慢性緊張型頭痛疾病管理

CORECONTENT核心內(nèi)容慢性緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷慢性緊張型頭痛的綜合治療前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第一頁，共35頁。慢性緊張型頭痛流行病學(xué)萬琪,顧萍.中國實用內(nèi)科雜志.2010;30(6):500-503.10%對初發(fā)的緊張型頭痛轉(zhuǎn)歸進(jìn)行隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%發(fā)展為慢性緊張型頭痛。2.3%一項40歲以上人口緊張型頭痛一年患病率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性緊張型頭痛為2.3%。3%一項基于人口資料的研究顯示：在人一生中患有緊張型頭痛的人約占79%，而有慢性緊張型頭痛的人約3%。第二頁，共35頁。反復(fù)頭痛3年余，加重1月?；颊吲?9歲前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第三頁，共35頁。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為頭頂、雙顳部或后枕部脹痛，有頭部壓迫、不清醒感，頭痛持續(xù)存在，有時加重。間頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降，無肢體無力及麻木等不適，覺睡眠不好，早醒，醒后不易入睡，夢多，間心悸、胸悶。1月前患者上述癥狀加重，為求進(jìn)一步診治患者來我院門診就診。起病后精神疲乏，自覺記憶力、注意力下降。大、小便尚正常，體重?zé)o明顯改變。PRESENTHISTORY現(xiàn)病史前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第四頁，共35頁。CHEKUP檢查體格檢查血生化檢查心電圖影像學(xué)BP120/70mmHg。神志清楚，對答切題，檢查合作。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，肌力、肌張力正常，無共濟(jì)障礙，感覺系統(tǒng)檢查無特殊，腱反射對稱(++)，病理反射未引出，頸無抵抗，腦膜刺激征陰性，Lasegue征（-）。脊柱及脊柱旁無壓痛及叩痛，頭、頸、軀干及四肢無明顯壓痛。內(nèi)科常規(guī)體檢無特殊。血、尿、大便常規(guī)，凝血功能和糖化血紅蛋白均（-）。竇性心律，未發(fā)現(xiàn)異常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)+MRA：無異常。前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)SAS/SDS焦慮、抑郁自評SAS/SDS分別為43、46分。第五頁，共35頁。

提問

QUESTION根據(jù)患者癥狀、體征和檢查，患者頭痛診斷是？慢性緊張型頭痛偏頭痛抑郁相關(guān)性頭痛前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第六頁，共35頁。

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QUESTION根據(jù)患者癥狀、體征和檢查，患者頭痛診斷是？慢性緊張型頭痛偏頭痛抑郁相關(guān)性頭痛前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第七頁，共35頁。緊張型頭痛診斷流程警示因素：?亞急性和/或數(shù)月的漸進(jìn)性頭痛?新的或不同的頭痛?既往嚴(yán)重的頭痛?初始癥狀為嚴(yán)重的頭痛發(fā)病?全身疾病的癥狀?50歲之后?癲癇?任何神經(jīng)系統(tǒng)體征慢性頭痛，每月7-15天頭頂部及雙顳側(cè)緊縮樣悶痛雙顳部按壓疼痛明顯警示因素？考慮繼發(fā)性頭痛根據(jù)病人情況進(jìn)行相關(guān)診斷檢測符合原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)？排除原發(fā)性頭痛評估原發(fā)性頭痛的類型偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛其他否否是三叉植物神經(jīng)性頭痛第八頁，共35頁。通過體格檢查和輔助檢查基本排除繼發(fā)性頭痛KanieckiR.Headacheassessmentandmanagement.JAMA.2003Mar19;289(11):1430-3.繼發(fā)性頭痛的預(yù)警癥狀首次出現(xiàn)或加重的頭痛突然發(fā)生的頭痛頭痛進(jìn)展或頭痛性質(zhì)改變5歲以下或50歲以上首次出現(xiàn)的頭痛惡性腫瘤、免疫抑制或妊娠婦女首次出現(xiàn)的頭痛伴有暈厥或癲癇發(fā)作的頭痛由深呼吸、Vslsalva動作或性交誘發(fā)的頭痛神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)1小時以上全身或神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征這例患者并未出現(xiàn)繼發(fā)性頭痛的預(yù)警癥狀！第九頁，共35頁。緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷緊張型頭痛三叉神經(jīng)痛鼻竇炎腦腫瘤可能病因精神緊張等繼發(fā)性：本身或鄰近組織病變原發(fā)性：神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞消失、炎性浸潤、動脈硬化及脫髓鞘變化等竇腔化膿性感染波及腦膜炎等與體位的關(guān)系等影像學(xué)檢查CT有時可見頸椎變形2繼發(fā)性：CT,MRI等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病；原發(fā)性：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常鼻腔檢查及x線片檢查陽性起病年齡青春期、青年40歲以上(75～90％)兒童(學(xué)齡前)、成年人6以20-40歲者最多8出現(xiàn)時間午后突然起病由病毒感染等原因引起后發(fā)作4早晨發(fā)作頻度

