。臨床表現(xiàn)

1疼痛：患肢疼痛和壓痛，為局部持續(xù)性脹痛，站立時(shí)癥狀加重，在骼股靜脈行徑上?？捎|及條索和壓痛

2.腫脹：由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致，故一般均頗嚴(yán)重3.皮膚顏色改變：患肢皮色發(fā)紫，嚴(yán)重者可致花斑狀以致壞死第十二頁，共22頁。臨床表現(xiàn)4.搏動(dòng)：嚴(yán)重者肢端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱以致消失5.淺靜脈曲張為代償性，急性期多不明顯6.皮膚溫度增高和低熱，重者可發(fā)生股青腫（下肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)包括側(cè)支部都處于堵塞狀態(tài)，靜脈壓急劇增高，肢體劇痛伴明顯腫脹，皮膚發(fā)亮發(fā)紺，皮溫降低）。第十三頁，共22頁。周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命?；旌闲停杭慈轮铎o脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。第十四頁，共22頁。第十五頁，共22頁?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防在先加強(qiáng)評估及時(shí)處理

深靜脈血栓重在預(yù)防第十六頁，共22頁。預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？第十七頁，共22頁。評估內(nèi)容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措第十八頁，共22頁?；绢A(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水，造影、手術(shù)前后禁食、手術(shù)時(shí)間長的病人4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)盡早下床第十九頁，共22頁。物理預(yù)防遵醫(yī)囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(