慢性化膿性中耳炎(大講課)

主要內(nèi)容及目標(biāo)熟悉慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)2熟悉慢性化膿性中耳炎的治療要點(diǎn)3掌握護(hù)理措施及健康宣教4了解慢性化膿性中耳炎的定義、病因1第一頁，共37頁。定義

慢性化膿性中耳(chronicsuppurativeotitismedia)，是指中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。本病在臨床上較為常見，常以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)、顱外的并發(fā)癥。第二頁，共37頁。

耳的解剖

耳包括：外耳、中耳和內(nèi)耳三部分。中耳介于外耳與內(nèi)耳之間，是傳導(dǎo)聲音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突等四個(gè)重要部分，是人體含氣腔之一，其容積約2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。

第三頁，共37頁。A急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng),患者的抵抗力低,病變遷延至慢性，此為常見原因急性炎癥遷延不愈B咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多咽鼓管功能異常C急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重病變嚴(yán)重、深達(dá)骨質(zhì)病因第四頁，共37頁。D鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作鄰近器官病變E急性傳染病,合并有慢性病，或營養(yǎng)不良及貧血等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降,使急性中耳炎易演變?yōu)槁詸C(jī)體抵抗力下降病因第五頁，共37頁。臨床表現(xiàn)耳部流膿：間歇性或持續(xù)性，急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多。膿液性質(zhì)為粘液性或粘膿性，長期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。01聽力下降：患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。02耳鳴：部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。03眩暈：一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。04第六頁，共37頁。

分型

組織破壞較廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、鼓環(huán)及鼓竇均可被破壞，并常伴肉芽組織形成。耳漏常為持續(xù)性，膿液粘稠，有臭味，有時(shí)耳漏為膿血性。多為鼓膜緣性大穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽組織病情較輕，耳漏常為間歇性，膿液常為粘液膿性，無臭味，聽力損害多不嚴(yán)重，為輕度傳導(dǎo)性耳聾。鼓膜緊張部有中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，鼓室內(nèi)一般無肉芽組織或膽脂瘤樣物質(zhì)膽脂瘤并非真性腫瘤，而為一充滿脫落角化上皮和膽固醇結(jié)晶的囊性結(jié)構(gòu)。持續(xù)性耳漏，膿液有異臭，鼓膜穿孔常在松弛部，聽力損害較重。單純型骨瘍型膽脂瘤型第七頁，共37頁。

鑒別要點(diǎn)

第八頁，共37頁。

鑒別要點(diǎn)

第九頁，共37頁。鼓膜穿孔大小不等，分為中央型和邊緣型兩種。表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。12輔助檢查耳鏡檢查聽力檢查第十頁，共37頁。單純型中耳炎：鼓膜緊張部穿孔第十一頁，共37頁。顳骨高分辨率CT是評價(jià)慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個(gè)部位及病變的范圍。3輔助檢查影像學(xué)檢查正常顳骨CT骨質(zhì)破壞第十二頁，共37頁。1234治療要點(diǎn)

治療原則：治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。病因治療：積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。手術(shù)治療乳突切除術(shù)：單純?nèi)橥磺谐g(shù)、改良乳突根治術(shù)、乳突切除伴鼓室成形術(shù)鼓膜成形術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)藥物治療：根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。輕者道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。第十三頁，共37頁。治療要點(diǎn)單純型慢性化膿性中耳炎：采取保守治療骨瘍慢性化膿性中耳炎：先行保守治療，必要時(shí)再行手術(shù)治療。膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎：需要積極地施用手術(shù)治療。

保守療法也還包括高負(fù)壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎癥，咽腔炎癥和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃體炎，腺樣體肥大等。要予以去除或適當(dāng)治療。

第十四頁，共37頁。單純型的治療以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形術(shù)。急性發(fā)作時(shí)全身應(yīng)用抗生素。應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇用藥：抗生素（或抗菌藥物）水溶液或抗生素（或抗菌藥）與糖皮質(zhì)激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，復(fù)方利福平滴耳液，3%潔霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿或粘液膿時(shí)。酒精或甘油制劑，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎癥已逐漸消退，中耳潮濕者。粉劑，如硼酸粉，磺胺噻唑與氯霉素粉等，僅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。第十五頁，共37頁。局部用藥注意事項(xiàng)：用藥前，應(yīng)徹底清洗外耳道及鼓室內(nèi)外的膿液?？捎?%雙氧水或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。含氨基糖甙類抗生素的滴耳劑或各種溶液（如復(fù)方新霉素滴耳液，慶大霉素等）用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，忌用之。水溶液易經(jīng)小穿孔進(jìn)入中耳為其優(yōu)點(diǎn)，但亦易流出；甘油制劑比較粘稠，接觸時(shí)間持久，卻不易通過小穿孔。第十六頁，共37頁。局部用藥注意事項(xiàng)：粉劑宜少用，用粉劑時(shí)應(yīng)擇顆粒細(xì)、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用粉劑，因可堵塞穿孔，妨礙引流，甚至引起危及生命的并發(fā)癥。避免用有色藥液，以免妨礙對局部的觀察。需用抗生素滴耳劑時(shí)，宜參照局中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)摹o耳毒性的藥物。忌用腐蝕劑。第十七頁，共37頁。

