藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積皿冷庫(kù)或冰柜面積皿常溫庫(kù)面積皿陰涼庫(kù)面積皿中藥材庫(kù)面積皿飲片庫(kù)面積皿經(jīng)營(yíng)方式零售口零售連鎖口所在地域口城市□鄉(xiāng)鎮(zhèn)□村經(jīng)營(yíng)范圍處方藥口非處方藥口乙類非處方藥口麻醉藥品口二類精神藥品口醫(yī)療用毒性藥品口中藥材口中藥飲片□中成藥口化學(xué)藥制劑口生化藥品口抗生素口生物制品口法定代表人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年質(zhì)量管理員職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年駐店藥師職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年本企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無(wú)下列情形（1）從事生產(chǎn)銷售假劣藥品的個(gè)人或企業(yè)有口無(wú)口（2）生產(chǎn)假劣的原輔材料、包裝材料和生產(chǎn)設(shè)備的個(gè)人或企業(yè)有□無(wú)口（3）曾經(jīng)提供過(guò)虛假證明材料、文件資料、或其他欺騙手段騙取藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證的個(gè)人或企業(yè)有口無(wú)口（4）曾經(jīng)偽造、變?cè)?、買賣、出租、出借許可證或藥品批準(zhǔn)證明文件的個(gè)人或企業(yè)有口無(wú)口藥學(xué)技術(shù)人員姓名專業(yè)類別證號(hào)發(fā)證日期養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備現(xiàn)代物流的設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)情況本表中所填內(nèi)容真實(shí)有效，并保證按所填內(nèi)容進(jìn)行籌建。擬任法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽名）年月日審查意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字年月日審核意見(jiàn)股室負(fù)責(zé)人簽字年月日審批意見(jiàn)局領(lǐng)導(dǎo)簽字年月日說(shuō)明1、申請(qǐng)前應(yīng)當(dāng)閱讀中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人民共和國(guó)藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法，并確知申請(qǐng)人享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)對(duì)其提交的文件、證件和所填寫(xiě)內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。3、籌建申請(qǐng)完成審批后，由經(jīng)辦人制作同意/不同意籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通知書(shū)，通知申請(qǐng)人。4、本表一份，由所在地食品藥品監(jiān)督管理局留存。藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表企業(yè)名稱申請(qǐng)人填報(bào)日期年月日 保山市食品藥品監(jiān)督管理局制填報(bào)說(shuō)明一、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，應(yīng)填寫(xiě)藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表一份，報(bào)所在地食品藥品監(jiān)督管理局。二、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。三、申辦人在報(bào)送藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表時(shí)，必須隨附以下申報(bào)材料1、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明；2、企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員和駐店藥師身份證、學(xué)歷證、資格證及健康證復(fù)印件；企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理員和駐店藥師1口寸免冠彩色照片各1張；3、依法經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)及聘書(shū)復(fù)印件；4、企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄；5、主要設(shè)施設(shè)備發(fā)票復(fù)印件；6、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所外觀照片、布局照片各1張；7、云南省藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理實(shí)施細(xì)則規(guī)定提供的其他材料。申報(bào)資料應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成rm力力。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所及倉(cāng)庫(kù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積皿冷庫(kù)或冰柜面積皿常溫庫(kù)面積皿陰涼庫(kù)面積皿中藥材庫(kù)面積皿飲片庫(kù)面積皿經(jīng)營(yíng)方式零售□零售連鎖□所在地域□城市□鄉(xiāng)鎮(zhèn)□村經(jīng)營(yíng)范圍處方藥□非處方藥□乙類非處方藥□麻醉藥品□精神藥品□醫(yī)療用毒性藥品□中藥材□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□生化藥品□抗生素□生物制品□法定代表人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年質(zhì)量管理員職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年駐店藥師職稱學(xué)歷從事藥品行業(yè)年本企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無(wú)下列情形(1)從事生產(chǎn)銷售假劣藥品的個(gè)人或企業(yè)有□無(wú)□(2)生產(chǎn)假劣的原輔材料、包裝材料和生產(chǎn)設(shè)備的個(gè)人或企業(yè)有口無(wú)口（3）曾經(jīng)提供過(guò)虛假證明材料、文件資料、或其他欺騙手段騙取藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證的個(gè)人或企業(yè)有口無(wú)口（4）曾經(jīng)偽造、變?cè)?