慢性腎衰竭病人護理一

【教學要求】了解：腎衰竭的病因、發(fā)病機制、病理。熟悉：腎衰竭的護理評估、輔助檢查。掌握：腎衰竭的臨床表現、處理要點、護理措施。【本節(jié)重點】急、慢性腎衰竭的臨床表現、處理要點、護理措施?！颈竟?jié)難點】急、慢性腎衰竭的處理要點、護理措施?！窘虒W內容】慢性腎衰竭病人的護理1、疾病概要：慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現、診斷治療要點。2、護理要點：護理評估、護理診斷、預期目標、護理措施、評價。第一頁，共43頁?！静±坎∪四?，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查示：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800μmol/L，GFR8ml/min；血PH7.28。尿化驗檢查：尿比重1.009，尿蛋白（++），有顆粒管型；B超示雙腎縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。【思考】

慢性腎小球腎炎與慢性腎衰竭有什么關系？為什么慢性腎衰竭病人要做那么多檢查？第二頁，共43頁。

本節(jié)主要內容1、概述2、病因及病生3、臨床表現4、實驗室檢查5、診斷及治療第三頁，共43頁。一、概述慢性腎衰竭CRF

各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產物和毒素潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及某些內分泌功能異常等表現為特征的一組綜合征。是各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。第四頁，共43頁。

腎功能不全分期腎功能不全分期Scr(μmol/L)Ccr(ml/min)臨床表現腎功能不全代償期<133>50常無癥狀氮質血癥期<44550-25可有輕度貧血、夜尿增多，無明顯尿毒癥癥狀腎衰竭期-尿毒癥早期>44525-10明顯消化道癥狀、貧血、代謝性酸中毒等腎衰竭終未期-尿毒癥晚期>800<10各種尿毒癥癥狀：如明顯貧血、消化系統(tǒng)癥狀、電解質和酸堿紊亂等第五頁，共43頁。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全代償期：

又稱腎儲備功能減退期。

Ccr<80ml/min；Scr<178umol/L；BUN<9mmol/L；無癥狀。

腎功能已下降但臨床無腎衰竭的癥狀。第六頁，共43頁。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能不全失代償期：

又稱氮質血癥期。Ccr25-50ml/min；Scr>178umol/L；BUN>9mmol/L；出現臨床癥狀。

腎功能進一步下降，出現消化道癥狀和貧血。第七頁，共43頁。一、概述慢性腎衰竭分期

腎功能衰竭期：

又稱尿毒癥期。Ccr<25ml/min；Scr>445umol/L；BUN>20mmol/L；癥狀明顯。腎功能極度下降，出現各系統(tǒng)癥狀。Ccr<10ml/min

尿毒癥終末期。第八頁，共43頁。二、病因與發(fā)病機制病因

原發(fā)性腎臟疾?。?/p>

慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，

繼發(fā)性腎臟疾病：

糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。

梗阻性腎臟疾?。?/p>

尿路結石、前列腺肥大等。第九頁，共43頁。二、病因與發(fā)病機制

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。第十頁，共43頁。二、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制健存腎單位學說；

矯枉失衡學說；腎小球高壓和代償性肥大學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質代謝紊亂學說。第十一頁，共43頁。二、病因與發(fā)病機制腎小球高濾過學說：三高學說高濾過－腎小球濾過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細血管跨膜壓增高

腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因第十二頁，共43頁。三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂--水、鈉平衡失調：失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴重者出現肺水腫和腦水腫等第十三頁，共43頁。三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂—鉀平衡失調：高血鉀：酸中毒、輸血、補鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導致嚴重心律失常，并可出現心臟驟停低血鉀：應用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉

第十四頁，共43頁。三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂—鈣磷平衡失調低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

第十五頁，共43頁。三、臨床表現水電解質和酸堿平衡紊亂—代謝性酸中毒：酸性物質潴留腎小管分泌氫功能缺陷小管制造NH4+能力下降

特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一

第十六頁，共43頁。三、臨床表現消化系統(tǒng)

早期食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。最早出現和最突出的癥狀第十七頁，共43頁。三、臨床表現血液系統(tǒng)

EPO減少、鐵攝入不足、

貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質缺乏。

出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。

感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。

第十八頁，共43頁。腎病面容第十九頁，共43頁。三、臨床表現心血管系統(tǒng)--高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質減少；外周阻力增高。

左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。第二十頁，共43頁。三、臨床表現心血管系統(tǒng)--心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。

CRF常見死亡原因之一。第二十一頁，共43頁。三、臨床表現心血管系統(tǒng)--尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。第二十二頁，共43頁。三、臨床表現心血管系統(tǒng)--動脈粥樣硬化：

高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。

CRF主要死亡原因之一。第二十三頁，共43頁。三、臨床表現神經肌肉系統(tǒng)“尿毒癥不安腿”（周圍神經異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦病（中樞神經系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。第二十四頁，共43頁。三、臨床表現呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質性肺炎、心力衰竭等有關。第二十五頁，共43頁。三、臨床表現皮膚

頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經末梢炎有關。

尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。第二十六頁，共43頁。三、臨床表現腎性骨營養(yǎng)不良癥

纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質疏松癥和骨硬化癥?；钚跃S生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。第二十七頁，共43頁。三、臨床表現感染

肺部和尿路感染常見。

體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。第二十八頁，共43頁。三、臨床表現其他表現體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。第二十九頁，共43頁。四、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第三十頁，共43頁。四、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小第三十一頁，共43頁。五、診斷要點三方面資料各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BUN

升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷第三十二頁，共43頁。六、治療要點病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質低蛋白飲食加必須氨基酸。

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化第三十三頁，共43頁。六、治療要點對癥治療

水電解質和酸堿平衡失調：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。

維持水鈉平衡：水腫：限鹽、限水。脫水：補液（前一日尿量加400－700ml）。第三十四頁，共43頁。六、治療要點對癥治療--水電解質和酸堿平衡失調：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、RI靜點、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。第三十五頁，共43頁。六、治療要點對癥治療--心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。

高血壓

限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析。第三十六頁，共43頁。六、治療要點對癥治療--心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭第三十七頁，共43頁。六、治療要點對癥治療--血液系統(tǒng)：

貧血：重組人類促紅細胞生成素。

腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。對癥治療--消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

第三十八頁，共43頁。六、治療要點感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。第三十九頁，共43頁。小結慢性腎衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉歸。早期表現為血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰竭分為四期。飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進行性惡化。促進尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低BUN、Scr。護理重點是休息、飲食護理。胃腸道表現是尿毒癥最早、最突出、最常出現的癥狀。貧血是尿毒癥病人必有癥狀。感染是病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。心力衰竭是死亡的又一主要原因。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。第四十頁，共43頁。課后思考1.慢性腎衰臨床表現哪項最早最突出癥狀

A、急性左心衰B、尿毒癥性心肌炎C、代謝性酸中毒D、胃腸道癥狀E、高血壓