慢性阻塞性肺疾病ICU

目錄病例導(dǎo)入ＣＯＰＤ疾病知識(shí)護(hù)理查房

研究進(jìn)展

第一頁，共26頁。病例導(dǎo)入

患者章學(xué)禎,3床,男,漢族,82,已婚,2016年4月23日急診送入ICU。主訴：代主訴：反復(fù)咳痰喘30年，再發(fā)4天，意識(shí)喪失1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于30年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，一般受涼后或冬春季易出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作解痙平喘、抗感染等治療好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，近20年來出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘，并逐漸加重，體力較同齡人下降明顯。4天前出現(xiàn)咳嗽咳痰氣喘加重，未行治療，半天前胸悶氣喘加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，120送至我院，急診科給予抗炎解痙平喘治療，1小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加重，急診送入ICU時(shí)出現(xiàn)昏迷。病程中患者一般情況不詳。既往史：平素健康狀況較差，有高血壓病史30年，自服降壓藥物，平素血壓不詳；否認(rèn)冠心病病史。初步診斷：1.昏迷待查

2.肺性腦病3.呼吸衰竭4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重5.慢性肺源性心臟病第二頁，共26頁。慢性阻塞性肺疾病定義慢性阻塞性肺疾?。ǎ茫希校模?/p>

即慢阻肺，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。慢阻肺氣流受限常呈進(jìn)行性加重，并伴有對(duì)有害顆粒或氣體，主要是吸煙所致的肺部異常炎癥反應(yīng)。雖然慢阻肺直接累及肺，但也可引起顯著的全身效應(yīng)。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。

第三頁，共26頁。病因確切的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。1.吸煙重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑止，纖毛脫落，而易致感染。2.感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要是病毒感染和細(xì)菌感染。常見病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒、及呼吸道合胞病毒；常見細(xì)菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。3.大氣污染

包括二氧化硫、二氧化碳、氯、及臭氧等的慢性刺激，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。4.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)

如煙霧，工業(yè)廢氣等。5.氣候

冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御功能減弱，易繼發(fā)感染。6.遺傳因素

α１抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。第四頁，共26頁。發(fā)病機(jī)制第五頁，共26頁。病理變化第六頁，共26頁。第七頁，共26頁。臨床表現(xiàn)——癥狀起病緩慢，病程長(zhǎng)。１.慢性支氣管炎癥狀

早期在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生咳嗽且輕微，病重則四季均咳嗽。晨間咳嗽較重，痰多為白色黏液或泡沫狀，當(dāng)感染時(shí)，痰量增多，往往清晨起床或體位變動(dòng)時(shí)較明顯，可有黃綠色膿性痰，偶見血。喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣，可有喘息。２.阻塞性肺氣腫的癥狀除有慢性支氣管炎癥狀外，同時(shí)伴有逐漸加重的呼吸困難，隨病情發(fā)展，甚至在靜息時(shí)也感到呼吸困難。發(fā)生感染時(shí)胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸困難明顯加重，晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。３.全身癥狀有疲勞、食欲減退和體重減輕等。第八頁，共26頁。臨床表現(xiàn)——體征１.視診及觸診

胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬(桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等;觸覺語顫減弱。2.叩診

肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

3.聽診

兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。第九頁，共26頁。ＣＯＰＤ病程分期１.急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。２.穩(wěn)定期指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、肺性腦病等。第十頁，共26頁。輔助檢查１.血象檢查

細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞增高，核左移及中性粒細(xì)胞比例增多。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。２.血?dú)夥治鲎枞苑螝饽[感染加重時(shí)，還可有氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。３.Ｘ線檢查早期胸片可無變化，逐漸肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。４.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)ＣＯＰＤ診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。５.痰液檢查痰培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片有中性粒細(xì)胞及已破壞的杯狀細(xì)胞。第十一頁，共26頁。治療原則穩(wěn)定期治療１.勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。２.應(yīng)用藥物：以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇?xì)忪F劑每次１～２噴，每天不超過８～１２噴和（或）氨茶堿０.１ｇ，３次／天等，幫助支氣管擴(kuò)張。對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥３.長(zhǎng)期氧療吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質(zhì)量。一般低流量吸氧１～２Ｌ／ｍｉｎ，吸氧時(shí)間﹥１５小時(shí)／天急性加重期治療１.控制感染根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇２.重者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療３.祛痰止咳，解痙平喘治療藥物如同穩(wěn)定期治療，痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。對(duì)老人、體弱及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。４.合理吸氧，根據(jù)血?dú)夥治?，調(diào)整吸氧的方式和氧濃度。一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（１～２Ｌ／ｍｉｎ）低濃度（２８％～３０％）持續(xù)吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留第十二頁，共26頁。護(hù)理診斷P1清理呼吸道無效P2低效性呼吸型態(tài)P3有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

