抗抗菌藥物合理應(yīng)用原則與臨床應(yīng)用進(jìn)展

主要內(nèi)容從“感染病診治的難點(diǎn)與困惑”看抗菌藥的合理應(yīng)用根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理應(yīng)用抗菌藥物各類抗菌藥物的特性及適應(yīng)證，臨床上遇到的一些問題第一頁，共81頁?？股谹ntibiotic抗微生物藥物Antimicrobialagents＝抗菌藥＋抗病毒藥抗菌藥物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌藥化療藥物Chemotherapeuticagents＝抗微生物藥＋腫瘤化療藥抗感染藥物Anti-infectives＝抗微生物藥＋抗寄生蟲藥幾個(gè)概念第二頁，共81頁。細(xì)菌感染的臨床與病原診斷病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌支原體……臨床診斷肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎……細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑1：臨床診斷容易病原診斷困難第三頁，共81頁。細(xì)菌感染的治療病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑2：經(jīng)驗(yàn)治療多病原治療少第四頁，共81頁。為何能進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥可行性：各類感染、各部位感染均有其常見微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性可通過細(xì)菌耐藥性監(jiān)測獲知第五頁，共81頁。例：化膿性咽炎、扁桃體炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生第六頁，共81頁。例：心內(nèi)膜炎的經(jīng)驗(yàn)治療常見病原微生物選用抗菌藥天然瓣膜心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌（最常見）MSSA腸球菌青霉素G＋氨基糖苷類人工瓣膜心內(nèi)膜炎（換瓣后3月內(nèi)）MRSA（最常見）革蘭陰性桿菌萬古霉素＋磷霉素＋利福平第七頁，共81頁。例：尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇常見病原微生物選用抗菌藥急性尿路感染大腸埃希菌（80-90％）腐生葡萄球菌（膀胱炎）頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿路感染大腸埃希菌腸球菌其他腸桿菌科細(xì)菌糖非發(fā)酵菌真菌頭孢菌素、β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類第八頁，共81頁。經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療≠廣覆蓋治療≠使用廣譜抗菌藥第九頁，共81頁。例化療粒缺感染男，25yＡＭＬ，化療后粒缺，發(fā)熱３周?？人浴⒖忍瞪?，右上腹痛。檢體：T38.9?C，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血Wbc<1×109/L，目前恢復(fù)正常范圍。Ｂ超及ＣＴ肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)１個(gè)低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素+伏立康唑問題：診斷、治療第十頁，共81頁。例化療粒缺感染診斷：肝脾膿腫（細(xì)菌性）抗菌治療：停頭孢哌酮/舒巴坦、萬古霉素亞胺培南１.０q8h靜滴＋異帕米星0.4q12h靜滴（均針對GNB）復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)2次/周次日熱退，１月后肝脾膿腫完全吸收第十一頁，共81頁。粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)２次血培養(yǎng)陽性為大腸<回當(dāng)?shù)厝∷幟魣?bào)告>）厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約５０％產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類大腸對喹諾酮類耐藥率高，無藥敏結(jié)果不合用曾用亞胺培南無效分析：當(dāng)時(shí)粒缺劑量偏低,2g/d未聯(lián)合用藥第十二頁，共81頁。粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地（抗革蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合。而不是用“大萬能”第十三頁，共81頁。細(xì)菌感染的診治涉及多個(gè)學(xué)科病原菌及藥敏感染輕重程度感染部位感染抗菌藥人體人體免疫狀態(tài)基礎(chǔ)疾病藥物動(dòng)力學(xué)特性如組織穿透性不良反應(yīng)細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑3：細(xì)菌感染的療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)第十四頁，共81頁。盡可能進(jìn)行病原治療的益處病原治療是有針對性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應(yīng)降低藥品費(fèi)用第十五頁，共81頁。例腸球菌感染的治療男性,78y,前列腺Ca術(shù)后,膀胱造瘺反復(fù)尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用多種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復(fù)發(fā)，使用多種藥物無效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林靜脈口服或氨芐西林靜脈呋喃妥因口服經(jīng)驗(yàn)治療可能出現(xiàn)治療失敗在使用經(jīng)驗(yàn)治療前，需進(jìn)行病原學(xué)檢查第十六頁，共81頁。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)培養(yǎng)陽性率（包括肺支、軍團(tuán)菌的血清學(xué)檢測）約50%，CAP臨床以經(jīng)驗(yàn)治療為主根據(jù)痰培養(yǎng)用藥無效病例：67歲老年男性，發(fā)熱、咳嗽、咳痰12天，胸片右肺炎，血WBC高，臨床診斷肺炎明確痰培養(yǎng)為MRSA、肺炎克雷伯菌治療藥物：萬古霉素+頭孢他啶，仍高熱調(diào)整用藥方案：根據(jù)臨床資料及用藥，考慮為肺支感染，改用紅霉素0.5ivgttbid，次日體溫正常細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑4：細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低培養(yǎng)出的細(xì)菌不能排除攜帶菌的可能第十七頁，共81頁。葡萄球菌感染的抗菌治療不產(chǎn)青霉素酶菌株（<5%）：