、買賣、出租、出借許可證或藥品批準(zhǔn)證明文件的個(gè)人或企業(yè)有口無(wú)口藥學(xué)技術(shù)人員姓名專業(yè)類別證號(hào)發(fā)證日期養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)陳列設(shè)施設(shè)備現(xiàn)代物流的設(shè)施設(shè)備計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)情況本表中所填內(nèi)容和提交的材料真實(shí)有效，如若不實(shí)，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。擬任法定代表人/負(fù)責(zé)人（簽名）年月日注藥品管理法第八十三條規(guī)定違反本法規(guī)定，提供虛假的證明、文件資料樣品或者采取其他欺騙手段取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證或者藥品批準(zhǔn)證明文件的，吊銷藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證或者撤銷藥品批準(zhǔn)證明文件，五年內(nèi)不受理其申請(qǐng)，并處一萬(wàn)元以上三萬(wàn)元以下的罰款。營(yíng)業(yè)場(chǎng)所照片粘貼處營(yíng)業(yè)場(chǎng)所外觀照片營(yíng)業(yè)場(chǎng)所布局照片企業(yè)名稱現(xiàn)場(chǎng)檢查日期年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查基本情況依據(jù)云南省開(kāi)辦藥品零售企業(yè)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該企業(yè)進(jìn)行驗(yàn)收，驗(yàn)收情況如下1口2口3口4口5口6口7口8口9口10口11口12口13口14口15口16口17口18口19口20口21口22口23口24口25口26口27口28口29口30口31口32口33口34n35n36n37n38n39n40n41n42n合格的項(xiàng)目<不合格項(xiàng)目合理缺項(xiàng)法定代表人職稱注冊(cè)資本萬(wàn)元企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱經(jīng)營(yíng)方式質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱駐店藥師經(jīng)營(yíng)地址面積倉(cāng)庫(kù)地址面積常溫庫(kù)陰涼庫(kù)藥材飲片冷庫(kù)現(xiàn)場(chǎng)檢查意見(jiàn)及結(jié)論現(xiàn)場(chǎng)檢查組成員簽字企業(yè)法定代表人/負(fù)責(zé)人簽字年月日現(xiàn)場(chǎng)檢查表藥品經(jīng)營(yíng)許可證審批表公示情況公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果自年月日至年月日擬核準(zhǔn)的內(nèi)容事項(xiàng)企業(yè)名稱法定代表人注冊(cè)地址企業(yè)負(fù)責(zé)人倉(cāng)庫(kù)地址質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式許可證編號(hào)正本號(hào)碼有效期自年月日至年月日審查意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字年月日審核意見(jiàn)股室負(fù)責(zé)人簽字年月日審批意見(jiàn)局領(lǐng)導(dǎo)簽字年月日藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)變更申請(qǐng)表企業(yè)名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)時(shí)間年月日保山市食品藥品監(jiān)督管理局制藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申報(bào)材料序號(hào)材料名稱一變更經(jīng)營(yíng)范圍、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址（包括增減倉(cāng)庫(kù)）1藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表。2與所變更經(jīng)營(yíng)范圍、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址（包括增減倉(cāng)庫(kù)）相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證書(shū)（復(fù)印件）、簡(jiǎn)歷。3與所變更經(jīng)營(yíng)范圍、注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址（包括增減倉(cāng)庫(kù)）相適應(yīng)的符合藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求的質(zhì)量管理體系，包括機(jī)構(gòu)、管理、人員、設(shè)施設(shè)備等情況的文書(shū)。4變更注冊(cè)地址、倉(cāng)庫(kù)地址（包括增減倉(cāng)庫(kù)）還應(yīng)提交新地址平面布置圖及房屋產(chǎn)權(quán)證；租賃房屋應(yīng)提供該房屋的產(chǎn)權(quán)證及租賃合同；如使用房屋無(wú)具體門(mén)牌號(hào)的，應(yīng)提供經(jīng)地名辦確認(rèn)的詳細(xì)地址。5藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件和復(fù)印件。6企業(yè)所在市、縣食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)提供的沒(méi)有因違法經(jīng)營(yíng)被藥品監(jiān)督部門(mén)立案調(diào)查尚未結(jié)案，或已作出行政處罰決定尚未履行處罰的有關(guān)證明。