臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能2016年1講義訪問lcys

第PAGE第PAGE1病例分析——兒科疾考綱要求：，小兒腹瀉，營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病、麻疹、風(fēng)疹，小兒常見發(fā)瘆性疾?。河變杭闭?、水兒科疾普通血液學(xué)查血常規(guī)，尿常規(guī)，糞便常規(guī)，肝腎功能，血氣分析及電解質(zhì)，甲狀旁腺素測定鈣、磷、堿性磷酸酶，25-普通血液學(xué)查血常規(guī)，尿常規(guī)，糞便常規(guī)，肝腎功能，血氣分析及電解質(zhì)，甲狀旁腺素測定鈣、磷、堿性磷酸酶，25-病原學(xué)抗原檢測，IgM抗體檢測，麻疹抗體，CoxA16，EV71特異性核細菌學(xué)咽拭子心電圖影像學(xué)胸片、X片檢工具箱——兒科疾病治療原一般療加強營養(yǎng)，休息，合理飲食，及時添加輔食，多飲水，補液，增加戶外運動和日照時間，皮膚護理，呼吸道吸對癥療高熱時退熱處藥物治液體治補液總量（或定量）：累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量；溶液種類（或定性）；輸液速度（或速酸堿糾正酸堿電解質(zhì)糾正電解質(zhì)紊腸黏膜保護蒙脫石腸道微生態(tài)法雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌微量元補鋅治療、維生素D劑、鈣抗生素治療，如使用青霉素，紅霉素，阿昔洛診斷呼吸道合胞＝嬰幼兒＋喘憋＋三凹征＋抗生素?zé)o效腺＝突發(fā)高熱不退＋咳嗽劇烈＋頻咳＋抗生素?zé)o效金黃色葡萄球菌＝癥狀重＋疾病進展快＋X線易變支原體＝年長兒童＋刺激性干咳＋關(guān)節(jié)痛＋抗生素?zé)o效注意事項小兒為2013年新增考點，考試模式可能與成人相類似，且有可能要求考生判斷出導(dǎo)致的病原體，請考生注意上表內(nèi)容。但從去年考試情況看，共考3道，僅要求考生分清細菌性及支原體性【例題】男孩，1歲。發(fā)熱、咳嗽4天，加重伴喘息1天患兒4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39℃，流涕，鼻塞，咳嗽。3天前曾到醫(yī)院檢查，化驗血常規(guī)未見異常，診斷為“上呼吸道 ”，給予口服布洛芬、止咳糖漿等治療。1天前咳嗽加重，連聲咳，有痰不易咳出，喘息，體溫仍高。發(fā)病以來進食不佳，大、小便及睡眠均正常。既往體健，無肝病和心臟病史。7個月會坐，剛學(xué)會走路。查體：T38℃，P132次/分，R32次/分，BP85/55mmHg。體重10公斤。皮膚未見點和皮疹，淺表淋未觸及腫大，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗糙，可聞及鼾音及中細濕性，心界不大，心率132/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，RBC4.01012/L，WBC17.5×109/L，N0.76，L0.24，PLT305×109/LCRP21mg/L（正常值：8mg/L）。尿常規(guī)（-）。糞常規(guī)（-）。初步診斷（4）支氣管（細菌性可能性大）（僅答出“”得2分，答出“支氣管”得3分）（4分）診斷依據(jù)（5）1.1歲小兒，急性起?。?.5分主要表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息（1.5分查體雙肺可聞及中細濕性（1.5分鑒別診斷（4）急性支氣管炎（1.5分毛細支氣管炎（或支氣管哮喘）（1.5分肺結(jié)核（1）胸部X線片（2分痰細菌培養(yǎng)+藥敏（1分肝腎功能、心肌酶譜（1分治療原則（4）保持空氣流通，營養(yǎng)豐富飲食，保持水電解質(zhì)不衡（1分保持呼吸道通暢，必要時吸氧（1分抗菌藥物治療（1分診斷脫水的分分度脫水臨床表輕度30～50ml/kg體重3%精神稍差、皮膚稍干燥、囟門稍凹陷、口唇略干、尿量稍減中度50～100m/kg體重5%皮膚干燥、彈性較差、囟門明顯凹陷、四肢稍涼、尿量明顯減少（無循環(huán)重度100占體重外周循環(huán)衰竭：休克、尿極少、血壓下降、四肢厥冷。