青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥株（MRSA）:萬古霉素、替考拉寧VISA或hVISA：利奈唑胺、達(dá)托霉素細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑5：同一個(gè)病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同第十八頁，共81頁。不斷上升細(xì)菌耐藥性新抗菌藥上市不斷減少VS細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑6：細(xì)菌耐藥性上升迅速，新抗菌藥上市少第十九頁，共81頁。不動(dòng)桿菌屬的耐藥率

(A.baumannii87%~90%)CHINET2009-2011第二十頁，共81頁。2121R,resistance,耐藥泛耐藥的銅綠假單胞菌臨床報(bào)告單泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌在我國的上升趨勢*年發(fā)生率％*來自全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)CHINET的數(shù)據(jù)Post-antibioticera對于這些細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染無藥可用泛耐藥菌（PDR，對所有抗菌藥耐藥）

不斷出現(xiàn)與發(fā)生率的上升泛耐藥革蘭陰性菌(PDR，對所有抗菌藥耐藥)不斷出現(xiàn)與發(fā)生率的上升第二十一頁，共81頁。自二十世紀(jì)八十年代以來新抗菌藥上市速度明顯下降

美國批準(zhǔn)上市的新抗菌藥物1983-2010

ModifiedfromSpellbergB.CID2004;38:127903吉米沙星

Gemifloxacin03達(dá)托霉素

Daptomycin04替利霉素

Telithromycin05替加環(huán)素

Tigecycline07多立培南

Doripenem07Retapamulin(外用)09特拉萬星Telavancin10Ceftaroline11Fidaxomicin第二十二頁，共81頁。感染病治療領(lǐng)域面臨的問題及其變遷細(xì)菌性感染：從無藥可治（二十世紀(jì)40年代前）到有效藥物多（二十世紀(jì)80－90年代），再到無藥可用。病毒感染乙型肝炎抗病毒藥物從無到有（拉米夫定）從容易耐藥到不易耐藥（恩替卡韋）真菌感染從品種少到多從抗念珠菌（氟康唑）到抗曲霉（伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈等）從毒性大（兩性霉素Ｂ）到毒性小（脂質(zhì)體及抗真菌新藥）第二十三頁，共81頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