持續(xù)性頻繁發(fā)作、經(jīng)日發(fā)作復(fù)發(fā)性鼻竇炎：急性鼻竇炎發(fā)作≥3次/年4持續(xù)性頭痛部位多雙側(cè)前額、面部，右側(cè)為多根據(jù)患病部位而異2全頭痛持續(xù)時間不定數(shù)秒到3～5min甚至數(shù)10min至少持續(xù)10d4持續(xù)進(jìn)行性性質(zhì)頭部發(fā)緊似鉗夾觸發(fā)點(扳機(jī)點)，劇痛，電灼樣放射痛2電擊樣伴隨癥狀焦慮、失眠面部潮紅、流淚、流鼻涕、流涎等噴射狀嘔吐，不伴高熱等腦炎癥候5神經(jīng)系局灶體征第十頁，共35頁。緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷頭面痛學(xué)組.中國偏頭痛診斷治療指南.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011,17(2):65-86.姚剛,于挺敏.叢集性頭痛的治療進(jìn)展.中國神經(jīng)精神疾病雜志.2008,34(5):313-4.緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛家族史可有多有多無性別女性多于男性女性遠(yuǎn)多于男性男性遠(yuǎn)多于女性多無多無多有周期性-部分女性與月經(jīng)有關(guān)有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作，頻率為隔天1次到每日8次持續(xù)時間不定頭痛持續(xù)4-72小時頭痛持續(xù)15-180分鐘頭痛部位多雙側(cè)多單側(cè)固定單側(cè)眶部、眶上、顳部頭痛性質(zhì)壓迫、緊縮、鈍痛搏動性銳痛、鉆通、難以言表頭痛程度輕中度中重度重度或很重度活動加重頭痛多無多有多無，常躁動不安伴隨癥狀多無，可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適多有惡心、嘔吐、畏光、畏聲同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小和/或眼瞼下垂第十一頁，共35頁。精神疾病繼發(fā)頭痛？頭痛抑郁癥分離焦慮癥恐慌癥特有恐懼癥社交焦慮障礙廣泛性焦慮創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙急性應(yīng)激障礙軀體化障礙精神病性障礙第十二頁，共35頁。抑郁相關(guān)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)12.3抑郁相關(guān)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)任何滿足標(biāo)準(zhǔn)C的頭痛重度抑郁癥（單次發(fā)作或復(fù)發(fā)）或依據(jù)DSM-5標(biāo)準(zhǔn)診斷為持續(xù)抑郁癥頭痛只發(fā)生于抑郁癥發(fā)作期間不能歸因于ICHD-3中其他疾病

排除抑郁相關(guān)性頭痛可能！第十三頁，共35頁。偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛頻率每月發(fā)作＜1天，至少發(fā)作10次以上（每年＜12天）每月發(fā)作≥1天，但＜15天，至少發(fā)作10次以上（每年≥12天但＜180天），至少3個月以上每月發(fā)作≥15天（每年≥180天），3個月以上持續(xù)時間30分鐘至7天30分鐘至7天數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解頭痛性質(zhì)至少符合以下特點中的2條：（1）雙側(cè)頭痛；（2）性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非搏動性）；（3）輕至中度頭痛；（4）日?；顒?，如行走或爬樓梯不加重頭痛其他符合以下2條：（1）無惡心和嘔吐，但可以有厭食；（2）畏光或畏聲（兩項中不超過一項）不能歸因于其他疾病緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)緊張型頭痛診療專家共識組.緊張型頭痛診療專家共識.中華神經(jīng)科雜志.2007,40(7):496-7.第十四頁，共35頁。慢性緊張型頭痛患者臨床表現(xiàn)頻率每月發(fā)作≥15天（每年≥180天），3個月以上反復(fù)頭痛3年余持續(xù)時間數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解頭痛持續(xù)存在，有時加重。頭痛性質(zhì)至少符合以下特點中的2條：（1）雙側(cè)頭痛；（2）性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣（非搏動性）；（3）輕至中度頭痛；（4）日?；顒?，如行走或爬樓梯不加重頭痛頭頂、雙顳部或后枕部脹痛，有頭部壓迫、不清醒感，間頭暈其他符合以下2條：（1）無惡心和嘔吐，但可以有厭食；（2）畏光或畏聲（兩項中不超過一項）不能歸因于其他疾病間頭暈，無惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降，無肢體無力及麻木等不適患者臨床表現(xiàn)符合慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。第十五頁，共35頁。慢性TTH的病理生理機(jī)制模型FumalA,SchoenenJ.Tension-typeheadache:currentresearchandclinicalmanagement.LancetNeurol.2008Jan;7(1):70-83.二級傷害感受神經(jīng)元敏化外周和中樞控制系統(tǒng)顱周肌筋膜運動神經(jīng)核腦干中間神經(jīng)元脊髓和三叉神經(jīng)核束第十六頁，共35頁。中樞痛覺通路的敏化在發(fā)作性TTH向