皮膚彈性極差，表情淡漠，迷脫水性以上數(shù)據(jù)為八版兒科學(xué)數(shù)低滲性Na等滲性Na130高滲性Na幾種類型腸炎的臨床特點（八版《兒科學(xué)》輪狀腸諾如腸產(chǎn)毒性細菌引起的炎致病性大腸埃希菌腸好發(fā)節(jié)秋、冬季（此季節(jié)小兒腹瀉最常見的原11月至第2多發(fā)生在夏5～8月份為潛伏期1～3潛伏期1236時，急性較潛伏期1～2起病較輪狀腸諾如腸產(chǎn)毒性細菌引起的腸致病性大腸埃希菌腸特先于腹瀉，黃色樣無腥臭味腹瀉和輕重不等，為稀便水樣變。重癥腹瀉頻繁，量多，呈或蛋花黃綠色或蛋花樣，稀便伴較多黏液，有臭便規(guī)少量白細胞，脂肪球一般無特殊發(fā)鏡檢無白細鏡檢有少量白金黃色葡萄球菌腸炎:性者少見。多繼發(fā)于使用大量抗生素后，病程與癥狀常與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上注意事補液是筆試的難,點也是重點，每年必考，但是技能考試中僅需要掌握大體原則即兒科治療繁瑣，考試中考生很容易遺漏一些治療原則，這需要不時復(fù)習(xí)時仔腹瀉的病因最好寫出，如果不確定，可以在診斷后面加上“？”或加上“可能性大應(yīng)注意脫水分度、脫水性質(zhì)、是否合并代【例題】男孩，8個月。因發(fā)熱、腹瀉2天入院患兒入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.2～38.1℃，后出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，量較多，無腥臭味，無及膿血。無流涕、咳嗽、。自服止瀉藥效果不佳。已排大便十余次。患兒精神差，食欲下降，哭聲弱。近6小時未解小便?；純翰粫r體健，生長發(fā)育同正常兒。否認藥物過敏史，出生后按計劃預(yù)防接種，無遺傳病史。查體：T37.1℃，P152次/分，R41次/分。急容，嗜睡，精神差，皮膚干燥、彈性極差、有花紋，四冷，眼窩深凹陷，哭無淚。前囟1.2cm×1.2cm，凹陷。唇干、無發(fā)紺。咽部略充血。雙肺呼吸音清，心音低鈍，心律齊，未聞及雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟。脾未觸及，移動性濁音，頸無抵抗，病理征。檢查：血常規(guī)：Hb129HL，RBC5.5×1012/L，WBC4.8×109/L，NO.23，L0.77，PLT310×109/L。糞規(guī)：未見WBC、RBC、膿細胞及吞噬細胞。初步診斷（2）小兒腹瀉病（輪狀腸炎可能性大）（1分診斷依據(jù)（9）小兒腹瀉?。ㄝ啝钅c炎或能性大嬰兒，急性起病（0.5分秋冬季起病，為輪狀好發(fā)季節(jié)（0.5分發(fā)熱，大便次數(shù)增多（1分大便性狀改變，呈水樣便，無腥臭味，無膿血（1分檢查：血WBC正常，淋巴細胞比例增高，糞常規(guī)未見紅、白細胞（1分重度脫嗜睡，精神差（1分皮膚干燥，彈性極差，有花紋，四肢冷（1分眼窩深凹和前囟凹陷（1分心音低鈍，脈搏增快（1分鑒別診斷（2）細菌性腹瀉（0.5分急性壞死性腸炎（0.5分生理性腹瀉（0.5分腸吸收功能（0.5分）進一步檢查（2）血氣分析及電解質(zhì)（1分病原學(xué)檢查（抗原檢測）（1分）治療原則（7）飲食療法（1分液體療法:補液總量（或定量）、溶液種類（或定性）、輸液速度（或定速）、糾正酸、補鉀、補鈣或（3分腸道微生態(tài)療法:雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等（1分腸黏膜保護劑:如蒙脫石粉（1分慎用抗生素和止瀉劑（0.5分補鋅治療（0.5）診斷維生素D缺乏性佝僂?。