第二十四頁，共81頁。嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征在門急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥嚴(yán)格掌握抗菌藥的應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性上升及減少不良反應(yīng)最為重要的措施抗菌藥物的耐藥性多由細(xì)菌接觸藥物后，在抗生素壓力（selectivepressure）下產(chǎn)生第二十五頁，共81頁。病原治療不同種類病原菌選用不同抗菌藥革蘭陽性菌革蘭陰性菌厭氧菌非典型病原體同一個(gè)細(xì)菌菌種，根據(jù)藥物敏感性選用不同藥物第二十六頁，共81頁。腸球菌感染的抗菌藥物選擇首選氨芐西林青霉素過敏者或耐藥者選用萬古霉素或去甲萬古霉素對頭孢菌素天然耐藥萬古霉素耐藥腸球菌vancomycin-resistantEnterococci(VRE)利奈唑胺linezolid第二十七頁，共81頁。例腸球菌感染的治療男性,78y,前列腺Ca術(shù)后,膀胱造瘺反復(fù)尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用多種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復(fù)發(fā)，使用多種藥物無效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林靜脈口服或氨芐西林靜脈呋喃妥因口服第二十八頁，共81頁。例產(chǎn)ESBL菌腹腔感染F，75y化膿性膽囊炎術(shù)后1周，仍發(fā)熱，B超示少量腹腔積液。排除肺部感染手術(shù)前后使用頭孢噻肟＋甲硝唑膽汁培養(yǎng)：大腸埃希菌，ESBL＋改用亞胺培南(從“經(jīng)驗(yàn)治療”轉(zhuǎn)為“病原治療”)，體溫下降，痊愈出院耐藥背景下，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對臨床抗菌治療顯得更為重要第二十九頁，共81頁。使用第三代頭孢菌素?zé)o效腹腔感染的

抗菌治療考慮產(chǎn)ESBL大腸或肺克等GNB感染碳?xì)涿瓜╊悾禾貏e是用于老年人、有基礎(chǔ)疾病等患者β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦阿莫西林-克拉維酸腸球菌屬細(xì)菌感染氨芐西林及其他青霉素制劑萬古霉素、去甲萬古霉素利奈唑胺第三十頁，共81頁。青霉素類penecillins特點(diǎn):殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價(jià)廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高各類抗菌藥物簡介青霉烷第三十一頁，共81頁。青霉素類仍為許多感染的首選藥物青霉素G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎,其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯特、流感桿菌、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、尿感、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒苯唑西林：MSSA所致敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、假單胞菌、厭氧菌所致呼吸、泌尿、腹腔及盆腔感染第三十二頁，共81頁。青霉素與氨芐西林的比較青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學(xué)溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、腦膜炎球菌作用同青霉素腸球菌、李斯特菌、流感桿菌首選藥動(dòng)學(xué)青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反應(yīng)氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高第三十三頁，共81頁。青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問病史既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物家族史食物過敏史過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3～8％青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)第三十四頁，共81頁。各代頭孢菌素特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++第三十五頁，共81頁。頭孢菌素類

Cephalosporins第一代頭孢菌素特點(diǎn)對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對腎臟有一定毒性品種頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶頭孢烯第三十六頁，共81頁。第一代頭孢菌素適應(yīng)證頭孢唑啉同頭孢噻吩，血濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較噻吩高，可作為外科手術(shù)的預(yù)防用藥頭孢氨芐同第一代頭孢，但抗菌作用略差用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染頭孢拉啶抗菌譜及適應(yīng)證同頭孢氨芐第三十七頁，共81頁。第三代頭孢菌素特點(diǎn)對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對綠膿桿菌作用良好對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無腎毒性品種頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢地秦、頭孢唑肟、頭孢匹胺第三十八頁，共81頁。頭孢噻肟Cefotaxime頭孢曲松Ceftrixone對大腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌作用，對G+菌亦有良好作用約40%的藥物自肝膽系統(tǒng)排泄頭孢曲松半衰期8h，每日用藥1-2次國內(nèi)近年G－菌對頭孢噻肟耐藥性上升較快。適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第三十九頁，共81頁。頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime對G+菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌活性頭孢哌酮對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高可致出血等不良反應(yīng)適應(yīng)證：適用于GNB包括銅綠假單孢菌感染，不適用于CAP第四十頁，共81頁。第四代頭孢菌素特點(diǎn)與三代頭孢相比抗菌譜更廣對G－菌作用強(qiáng)，對腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)

對細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)

幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量適應(yīng)證

多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞減少致難治性感染耐藥肺鏈炎球菌感染品種頭孢吡肟Cefpirome、頭孢匹羅、頭孢克定3四價(jià)氮原子第四十一頁，共81頁。產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇

