慢性阻塞性肺疾病診治指南(2016年)

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D?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD):第一頁(yè)，共24頁(yè)。COPD的定義(GOLD2016)

慢性阻塞性肺疾病（COPD），是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，以漸進(jìn)性持續(xù)氣流受限為特征，通常與氣道或肺對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重和合并癥對(duì)患者個(gè)體的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第二頁(yè)，共24頁(yè)。GOLD的目標(biāo)提高醫(yī)療工作者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公共對(duì)COPD的認(rèn)知提高診斷、管理及預(yù)防減少發(fā)病和死亡促進(jìn)科研?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第三頁(yè)，共24頁(yè)。慢阻肺屬于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:204-212吸煙污染物代謝性癥狀2型糖尿病骨質(zhì)疏松局部及全身性炎癥心血管事件肌肉無(wú)力或萎縮TNF-α

及IL-6第四頁(yè)，共24頁(yè)。COPD的危險(xiǎn)因素基因年齡和性別肺組織生長(zhǎng)和發(fā)育接觸有害顆粒社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位哮喘/支氣管高反應(yīng)性慢性支氣管炎感染第五頁(yè)，共24頁(yè)。上樓梯時(shí)氣促明顯有吸煙嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸煙嗜好，出現(xiàn)咳嗽、痰多、氣促癥狀時(shí)、需懷疑COPD可能第六頁(yè)，共24頁(yè)。第七頁(yè)，共24頁(yè)。2016GOLD慢阻肺的診斷癥狀呼吸困難進(jìn)行性加重,?；顒?dòng)時(shí)加重,持續(xù)存在慢性咳嗽：間歇性或無(wú)癥狀,任何類型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危險(xiǎn)因素吸煙和被動(dòng)吸煙空氣污染吸水煙、室內(nèi)生物燃料職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)慢阻肺家族史肺功能檢查吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.702016GOLDCOPD吸水煙、室內(nèi)生物燃料造成的空氣污染增加COPD的風(fēng)險(xiǎn)咳嗽合并咳痰與輕中度COPD患者死亡率上升相關(guān)第八頁(yè)，共24頁(yè)。慢阻肺和哮喘的鑒別診斷第九頁(yè)，共24頁(yè)。充血性心衰肺基底部可聞及細(xì)濕羅音；胸片示心臟擴(kuò)大，肺水腫；肺功能示：限制性通氣障礙(非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示：支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕，不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史；CT檢查在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征

和其他疾病的鑒別診斷第十頁(yè)，共24頁(yè)。對(duì)COPD認(rèn)識(shí)的發(fā)展病生特征：氣道阻塞→氣流受限可逆性：不可逆→部分可逆→不完全可逆→持續(xù)氣道炎癥：不重視→強(qiáng)調(diào)病變部位：肺部→全身嚴(yán)重度分級(jí)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量）治療反應(yīng)：無(wú)希望→可防可治療效指標(biāo)：FEV1→綜合性（肺功能、急性發(fā)作、生活質(zhì)量、死亡率）治療藥物：支氣管舒張劑→LAMA,LABA,ICS,PDEVi,…;聯(lián)合治療（糖皮質(zhì)激素、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑）其他：戒煙、康復(fù)治療第十一頁(yè)，共24頁(yè)。COPD的評(píng)估1.癥狀評(píng)估2.肺功能評(píng)估3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十二頁(yè)，共24頁(yè)。慢阻肺的評(píng)估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評(píng)估呼吸困難對(duì)患者活動(dòng)能力的影響mMRC問(wèn)卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對(duì)患者日常生活和身心健康的影響CAT問(wèn)卷13第十三頁(yè)，共24頁(yè)。評(píng)估疾病嚴(yán)重程度

(2001~2014)

COPD的肺功能評(píng)估第十四頁(yè)，共24頁(yè)。

急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

以下為高風(fēng)險(xiǎn):

一年中≥2次急性加重一年中≥1次需住院的急性加重?2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease第十五頁(yè)，共24頁(yè)。慢阻肺綜合評(píng)估分組

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(每年急性加重次數(shù))(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2

次或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）016第十六頁(yè)，共24頁(yè)。COPD起始藥物治療推薦患者分類首選次選其他選擇ASAMA或SABA按需使用LAMA或LABA或SAMA+SABA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA和/或SAMACLAMA或LABA+ICS

LAMA+LABA或LAMA+PDE-4抑制劑或LABA+PDE-4抑制劑茶堿SABA和/或SAMADLAMA或LABA+ICS

LAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4-抑制劑或LAMA+PDE4-抑制劑或LAMA+LABA茶堿N-乙酰半胱氨酸SABA和/或SAMA羧甲司坦注：ICS:吸入性皮質(zhì)激素SABA:短效β受體激動(dòng)劑SAMA:短效抗膽堿藥LABA:長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑LABA:長(zhǎng)效抗膽堿藥PDE4：磷酸二酯酶4抑制劑17第十七頁(yè)，共24頁(yè)。每年急性加重次數(shù)

0CAT<10mMRC0-1

GOLD4

CAT>

10mMRC>

2GOLD3

GOLD2

GOLD1

SAMA或SABA(prn)LAMA或

LABA

LAMA或

LABA+ICS2016版GOLD指南：藥物治療

推薦的首選治療ABDCLAMA和/或

LABA+ICS2次或更多次

或

>1次導(dǎo)致住院的急性加重1次（未導(dǎo)致住院）第十八頁(yè)，共24頁(yè)。全球范圍內(nèi)存在與指南推薦不相符的廣泛使用ICS的情況處于GOLDII期的、在過(guò)去一年中未發(fā)生急性加重的、在入組基線期正在接受ICS治療的患者在44各國(guó)家開(kāi)展的總共納入9482名患者的11項(xiàng)研究YawnD.etal.AmJRespCritCareMed.2012;185:A2944(Abstract).第十九頁(yè)，共24頁(yè)。ICS過(guò)度使用？SuissaS,BarnesPJ.EurRespirJ.2009;34:13-16基于GOLD指南，只有20%以下的患者應(yīng)該接受ICS治療目前有超過(guò)70%的COPD患者正在接受包含ICS的治療方案其中超過(guò)50%患者接受ICS作為初始治療方案ICS僅應(yīng)給予那些接受額外支氣管擴(kuò)張治療后、急性加重仍未獲得控制的患者第二十頁(yè)，共24頁(yè)。RossiAetal.RespirRes2014,15:77急性加重FEV1%OPTIMO研究

–真實(shí)世界

低急性加重風(fēng)險(xiǎn)患者撤用ICS六個(gè)月之后不發(fā)生急性加重的患者，%第二十一頁(yè)，共24頁(yè)。3.6extraeventsper100pts*NNT=28TORCHCrimetalEurRespirJ2009,34:641*接受丙酸氟替卡松/沙美特羅（FPS）中額外觀察到1例肺炎事件的NNT肺炎發(fā)生率，每100患者-年HR1.64(95%CL1.33to2.02)3年隨訪HR1.94(95%CL1.19to3.17)INSPIRECalverleyetal.Chest2011;139:505

5.7extraeventsper100pts*NNT=182年隨訪PATHOSJansonCetalERS2012

HR1.73(95%CL1.57to1.90)4.6extraeventsper100pts*NNT=22<11年隨訪ICS：肺炎風(fēng)