蕉荆桂B(yǎng)不當(dāng)＋哭鬧煩躁＋骨骼改變（頂骨軟化、方顱、肋膈溝、漏斗胸、雞胸、O形腿、X形腿）＋血鈣、血磷低臨分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥初期（早期）主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無關(guān)）、出現(xiàn)枕（煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕激期主要表現(xiàn)為骨骼改變（活動期顱骨軟化+方顱+出牙延遲+胸廓畸形+下肢畸形（O形腿和X形腿恢復(fù)期：以上任何期經(jīng)治療或日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或。血鈣、血磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1～2月降至正常水不。治療2～3骨骼X線改變有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增后遺癥期：多見于2歲以后的兒童。因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀，血生化正常，X線檢查骨骼干骺端病變注意事很多考生在答題時候，僅僅答出維生素D缺乏性佝僂病，未答出具體分有些考生無法區(qū)分維生素D缺乏性佝僂病和維生素D缺乏性手足搐搦癥。簡單說二者都是缺鈣，但是后者低鈣低到了，表現(xiàn)為全身驚厥、手足肌肉或喉痙攣【例題】男孩，4個月。煩躁、哭鬧1個月1月前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)煩躁不安，愛哭鬧，以睡前明顯，睡眠時間少，輕刺激即驚醒，出現(xiàn)易驚、多汗。無發(fā)熱、咳嗽、、腹瀉。為進一步檢查前來就診。患病以來精神飲食如常，大小便正常。個人史：為第一胎，36周順產(chǎn)，出生體重2700g，出生在冬季，生乳喂養(yǎng)2個月改為混合喂養(yǎng)，未加其他輔食及魚肝油，按時預(yù)防接種。2個月余會抬頭，母孕周體健，未服用鈣劑及維生素制劑，否認患兒史。體檢：T37℃，P110次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，體重6kg。睡眠狀態(tài)，觸之即驚醒，可見下頦及手抖 ，皮下脂肪厚0.7cm。頭部枕骨有壓乒乓球樣感受。前囟2.5cm×2.5cm。頭發(fā)稀少、色黃，枕禿明顯、未出汗。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，心率110次/分，，未聞及雜音。腹軟，肝肋初步診斷（3）維生素D缺乏性佝僂病（活動期）（3分）（僅答出“維生素D缺乏性佝僂病”得2分）診斷依據(jù)（7）發(fā)病及季節(jié)特征:冬季出生，3個月發(fā)?。?分喂養(yǎng)方式:混合喂養(yǎng)，未添加魚肝油（2分神經(jīng)興奮性增高:易驚、煩躁、哭鬧、多汗（2分鑒別診斷（3）其他佝僂?。I小管酸、低血磷、抗維生素D佝僂病、維生素D依賴性佝僂病、腎性佝僂病等）（2分進一步檢查（4）鈣、磷、堿性磷酸酶（1.5分25-（OH）D3；甲狀旁腺素測定（0.5分）骨骼X片檢查（1分治療原則（5）一般治療：加強營養(yǎng)，及時添加輔食，增加戶外運動和日照時間（3分診斷麻疹＝發(fā)熱＋上感＋全身丘疹＋口腔麻疹黏膜斑（koplik斑）風(fēng)疹＝低熱＋上感＋紅色丘疹＋耳后淋腫大觸痛幼兒急疹＝突發(fā)高熱＋熱退疹水痘＝接觸史＋低熱＋瘙癢性水皰疹＋皮疹向心性分手足口?。郊毙云鸩。?