慢性TTH轉(zhuǎn)化中起重要作用外周機(jī)制是導(dǎo)致發(fā)作性TTH的主要原因。因顱周肌筋膜的持續(xù)性疼痛刺激所致的中樞痛覺通路的敏化導(dǎo)致發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化。BendtsenL,Fernández-de-la-Pe?asC.Theroleofmusclesintension-typeheadache.CurrPainHeadacheRep.2011Dec;15(6):451-8.慢性TTH對顱周肌筋膜進(jìn)行持續(xù)性疼痛刺激誘導(dǎo)維持中樞痛覺通路的敏化，以致于正常的刺激被誤認(rèn)為是疼痛發(fā)作性TTH向慢性TTH轉(zhuǎn)化第十七頁，共35頁。

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QUESTION該患者應(yīng)如何治療？心理治療文拉法辛37.5mgqn，3天后調(diào)整劑量為75mgqn鹽酸乙哌立松50mgtid以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第十八頁，共35頁。

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QUESTION該患者應(yīng)如何治療？心理治療文拉法辛37.5mgqn，3天后調(diào)整劑量為75mgqn鹽酸乙哌立松50mgtid以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第十九頁，共35頁。TTH預(yù)防性治療的病理生理靶點FumalA,etal.LancetNeurol.2008Jan;7(1):70-83.三環(huán)類抗抑郁藥針灸新藥？物理治療壓力管理松弛治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對壓力應(yīng)對抑郁情緒中樞敏化外周神經(jīng)系統(tǒng)肌肉拉傷肌筋膜因素外周敏化第二十頁，共35頁。EFNS推薦慢性TTH應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性藥物治療當(dāng)頻發(fā)性和慢性TTH患者出現(xiàn)以下指征時，提示應(yīng)給予預(yù)防性藥物治療：藥物治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)效果和耐受性逐漸加量，一旦到達(dá)有效劑量，治療通常持續(xù)6~12個月，然后逐漸減量。Kaniecki,R.G."Tension-typeheadache."Continuum(MinneapMinn)18(4):823-34.頭痛發(fā)作頻率和程度的增加急性治療副作用的出現(xiàn)以及急性治療療效的降低第二十一頁，共35頁。EFNS的TTH治療指南推薦的TTH

預(yù)防性治療藥物Bendtsen,L,etal."EFNSguidelineonthetreatmentoftension-typeheadache-reportofanEFNStaskforce."EurJNeurol17(11):1318-25.藥物每日劑量副作用禁忌癥阿米替林25~75mg口干、嗜睡、視物模糊、排尿困難、便秘、心悸嚴(yán)重心臟病、青光眼、尿儲留、麻痹性腸梗阻、癲癇等米氮平30mg食欲增加、體重增加、疲倦、鎮(zhèn)靜過敏者文拉法辛150mg口干、視物模糊、性功能異常、嗜睡過敏、閉角性青光眼、癲癇等鹽酸乙哌立松150mg過敏者過敏、無力感氯米帕明75~150mg口干、視物模糊、排尿困難、嗜睡、震顫、體位性低血壓等嚴(yán)重心臟病、癲癇、青光眼、尿潴留等馬普替林75mg皮疹、口干、便秘、排尿困難等癲癇、青光眼、尿潴留等米安色林30~60mg偶有造血功能障礙、癲癇發(fā)作、輕度躁狂等孕婦、哺乳期婦女、躁狂癥等第二十二頁，共35頁。睡眠不足：