P4皮膚完整性受損

P5急性意識(shí)障礙第十三頁，共26頁。護(hù)理診斷P6自主呼吸障礙P7有誤吸的危險(xiǎn)P8自理能力缺陷（0分）

P9有受傷的危險(xiǎn)：Morss跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分60分

P10體溫過高（37.5℃）第十四頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00清理呼吸道無效I:1.保持合適的病室溫度和濕度

2.協(xié)助患者翻身或行胸、背部叩擊3.根據(jù)病情保證攝入足夠的水分4.遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入5.及時(shí)吸痰，密切觀察痰液的量、色和性質(zhì)6.患者嘔吐食物殘?jiān)?，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予置胃管接一次性引流袋行胃腸減壓O：4-2520:14患者痰液稀釋易吸出，氣道通暢第十五頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00低效性呼吸型態(tài)I:1.保持合適的病室溫度和濕度

2.臥床休息，給予舒適的體位3.給予氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用4.給予吸痰，遵醫(yī)囑使用化痰藥物或霧化吸入5.定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?.嚴(yán)密觀察病情變化O：4-2320:14患者以口插管接呼吸機(jī)，呼吸平穩(wěn)第十六頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)

I:1.妥善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)巡視

2.床頭懸掛警示標(biāo)志，向病人及家屬告知，雙手保護(hù)性約束3.固定各類導(dǎo)管時(shí)，充分考慮導(dǎo)管長(zhǎng)度適宜性，防止病人翻身時(shí)管子的脫落4.防止意識(shí)不清、躁動(dòng)或插管不適病人對(duì)各類導(dǎo)管的拉、拽，必要時(shí)保護(hù)好病人雙手5.發(fā)生導(dǎo)管滑脫，按導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案及應(yīng)急流程處理

O：4-2320:14患者各類導(dǎo)管妥善固定，沒有滑脫第十七頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00皮膚完整性受損

I:1.使用氣墊床，Q2h更換體位

2.建立翻身記錄卡，雙下肢腫脹予軟枕抬高3.班班交接皮膚情況，及時(shí)記錄壓瘡大小、部位和情況4.正確翻身和移動(dòng)患者5.保持床單位清潔干燥，無皺褶、無碎屑

6.干燥皮膚可使用潤(rùn)膚乳

7.改善營養(yǎng)狀況

O：4-2807:00患者皮膚完整，下肢腫脹減輕第十八頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00急性意識(shí)障礙I:1.密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑定時(shí)觀察BP、P、R，瞳孔大小和對(duì)光反射

2.預(yù)防意外損傷。躁動(dòng)不安者須加床欄，必要時(shí)要用保護(hù)帶約束，以防墜床3.解開患者領(lǐng)扣，防止阻礙呼吸4.預(yù)防泌尿道感染和壓瘡

5.遵醫(yī)囑予吸痰，注意保暖，避免受涼

6.昏迷患者應(yīng)一日2次給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肢體畸形、攣縮和足下垂

O：4-2320:14患者現(xiàn)已意識(shí)恢復(fù)第十九頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00自主呼吸障礙I:1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息

2.取合適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸3.遵醫(yī)囑吸氧4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)的變化5.遵醫(yī)囑給予吸痰，保持呼吸道通暢

6.遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)輔助通氣

7.氣管插管，接呼吸機(jī)應(yīng)用

O：4-2321:15患者以口插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，呼吸通暢第二十頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00有誤吸的危險(xiǎn)I:1.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰

2.鼻飼時(shí)抬高床頭，防止誤吸3.避免在患者咳嗽、咳痰時(shí)進(jìn)食或飲水4.注意口腔衛(wèi)生

O：4-2402:00患者未發(fā)生誤吸第二十一頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00自理能力缺陷I:1.鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2.鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4.按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

O：4-2320:00患者予全補(bǔ)償護(hù)理，基本需要得到滿足第二十二頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

P:4-2318:00有受傷的危險(xiǎn)I:1.掛標(biāo)示牌提醒

2.指導(dǎo)患者使用傳呼系統(tǒng)3.教給患者及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)4.將患者的日常用品置于易拿取的地方5.保持病室及周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物，在晚間提供適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑?/p>

6.保持地面清潔無積水

O：4-2707:00患者沒有發(fā)生跌倒、墜床第二十三頁，共26頁。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)