、足、口腔等部位的斑丘疹、皰猩紅熱＝發(fā)熱＋咽痛＋草莓舌（舌紅腫突出）＋皮疹在皮膚受摩擦部位更密集手足口病的診斷標(biāo)準及臨床分類第PAGE第PAGE7在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無臨床診斷病極少數(shù)重癥患兒病例皮疹不典型，臨床診斷，需結(jié)合病原學(xué)或?qū)W檢作出診無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口腸道（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽確診病例（臨床診斷的病例具有其中之分離出腸道，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸即可確診急性期與恢復(fù)期CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道中和抗4上的臨床分類——《手足口病診療指南普病手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、；肢體抖動，肌陣攣、眼重震顫、共濟失調(diào)、眼球運動；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射重弱或病頻、、腦危重型：出現(xiàn)呼、、血痰、肺等列情況之一休克等循環(huán)功能不全表【例題】患兒，，6歲。發(fā)熱1天，皮疹半天患兒1天前無明顯誘因突然開始突發(fā)高熱，伴咽痛，口服退熱藥效果不佳。今晨仍發(fā)熱，同時軀干、四肢出現(xiàn)許多紅色斑丘疹，略癢。伴，食欲明顯減退，無、腹瀉?；純和嗤瑢W(xué)有數(shù)人因“發(fā)熱”而請病假?；純浩剿厣眢w健康，按時預(yù)防接種，出生史、個人史、史無特殊記載。查體：T39.5℃，P105次/分，R25次/分。神志清楚，精神差，面色，口唇蒼白。全身皮膚可見密集細小紅色點狀皮疹，疹間皮膚，皮疹以頸部、肘窩和等處較為密集，壓之褪色。頸部和頜下可觸及數(shù)枚花生米大小的淋，質(zhì)軟，壓痛（+）。口腔黏膜未見斑疹。咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。心肺腹（-）。：外周血Hb120g/L，WBC15.2×109/L，N0.86，尿常規(guī)（-），CRP高。初步診斷（4）猩紅熱（4）病史：患兒6歲，急性起病，發(fā)熱1天，皮瘆半天，有相似病例接觸史（1分臨床表現(xiàn)：1天前高熱，咽痛，軀干、四肢出現(xiàn)斑丘疹，略癢（1分淋腫大，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大（2分）鑒別診斷（3）麻疹（1分風(fēng)疹（1分幼兒急疹（0.5分咽拭子培養(yǎng)（2分復(fù)查血常規(guī)（2分治療原則（5）一般治療：呼吸道，休息，皮膚護理等（1分對癥治療：退熱、補液等（2分抗生素治療：使用青霉素等（2分【例題】患兒，男，2歲3個月。發(fā)熱伴皮疹2天，頭痛伴1天患兒，2歲3個月，1天前無誘因出現(xiàn)精神稍差，食欲下降，數(shù)小時后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，同時患兒口腔出現(xiàn)潰瘍，訴口腔疼痛，手足出現(xiàn)皮疹，為紅色丘疹，觸之有沙粒感，伴皰疹，無腹瀉。1后患兒出現(xiàn)頭痛、，物為胃內(nèi)容物，精神萎靡，食欲差?；純浩剿厣眢w健康，按時預(yù)防接種，出生史、個人史、史無查體：T39.3℃，P142次/分，R20次/分，BP103/72mmHg。精神萎靡，雙手心、足心可見散在紅色小丘疹和皰疹，顏色較淡，未見皰疹，四肢溫暖?？谇粌?nèi)可見數(shù)個小潰瘍樣病變，咽充血，頸部輕度抵抗。未見其他異常表現(xiàn)。:檢查：血WBC11.2×109/L