我國TTH患者最常見的觸發(fā)因素之一一項針對來自解放軍總醫(yī)院國際頭痛中心的310例TTH患者的臨床特點進(jìn)行的分析結(jié)果顯示：緊張型頭痛最常見的觸發(fā)因素是睡眠缺乏、勞累、緊張或情緒變化、天氣變化和飲酒等朱玉飛,等.310例緊張型頭痛患者臨床特點分析.2014,20(8):565-8.患者比例（%）第二十三頁，共35頁。TTH與焦慮抑郁共?。嚎赡艽嬖谙嗷ビ绊懡箲]與抑郁的發(fā)生率在偶發(fā)性TTH患者并不升高，但在頻發(fā)性TTH患者及慢性TTH患者中明顯增加焦慮抑郁患者中TTH的發(fā)生率也升高在抑郁焦慮與頻發(fā)性TTH或慢性TTH之間可能存在相互影響HeckmanBD,HolroydKA.Tension-typeheadacheandpsychiatriccomorbidity.CurrpainHeadacheRep.2006;10:439-47TorelliP,AbrignaniG,CastelliniP,LambruG,ManzoniGC.Humanpsycheandheadache:tension-typeheadache.NeurolSci.2008;29Suppl1:S93-5MonginiF,RotaE,DeregibusA,FerreroL,MigliarettiG,CavalloF,MonginiT,NovelloA.Accompanyingsymptomsandpsychiatriccomorbidityinmigraineandtension-typeheadachepatients.JPsychosomRes.2006;61(4):447-51LucchettiG,PeresMF,LucchettiAL,MercanteJP,GuendlerVZ,ZukermanE.Generalizedanxietydisorder,subthresholdanxietyandanxietysymptomsinprimaryheadache.PsychiatryClinNeurosci.2013;67(1):41-9JankeEA,HolroydKA,Romanekk.Depressionincreasesonsetoftension-typeheadachefollowinglaboratorystress.Pain.2004;111:230-8SmithermanTA,BaskinSM.Headachesecondarytopsychiatricdisorders.CurrPainHeadacheRep.2008;12(4):305-10MercanteJP,PeresMF,BernikMA.Primaryheadachesinpatientswithgeneralizedanxietydisorder.JHeadachePain.2011;12(3):331-8FreitagF.Managingandtreatingtension-typeheadache.MedClinNorthAm.2013;97(2):281-92GesztelyiG.Primaryheadacheanddepression.OrvHetil.200428;145:2419-24.焦慮抑郁TTH第二十四頁，共35頁。心理治療：心理因素也是緊張型頭痛的致病因素之一，應(yīng)對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，并鼓勵其建立良好的生活習(xí)慣。預(yù)防治療：患者頭痛符合慢性緊張型頭痛，應(yīng)采用預(yù)防性治療。鹽酸乙哌立松（肌肉松弛劑）是慢性緊張型頭痛預(yù)防性的主要方法之一。此外，由于該患者存在一定程度的睡眠障礙，而睡眠不足是我國TTH最常見的觸發(fā)因素，TTH與焦慮抑郁又存在相互影響，因此同時處方文拉法辛治療。第二十五頁，共35頁。

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QUESTION肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松）治療TTH的作用機(jī)制？選擇性抑制γ運動神經(jīng)元增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)抑制疼痛反射以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第二十六頁，共35頁。

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QUESTION肌肉松弛劑（鹽酸乙哌立松）治療TTH的作用機(jī)制？選擇性抑制γ運動神經(jīng)元增加血流量，促進(jìn)血液循環(huán)抑制疼痛反射以上全部前言主訴&現(xiàn)病史檢查診斷治療隨訪病例總結(jié)第二十七頁，共35頁。妙納—選擇性的中樞性骨骼肌松弛劑Otake,S.etal,FoliaPharmacol.Jap.77:511,1981ShiozawaZet.al.MuscleRelaxation.ExcerptaMedica106-117,1992Ohtsuka,etal,Dept.ofPharmacologyofTokyoMedicalandDentalUniversity,Tokyo肌肉收縮痛覺刺激的神經(jīng)遞質(zhì)疼痛缺血機(jī)制1：乙哌立松抑制γ神經(jīng)元1機(jī)制3：乙哌立松抑制疼痛反射3機(jī)制2：乙哌立松改善血液循環(huán)2三大作用機(jī)制，有效打破疼痛-肌緊張惡性循環(huán)第二十八頁，共35頁。鹽酸乙哌立松是治療TTH的有效藥物97例TTH患者隨機(jī)分為兩組，分別給予復(fù)方乙酰氨基酚（對照組）或復(fù)方乙酰氨基酚+鹽酸乙哌立松（治療組）治療。結(jié)果顯示鹽酸乙哌立松治療TTH的總有效率顯著高于對照組。馬海蓉,朱亞萍.鹽酸乙哌立松治療緊張型頭痛的臨床觀察.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志.2006,5(8):1137-8.總有效率（%）*與對照組相比，P＜0.05第二十九頁，共35頁。鹽酸乙哌立松顯著改善TTH患者

的頭痛次數(shù)和持續(xù)時間鹽酸乙哌立松對于伴有抑郁和/或焦慮癥狀的TTH起效較快，而且可以顯著減少頭痛發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時間袁麗品,等.鹽酸乙哌立松治療伴有抑郁