ESBLs陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南(是否可選用頭孢他啶及第四代頭孢菌素目前有爭議)碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑、頭霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星等第四十二頁，共81頁。頭霉素類

Cephamycins品種頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7α第四十三頁，共81頁。頭霉素類Cephamycins抗菌特點(diǎn)對ESBL穩(wěn)定對厭氧菌有效適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥第四十四頁，共81頁。碳青霉烯類

Carbapenems品種亞胺培南Imipenem、美羅培南Meropenem帕尼培南Panipenem、厄他培南Ertapenem比阿培南Biapenem抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對ESBL穩(wěn)定性高銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）厭氧菌1第四十五頁，共81頁。碳青霉烯類Carbapenems適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療不良反應(yīng)亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第四十六頁，共81頁。單酰胺類Monobactams品種

氨曲南Aztreonam抗菌譜窄對腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對G＋菌無抗菌活性適應(yīng)證適用于各類G－菌感染不良反應(yīng)少與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者第四十七頁，共81頁。?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

βlactam/βlactamaseinhibitor

酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦不增強(qiáng)對β內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性第四十八頁，共81頁。β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑比較腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌厭氧菌鏈球菌屬M(fèi)RSA阿莫西林/克拉維酸++－－++++++++－氨芐西林/舒巴坦+－+++++++++－哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++－替卡西林/克拉維酸+++NA+++++－頭孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++－第四十九頁，共81頁。?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染第五十頁，共81頁。例社區(qū)獲得性下呼吸道感染女性，76歲發(fā)熱12天，無明顯咳嗽、咳痰已用頭孢呋辛3gqd＋左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦＋左氧氟沙星＋氟康唑等治療無效問題：發(fā)熱原因？抗菌藥物選擇？體檢：兩肺背部可聞濕羅音肺CT：兩肺少量滲出，少量胸腔積液考慮發(fā)熱由肺部感染所致，病原菌首先考慮鏈球菌屬，合并口腔厭氧菌可能用藥：單用阿莫西林-克拉維酸2.4ivgttq12h，次日起體溫下降第五十一頁，共81頁。例社區(qū)獲得性下呼吸道感染討論呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，其次為尿路感染、膽道腹腔感染等，門急診發(fā)熱病人首先從這幾個(gè)部位尋找感染源病原診斷：社區(qū)獲得性呼吸道感染應(yīng)考慮鏈球菌屬感染可能原治療方案無效的原因：頭孢呋辛3gqd：用藥不規(guī)范頭孢哌酮-舒巴坦：對革蘭陽性菌的作用差第五十二頁，共81頁。氨基糖甙類

Aminoglycosides特點(diǎn)：抗菌譜廣主要作用于G-菌對葡萄球菌有一定作用，對溶鏈、肺球作用不強(qiáng)對厭氧菌無作用胃腸道吸收差，不易透過血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用品種：

慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星鏈霉素鏈霉胍第五十三頁，共81頁。慶大霉素Gentamicin用于G－桿菌、銅綠假單胞菌感染與青G聯(lián)合對腸球菌協(xié)同作用與哌拉西林聯(lián)合對綠膿桿菌有協(xié)同作用鏈霉素Streptomycin

主要用于結(jié)核桿菌感染阿米卡星Amikacin抗菌譜與慶大相似，抗菌作用強(qiáng)適用于耐藥G－菌包括銅綠假單胞菌感染耳毒性、腎毒性與卡那霉素相似第五十四頁，共81頁。奈替米星Netilmicin抗菌活性與慶大相似，對革蘭陰性菌作用不及阿米卡星，對金葡等革蘭陽性菌抗菌作用強(qiáng)耳毒性明顯低于其他氨基苷類，但腎毒性則無顯著差別異帕米星Isepamicin對腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌與阿米卡星相似，對葡萄球菌有良好作用特點(diǎn)：對細(xì)菌產(chǎn)生的多種氨基糖苷鈍化酶穩(wěn)定耳毒性明顯低于阿米卡星，但腎毒性則無顯著差別第五十五頁，共81頁。林可霉素類

