小兒哮喘中醫(yī)臨床路徑解讀

小兒哮喘中醫(yī)臨床路徑解讀第1頁/共27頁

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見的慢性疾病，近十余年來我國兒童哮喘的患病率有明顯上升趨勢，嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第2頁/共27頁小兒哮喘（支氣管哮喘）診療方案小兒哮喘（支氣管哮喘）中醫(yī)臨床路徑第3頁/共27頁（一）適用對象本路徑適合于西醫(yī)診斷為支氣管哮喘的急性發(fā)作期輕度患兒。第4頁/共27頁（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為哮喘（TCD編碼為：BNF040）。西醫(yī)診斷：第一診斷為支氣管哮喘（TCD-10編碼為：J45.901）。第5頁/共27頁（二）診斷依據(jù)1．疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.4-94）。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。第6頁/共27頁（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.發(fā)作前噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，或突然發(fā)作。發(fā)作時(shí)喉間痰鳴，呼吸困難。伴呼氣延長；咯痰不爽，甚則不能平臥，煩躁不安等，2.常因氣候轉(zhuǎn)變、受涼，或接觸某些過敏物質(zhì)等因素誘發(fā)。3.可有嬰兒期濕疹史，或家族過敏史。4.兩肺布滿哮鳴音，呼氣延長，或聞及濕性啰音，心率增快。5.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)正常，嗜酸性粒細(xì)胞可增高，可疑變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)常呈陽性。大部分患兒特異性IgE明顯升高。伴肺部感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)兒科病癥（哮喘）診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年）。第7頁/共27頁（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。第8頁/共27頁（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)：【1】支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；【2】證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑〖如沙丁胺醇（Sslbutamol）〗后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1~2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；【3】最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1~2周）20%。符合第1~4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。第9頁/共27頁2．病期診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2008年）。第10頁/共27頁哮喘分期(2008年)急性發(fā)作期：是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期：是指近3個(gè)月內(nèi)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀和體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)3個(gè)月以上。

第11頁/共27頁急性發(fā)作期嚴(yán)重度分級第12頁/共27頁4．證候診斷參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組小兒哮喘（支氣管哮喘）診療方案”。小兒哮喘（支氣管哮喘）急性發(fā)作期臨床常見證候：寒性哮喘證熱性哮喘證外寒里熱證虛實(shí)夾雜證第13頁/共27頁急性發(fā)作期臨床常見證候寒性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈浮滑。熱性哮喘：咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰稠色黃，鼻流濁涕，發(fā)熱面紅，口干咽紅，舌紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。外寒里熱：咳嗽哮喘，喉間哮鳴，痰黏色黃，鼻流清涕，舌紅苔薄白或薄黃、脈浮緊或滑數(shù)。虛實(shí)夾雜：咳喘持續(xù)發(fā)作，喘促胸滿，端坐抬肩，不能平臥，面色晦滯帶青，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，舌淡苔薄白，脈無力。第14頁/共27頁(三)治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)?？茀f(xié)作組小兒哮喘（支氣管哮喘）診療方案”。第15頁/共27頁

（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間≤7天（每個(gè)療程）第16頁/共27頁(五)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1．第一診斷必須符合哮喘（TCD編碼為：BNF040）和支氣管哮喘（TCD-10編碼為：J45.901）。2．急性發(fā)作期的輕度患兒。3．患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。4．患兒處于中度、重度、危重度急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期，不進(jìn)入本路徑。第17頁/共27頁（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈、指紋特點(diǎn)，注意證候的動(dòng)態(tài)變化。第18頁/共27頁（七）門診檢查項(xiàng)目1．必需的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。2．可選擇檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血?dú)夥治觯喂δ?、胸部X線片等。第19頁/共27頁（八）治療方法1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）寒性哮喘證：溫肺化痰、降氣平喘。推薦方藥：小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。

方藥：麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜、半夏、白芥子、蘇子、萊菔子等。第20頁/共27頁（八）治療方法（2）熱性哮喘證：清肺化痰、降氣平喘。推薦方藥：麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。

方藥：麻黃、石膏、黃芩、杏仁、前胡、

葶藶子、蘇子、桑白皮等。第21頁/共27頁（八）治療方法（3）外寒里熱證：解表清里，止咳定喘。推薦方藥：大青龍湯加減。

方藥：麻黃、桂枝、白芍、細(xì)辛、

五味子、半夏、生姜、生石膏、

黃芩等。第22頁/共27頁（八）治療方法（4）虛實(shí)夾雜證：溫肺平喘，補(bǔ)腎納氣。推薦方藥：偏上者用蘇子降氣湯加減（蘇子、杏仁、前胡、半夏、厚樸、陳皮、肉桂、當(dāng)歸等）

偏下需者用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯小青龍湯加減（熟地、山藥、山萸肉、茯苓、半夏、細(xì)辛、五味子、麻黃、射干等）。第23頁/共27頁（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1．喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀消失。2．兩肺聽診未聞及明顯哮鳴音。3．沒有需要治療的并發(fā)癥。第24頁/共27頁（十）有無變異及原因分析1．治療期間，