骨瘍型的治療

1、引流通暢者，以局部用藥為主。但應(yīng)注意定期復(fù)查。2、小的肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼；肉芽較大，燒灼無效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手術(shù)最好在顯微鏡下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯狀鉗小心咬除，忌用暴力撕拉。對根部位于鼓室后上方的肉芽不應(yīng)盲目撕拉。3、引流不暢，保守治療無效，或疑有并發(fā)癥者，行乳突手術(shù)。第十八頁，共37頁。膽脂瘤型的治療

一旦確診，原則上應(yīng)及時(shí)施行乳突手術(shù)。上鼓室沖洗等保守療法目前基本上已棄用，僅對個(gè)別的上鼓室小膽脂瘤并在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。乳突手術(shù)目的徹底清除病變組織，包括鼓室，鼓竇及乳突腔內(nèi)所有的膽脂瘤，肉芽，息肉及病變的骨質(zhì)和粘膜等。保存原有的聽力或增進(jìn)聽力。因此，術(shù)中要盡可能保留健康組織，特別是與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨，殘余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上重建傳音結(jié)構(gòu)。盡可能求得一干耳。第十九頁，共37頁。病例介紹

患者，女性，43歲，主訴“左耳聽力下降、耳鳴5年余，加重1年”。門診以“左側(cè)慢性化膿性中耳炎”收入院?；颊?年前出現(xiàn)左耳流膿，為黃色液體，無臭味，伴聽力下降，耳鳴。近1年聽力下降、耳鳴逐漸加重。保守治療后上述癥狀未見明顯減輕?，F(xiàn)患者干耳2個(gè)月。查體：血壓110/80mmHg，脈搏76次/分，呼吸19次/分，體溫36.9℃.左耳聽力差，無流膿、流水，有耳鳴。術(shù)前常規(guī)檢查大致無異常，左耳鼓膜緊張部穿孔，純音測聽示左耳聽力中度損失，顳骨CT：左耳乳突炎。入院后在全麻下行了“左側(cè)乳突根治術(shù)”。術(shù)后患者生命體征正常，左耳敷料干潔，予一級護(hù)理，抗炎對癥治療。第二十頁，共37頁。術(shù)前護(hù)理評估1.健康史：患者既往無急性化膿性中耳炎，無鼻咽部慢性疾病，無免疫力低下等。2.身體狀況：左耳聽力差，但交流無障礙，仍有耳鳴。3.輔助檢查：左耳鼓膜緊張部穿孔，純音測聽示左耳聽力中度損失，顳骨CT：左耳乳突炎。4.社會心理狀況：進(jìn)入醫(yī)院陌生，伴有對手術(shù)的恐懼，擔(dān)心術(shù)后聽力能否有效提高。第二十一頁，共37頁。

術(shù)前護(hù)理診斷

1.舒適的改變：耳流膿、耳鳴與中耳局部炎癥有關(guān)。2.感知的改變：聽力下降，與鼓膜穿孔、聽小骨破壞有關(guān)。3.焦慮：與慢性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作及對手術(shù)不了解有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏與本病有關(guān)的治療及可能發(fā)生耳源性并發(fā)癥的知識。第二十二頁，共37頁。術(shù)前護(hù)理計(jì)劃1.為患者創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，減輕耳鳴給患者帶來的不適，讓患者做好身心的準(zhǔn)備。2.完善術(shù)前準(zhǔn)備，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。3.減輕患者的焦慮與恐懼，以能配合手術(shù)。第二十三頁，共37頁。術(shù)前護(hù)理措施1.術(shù)前準(zhǔn)備:1）完善術(shù)前檢查。2）保持外耳道干燥，避免上呼吸道感染。3）禁煙酒，禁辛辣刺激的食物。術(shù)前禁食水6小時(shí)。4）術(shù)前備皮，剃除耳廓周圍5-6厘米。女病人還應(yīng)備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側(cè)編成辨子或夾起。5）術(shù)前晚洗頭、沐浴、更衣，注意保暖，防止著涼。6）如需行聽骨鏈重建或鐙骨手術(shù)病人，術(shù)前1d訓(xùn)練床上大小便。2.藥物準(zhǔn)備：術(shù)前晚口服安定片5mg，以便安靜休息。術(shù)前全麻者給阿托品0.5mg肌注，根據(jù)醫(yī)囑還可適量給予抗生素預(yù)防性用藥。3.心理護(hù)理:了解病人的心理狀態(tài)，講解疾病及手術(shù)的知識。第二十四頁，共37頁。術(shù)后護(hù)理評估1.患者全麻術(shù)后神志清醒，呼吸道通暢，生命體征正常。2.患者左耳疼痛，傷口敷料有少許滲血。3.患者訴輕度眩暈。4.缺乏術(shù)后治療與護(hù)理的相關(guān)知識。第二十五頁，共37頁。術(shù)后護(hù)理診斷1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有外傷的危險(xiǎn)：與術(shù)后眩暈有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)并發(fā)癥如腦膜炎、腦膿腫等，顱外并發(fā)癥如面神經(jīng)麻痹、迷路炎、耳后鼓膜下膿腫等。4.知識缺乏：患者缺乏治療、護(hù)理、預(yù)后等相關(guān)知識。第二十六頁，共37頁。術(shù)后護(hù)理計(jì)劃1.患者了解手術(shù)后相關(guān)知識，主動配合治療和護(hù)理。2.患者自訴聽力改善，耳鳴減輕或消失。3.患者自訴眩暈消失。4.疼痛減輕，能運(yùn)用一些減輕疼痛的技巧。5.患者未發(fā)生并發(fā)癥。第二十七頁，共37頁。術(shù)后護(hù)理措施1.飲食：給與流質(zhì)或半流質(zhì)，逐步改為普食，以清淡、易消化飲食為宜。2.體位：手術(shù)當(dāng)日取平臥，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上術(shù)后第一天，如無異常反應(yīng)，可讓患者取坐位或下床活動并逐漸擴(kuò)大活動范圍。