Lincosamides品種：林可霉素Lincomycin克林霉素Clindamycin特點(diǎn)：抗菌譜窄對金葡菌等G+菌具抗菌作用對厭氧菌具良好作用PK：在膽汁、骨與骨髓中濃度較高克林霉素口服吸收完全不良反應(yīng)較少，偶可引起偽膜性腸炎克林霉素第五十六頁，共81頁。大環(huán)內(nèi)酯類

Macrolides品種14元環(huán)紅霉素Erythromycin克拉霉素Clarithromycin羅紅霉素Roxithromycin地紅霉素Dirithromycin15元環(huán)：阿奇霉素Azithromycin16元環(huán):麥迪霉素Midecamycin乙酰麥迪霉素Acetylmidecamycin,Miocamycin乙酰螺旋霉素Acetylspiramycin交沙霉素Josamycin紅霉素第五十七頁，共81頁。大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides特點(diǎn)抗菌譜：需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌國內(nèi)肺炎鏈球菌等G＋菌對其耐藥性高不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過血腦屏障主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎第五十八頁，共81頁。新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素PD：對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增強(qiáng)，對支原體、衣原體的作用增強(qiáng)PK：生物利用度提高，半衰期長，每日1次給藥適應(yīng)證：有擴(kuò)大不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低第五十九頁，共81頁。大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證紅霉素：適用于G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體所致呼吸道感染空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素過敏者用于風(fēng)濕熱或心內(nèi)膜炎治療炭疽、氣性壞疽、放線菌病、梅毒新大環(huán)內(nèi)酯類：呼吸道感染CAP泌尿生殖道感染：非典型病原體感染皮膚軟組織感染克拉霉素可用于幽門螺桿菌感染第六十頁，共81頁。四環(huán)素類

Tetracylines品種四環(huán)素tetracycline、金霉素、土霉素、地美霉素（去甲金霉素）半合成：多西環(huán)素doxycycline、米諾環(huán)素minocycline特性抗菌譜廣，對革蘭陽性菌的活性優(yōu)于革蘭陰性菌目前細(xì)菌對其耐藥性高對支原體屬、衣原體屬、溶脲脲原體屬、立克次體屬等非典型病原體具良好抗微生物活性米諾環(huán)素第六十一頁，共81頁。四環(huán)素類Tetracylines適應(yīng)證臨床常見病原菌對四環(huán)素類的耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，僅在病原菌對此類藥物敏感時(shí)選用立克次體?。喊哒顐?、恙蟲病、肺炎、Q熱支原體感染：肺炎、溶脲脲原體尿道炎衣原體感染：肺炎、鸚鵡熱、尿道炎螺旋體感染：回歸熱布魯菌?。盒枧c氨基糖甙類合用霍亂土拉熱桿菌所致的兔熱病鼠疫對青霉素過敏的破傷風(fēng)、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病及鉤端螺旋體病第六十二頁，共81頁。喹諾酮類

