全麻有關(guān)問題

全麻有關(guān)的問題于布為問題的由來：全麻的定義*乙醚麻醉時代：*由麻醉藥物引起的、可逆的意識消失狀態(tài)，伴有對傷害性刺激的抑制（無痛）和劑量依賴的肌肉松弛*現(xiàn)代：*大量使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、肌松藥。術(shù)中知曉、術(shù)后回憶的發(fā)生率大大增加問題的提出*麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？*麻醉有沒有“深度”？如果有，應(yīng)如何度量？*“理想麻醉狀態(tài)”是一種什么境界？乙醚分期的意義*比較好地解釋了乙醚作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)后的抑制過程：即從皮層抑制（意識消失）經(jīng)歷興奮躁動（皮層下釋放），到進(jìn)入穩(wěn)定期（外科手術(shù)期）直至延髓抑制（死亡）*支持麻醉有深度的概念*乙醚時代的結(jié)束早于BIS，HRVI的出現(xiàn)，如用現(xiàn)代手段重新研究乙醚麻醉，有助于加深對全麻本質(zhì)的認(rèn)識哲學(xué)的思辨：

意識的喪失是否是麻醉的唯一標(biāo)志Prys-Roberts的理論：麻醉是閾反應(yīng)問題之關(guān)鍵：

無意識是否是麻醉的唯一標(biāo)志？有關(guān)上述問題的討論的實際意義

BIS數(shù)值范圍BIS在臨床麻醉中的價值臨床應(yīng)用試驗----到達(dá)PACU時評分臨床應(yīng)用試驗----拔管時間BIS減少手術(shù)室恢復(fù)時間臨床應(yīng)用試驗----PACU監(jiān)護(hù)時間BIS減少異丙酚用量BIS減少地氟醚和七氟醚用量BIS還可用于麻醉藥理學(xué)的研究不同藥物意識可能性BIS闡明的現(xiàn)象：抑制程度

（麻醉深度）與刺激強(qiáng)度相關(guān)HRVI：反映交感反應(yīng)

抑制程度（鎮(zhèn)痛程度？）為達(dá)目的，作者推薦：作者推薦：總結(jié)對全麻本質(zhì)的探討，并非是無聊的胡思亂想，而有可能為麻醉的實施開辟新的途徑，創(chuàng)造新的方法。低侵襲麻醉技術(shù)的概念所謂“低侵襲麻醉技術(shù)”是指從病人進(jìn)入手術(shù)室后，所有的操作都是以對病人刺激最小的方式進(jìn)行的麻醉技術(shù)，包括：所有的刺激性操作均在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行，包括深靜脈穿刺、硬膜外穿刺、留置導(dǎo)尿及放置胃管等。避免氣管內(nèi)插管，改以喉罩，同時要求一次置入成功，避免用力過猛所致術(shù)后咽部不適。如必須行氣管內(nèi)插管，則推薦使用較細(xì)的氣管導(dǎo)管，即男性7.5#，女性7.0#。較細(xì)導(dǎo)管既有利于氣管插管操作（很多困難氣管插管病人，改用較細(xì)導(dǎo)管后多可盲插成功），也可降低術(shù)后口咽部不適和聲音嘶啞的發(fā)生率。低侵襲麻醉技術(shù)包括術(shù)中控制心率、血壓、血容量、SpO2、etCO2于正常范圍。使用“三明治”技術(shù)：即異丙酚誘導(dǎo)，吸入麻醉維持，再于手術(shù)結(jié)束前改為異丙酚維持，以使蘇醒期更為平穩(wěn)，避免蘇醒期躁動和惡心嘔吐。深麻醉下拔管技術(shù)所謂“深麻醉下拔管（deepanesthesiaextubation）”技術(shù)，是與以往所強(qiáng)調(diào)的咳嗽、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量正常后再拔管的概念相反的概念。深麻醉下拔管技術(shù)是建立在“三明治”技術(shù)基礎(chǔ)之上的技術(shù)，是低侵襲麻醉的重要組成部分。根據(jù)所用吸入麻醉藥的藥代動力學(xué)，估計停止吸入麻醉藥而改以異丙酚維持麻醉的時機(jī)。通常異氟醚在距手術(shù)結(jié)束前15min左右，安氟醚在20～25min左右關(guān)閉揮發(fā)器；七氟醚可在10min左右停止吸入，而地氟醚可在手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉揮發(fā)器。維持機(jī)械通氣，將新鮮氧流量開大至4L/min以加速吸入麻醉藥的洗出過程。靜脈注射異丙酚1～1.5mg/kg，可維持麻醉7～10min。如手術(shù)未結(jié)束，可再注射一次。靜脈注射芬太尼1ug/kg，同時根據(jù)以下幾項判斷給肌松藥拮抗劑的時機(jī)：etCO2的肺泡平臺出現(xiàn)切跡，距前次給肌松藥時間>30min，肌松監(jiān)測中四個成串刺激均出現(xiàn)反應(yīng)，即可注射新斯的明2～3mg、阿托品0.5～1mg。自主呼吸恢復(fù)、呼吸次數(shù)<20bpm，節(jié)律規(guī)則，etCO2有良好肺泡平臺，VT>5ml/kg，呼吸空氣下SpO2>95%，或降低后復(fù)又升至>95%，胸、腹矛盾呼吸運(yùn)動消失或不明顯，即可拔管。拔管前不刺激病人咳嗽，松開固定導(dǎo)管的膠布，放掉氣管導(dǎo)管氣囊的氣體使氣囊減壓后，將吸痰管插入導(dǎo)管至氣管內(nèi)，出現(xiàn)嗆咳及吸到分泌物后，連吸痰管帶氣管導(dǎo)管一并拔出至口咽部，略作停留，以吸盡口咽部分泌物，然后將氣管導(dǎo)管吸痰管一并拔除。拔管后托起下頜，如舌下墜明顯，可置入口咽通氣道。再將吸痰管從左右鼻孔插入至咽部，吸盡分泌物。如病人仍屏氣，可以面罩、麻醉機(jī)行輔助呼吸，直至恢復(fù)自主呼吸。停止吸氧，觀察病人吸空氣后SpO2改變，如能維持SpO2>95％，則不需給氧。如自主呼吸空氣下SpO2能維持于97％以上，則可以詢問病人是否已蘇醒。此時病人多可應(yīng)答，并吐出口咽通氣道。再次觀察各生命體征平穩(wěn)后，即可送返病室。這項工作也可在蘇醒室或PACU內(nèi)進(jìn)行。硬膜外阻滯加氣管內(nèi)全身麻醉其優(yōu)點在于利用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、控制應(yīng)激；利用全身麻醉消除病人的焦慮和恐懼，并維持呼吸道暢通。是否于全身麻醉后再行硬膜外穿刺并無硬性規(guī)定。如技術(shù)熟練，也可于全身麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行硬膜外穿刺，注入2％利多卡因3ml試驗劑量后置管，待出現(xiàn)阻滯平面后，再行全身麻醉誘導(dǎo)和氣管內(nèi)插管，維持病人于意識消失水平（吸入麻醉藥0.6