二變更企業(yè)法定代表人或負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人1藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表。2公司法定代表人簽署的變更申請(qǐng)書(shū)。3依照公司法作出的變更決議或者決定。4法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人任職文件和證明以及學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格或職稱證明原件、復(fù)印件（復(fù)印件）；個(gè)人簡(jiǎn)歷、專業(yè)技術(shù)人員資格證書(shū)、聘書(shū)及勞動(dòng)合同。5法定代表人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)藥品管理法第76條、第83條情形的申明。6公司章程。7企業(yè)所在市、縣（食品）藥品監(jiān)督部門(mén)或省食品藥品監(jiān)督管理局沒(méi)有因違法經(jīng)營(yíng)被（食品）藥品監(jiān)督部門(mén)立案調(diào)查尚未結(jié)案的，或已作出行政處罰決定尚未履行處罰的有關(guān)證明。8藥品經(jīng)營(yíng)許可證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件和復(fù)印件。三變更企業(yè)名稱1藥品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表。2工商行政管理部門(mén)同意公司（或分公司）變更的證明文件及企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件和復(fù)印件。3公司章程。4藥品經(jīng)營(yíng)許可證正副本原件和復(fù)印件。5企業(yè)所在市、縣（食品）藥品監(jiān)督部門(mén)或省食品藥品監(jiān)督管理局沒(méi)有因違法經(jīng)營(yíng)被（食品）藥品監(jiān)督部門(mén)立案調(diào)查尚未結(jié)案的，或已作出行政處罰決定尚未履行處罰的有關(guān)證明。許可證號(hào)法定代表人企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人注冊(cè)地址質(zhì)量負(fù)責(zé)人倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)范圍變更項(xiàng)目項(xiàng)目原核準(zhǔn)事項(xiàng)申請(qǐng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍其他事項(xiàng)1其他事項(xiàng)2變更理由以上所填內(nèi)容真實(shí)有效。法定代表人/負(fù)責(zé)人簽名年月日縣級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批意見(jiàn)審查意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字年月日審核意見(jiàn)科室負(fù)責(zé)人簽字年月日審批意見(jiàn)局領(lǐng)導(dǎo)簽字年月日（公章）藥品經(jīng)營(yíng)許可證（零售）申報(bào)材料受理通知書(shū)（）受字［］號(hào)你（單位）報(bào)送的收悉。根據(jù)藥品管理法、藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法、云南省藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，你們所提交的材料齊全，符合法定形式，同意受理。特此通知。（公章）年月日備注本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)由受理部門(mén)留存，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。藥品經(jīng)營(yíng)許可證申報(bào)材料不予受理通知書(shū)（）不受字［］號(hào)你（單位）報(bào)送的收悉。根據(jù)藥品管理法、藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法、云南省藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，不屬本部門(mén)或本機(jī)關(guān)職權(quán)范圍，不予受理。特此通知。（公章）年月日備注本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)由受理部門(mén)留存，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。藥品經(jīng)營(yíng)許可證申報(bào)材料補(bǔ)正材料通知書(shū)（）補(bǔ)字［］號(hào)你（單位）報(bào)送的收悉。根據(jù)藥品管理法、藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理辦法、云南省藥品經(jīng)營(yíng)許可證管理實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查你們提交的材料不齊或者不符合法定形式，請(qǐng)予補(bǔ)正。需補(bǔ)正材料特此通知。（公章）年月日備注本通知書(shū)一式二聯(lián)，第一聯(lián)由受理部門(mén)留存，第二聯(lián)交申請(qǐng)人。同意籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通知書(shū)你們于年月日提交的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)籌建申請(qǐng)表，申請(qǐng)開(kāi)辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，經(jīng)按云南省〈藥品經(jīng)營(yíng)許可證〉管理實(shí)施細(xì)則審核，符合籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（零售、連鎖門(mén)店）企業(yè)條件，現(xiàn)同意籌建。擬籌建企業(yè)名稱法定代表人負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址請(qǐng)按照云南省〈藥品