3.活動與休息：施行人工鈦質(zhì)聽骨鏈重建術(shù)或鐙骨撼動術(shù)后，患者應(yīng)絕對臥床3d，盡量減少頭部運(yùn)動，防止聽骨移位，影響手術(shù)效果。但可做四肢及軀體的輕微運(yùn)動，預(yù)防褥瘡。3d后患者可起身適當(dāng)活動，但仍不可劇烈運(yùn)動?；颊唛L時(shí)間臥床后起身常會出現(xiàn)頭暈，應(yīng)向患者解釋清楚，消除其憂慮，并攙扶患者在床邊靜坐片刻，待頭暈消失，再做簡短步行，使其逐步適應(yīng)，切忌操之過急。第二十八頁，共37頁。術(shù)后護(hù)理措施4.病情觀察：1）術(shù)耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因，采取措施。保持敷料清潔，一般24～48h后更換耳外部敷料，術(shù)后8d拆除縫線。2）術(shù)后密切觀察有無眩暈、眼球震顫、惡心、嘔吐等迷路炎癥狀，有無頭痛、意識障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥，有無面癱出現(xiàn)，同時(shí)鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐)，還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術(shù)后患者立即出現(xiàn)面癱時(shí)，可能為手術(shù)損傷面神經(jīng)或麻醉藥暫時(shí)阻滯，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。第二十九頁，共37頁。術(shù)后護(hù)理措施5.遵醫(yī)囑按時(shí)靜滴抗生素2/日，通常應(yīng)用7-10d，以預(yù)防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內(nèi)劇痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，更換敏感抗生素。6.做鼓室成形術(shù)者術(shù)后注意保暖，禁止擤鼻，打噴嚏，必要時(shí)張口呼吸，以免氣流把未長好的傳音結(jié)構(gòu)吹脫，使手術(shù)失敗。術(shù)后1周可給1％麻黃素滴鼻，必要時(shí)行咽鼓管吹張術(shù)，防止鼓室粘連。吹張過程用力要輕。7.洗頭、洗澡時(shí)，耳道用干棉球堵住，以免水進(jìn)入耳內(nèi)。第三十頁，共37頁。

護(hù)理評價(jià)

患者從入院到出院按照護(hù)理程序給予了一系列護(hù)理措施，使患者安全度過了圍手術(shù)期，治愈出院。第三十一頁，共37頁。健康宣教耳內(nèi)的填塞物明膠海綿，于1個(gè)月內(nèi)自行溶解后流出，請用干凈的棉球輕輕試出，切勿洗耳或填塞外耳道。01耳部手術(shù)后不要站在風(fēng)口處、噪音環(huán)境下，半年內(nèi)勿捏鼻作吞咽動作、游泳、乘坐飛機(jī)或其他容易改變負(fù)壓的交通工具，以免造成手術(shù)失敗、聽力下降或面神經(jīng)損傷。02術(shù)后1月內(nèi)不能做重體力勞動、劇烈運(yùn)動。03避免接觸巨大聲響。如因工作原因不可避時(shí)，加強(qiáng)保護(hù)，如戴護(hù)耳器、防聲耳塞等，有爆炸響聲時(shí)應(yīng)張口或用手指塞緊耳道。04常用耳機(jī)收聽者，最好不用耳機(jī)或收聽時(shí)間不宜過長。05第三十二頁，共37頁。健康宣教煙、酒可導(dǎo)致內(nèi)耳損傷，引發(fā)聽力障礙，有此習(xí)慣者應(yīng)盡早戒除。06合理飲食，注意營養(yǎng)，避免食辣、油炸食物。07堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)防感冒。08復(fù)查時(shí)間及指征出院后1月復(fù)診，耳痛、耳內(nèi)有分泌物時(shí)，立即就診。

09第三十三頁，共37頁。

預(yù)防

1、治療鼻腔，鼻竇與咽部疾病。2、患上呼吸道感染時(shí)，勿擤鼻，勿飛行，勿游泳，停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療。3、積極開展各種急性傳染病的預(yù)