Quinolones常用品種第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、培氟沙星、依諾沙星、洛美沙星、氟羅沙星、司氟沙星第四代：新喹諾酮類（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星Ciprofloxacin第六十三頁，共81頁。喹諾酮類共同特點(diǎn)抗菌譜廣，對需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其對GNB具有強(qiáng)大抗菌活性體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織體液中藥物濃度高于血藥濃度半衰期較長，可以減少服藥次數(shù)，使用方便多數(shù)品種有口服及注射劑，口服生物利用度高，可用于序貫治療第六十四頁，共81頁。喹諾酮類Quinolones不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：最常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：失眠、頭暈、頭痛較嚴(yán)重：幻覺、煩躁、焦慮、抽搐、癲癇樣發(fā)作肌肉骨骼系統(tǒng)：不用于<18歲兒童其他：肝腎功能損害、光敏反應(yīng)、過敏反應(yīng)等適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮膚軟組織、骨關(guān)節(jié)、腹腔膽道感染傷寒的成人首選藥物耐藥結(jié)核的二線用藥第六十五頁，共81頁。新喹諾酮類特點(diǎn)抗菌作用對G+作用增強(qiáng)，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬具良好抗菌活性對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體作用增強(qiáng)加替沙星、莫西沙星等增強(qiáng)了對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性作用機(jī)制均衡作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶及拓?fù)洚悩?gòu)酶IV，耐藥性產(chǎn)生幾率下降藥動(dòng)學(xué)莫西沙星、吉米沙星部分在肝臟代謝，莫西在體內(nèi)代謝>50％，主要排泄途徑為肝膽系統(tǒng)半衰期長（7～14h），每日1次給藥適應(yīng)證有擴(kuò)大，為治療社區(qū)獲得性呼吸道感染的選用藥物第六十六頁，共81頁。一字評左氧氟沙星臨床應(yīng)用最多的喹諾酮類呼吸喹諾酮類：對肺炎鏈球菌具較好抗菌活性不良反應(yīng)低和第六十七頁，共81頁。莫西沙星近年來臨床應(yīng)用上升快對肺炎鏈球菌、支原體屬、厭氧菌、結(jié)核分枝桿菌的抗菌活性為目前臨床應(yīng)用的喹諾酮類中最強(qiáng)主要經(jīng)肝臟代謝排出適用呼吸道感染特別是CAP，腹腔感染鋒第六十八頁，共81頁。環(huán)丙沙星主要作用于革蘭陰性桿菌，對銅綠假單胞菌的作用為喹諾酮類中最強(qiáng)口服吸收差，主要用于靜脈給藥部分經(jīng)肝臟代謝排出庸第六十九頁，共81頁。糖肽類

Glycopeptides品種萬古霉素Vancomycin去甲萬古霉素Norvancomycin(Demethylvancomycin)替考拉寧Teicoplanin特點(diǎn)主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，腦膜有炎癥時(shí)可透過血腦屏障有明顯耳毒性和一定腎毒性C66H75Cl2N9O24·HCl

MW1485Vancomycin第七十頁，共81頁。糖肽類Glycopeptides適應(yīng)證萬古霉素及去甲萬古霉素金葡菌（包括MRSA)及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎、異物相關(guān)感染PRSP所致腦膜炎粒細(xì)胞缺乏者感染口服治療艱難梭菌所致偽膜性腸炎替考拉寧MRSA及MRSE所致敗血癥、骨髓炎、肺炎、異物感染鏈球菌屬及腸球菌屬所致嚴(yán)重感染粒細(xì)胞缺乏者的革蘭陽性菌感染第七十一頁，共81頁。噁唑烷酮類（oxazolidinones）利奈唑胺（Linezolid）作用于核糖體50S亞單位，抑制蛋白合成對革蘭陽性菌包括MRSA、VRE（耐萬古霉素腸球菌）、PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）具良好抗菌作用BA（生物利用度）100％，主要由腎臟排出,t1/2?4.5~5.5h適用于：成人及兒童的醫(yī)院及社區(qū)獲得性肺炎單純性及復(fù)雜性皮膚軟組織感染萬古霉素耐藥腸球菌感染糖尿病足感染不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、頭痛、失眠、皮疹，血膽紅素升高、肌酐升高等第七十二頁，共81頁。復(fù)方磺胺甲噁唑

Trimethoprim-sulfamethoxazole特點(diǎn)抗菌譜廣，部分MRSA對其敏感，嗜麥芽窄食單胞菌、卡氏肺孢菌、諾卡菌敏感口服吸收好，組織濃度高，主要通過腎臟排泄主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮疹適應(yīng)證敏感菌所致尿路、呼吸道及皮膚軟組織感染卡氏肺孢菌肺炎諾卡菌感染磺胺類第七十三頁，共81頁。呋喃類呋喃妥因Nitrofurantoin特點(diǎn)抗菌譜廣細(xì)菌對之不易產(chǎn)生耐藥，部分多重耐藥大腸埃希菌仍對其敏感口服吸收差，血藥濃度低，組織滲透性差主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎適應(yīng)證大腸埃希菌、腸球菌所致下尿