臨床路徑信息化管理實(shí)踐與探索

2008年我院開(kāi)始了10個(gè)病種的單病種費(fèi)用限價(jià)工作，2009年擴(kuò)大到20個(gè)病種，并以此為基礎(chǔ)開(kāi)展了各科常見(jiàn)病種規(guī)范化診療工作。2010年初，衛(wèi)生部出臺(tái)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和112各病種臨床路徑，我院即啟動(dòng)臨床路徑管理工作。第一頁(yè)，共46頁(yè)。（一）健全組織體系

醫(yī)院成立了醫(yī)院臨床路徑技術(shù)管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組和臨床路徑實(shí)施小組。

管理委員會(huì)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組實(shí)施小組第二頁(yè)，共46頁(yè)。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、制訂質(zhì)量改進(jìn)措施。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組對(duì)實(shí)施小組提出的整改意見(jiàn)進(jìn)行審核修訂。

第三頁(yè)，共46頁(yè)。實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，一名醫(yī)療骨干任秘書(shū)，臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)，同時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。

第四頁(yè)，共46頁(yè)。（二）強(qiáng)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)

醫(yī)務(wù)部組織各科室學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和各病種臨床路徑文本，并在學(xué)習(xí)日參加科室臨床路徑管理的討論。第五頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)院對(duì)各實(shí)施臨床路徑的科主任、個(gè)案管理員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)、系統(tǒng)培訓(xùn)第六頁(yè)，共46頁(yè)。2009年9月，醫(yī)院組織了臨床科室科主任、職能處室負(fù)責(zé)人赴山東濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床路徑管理。邀請(qǐng)上海市交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院范理宏教授為全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑專題講座。第七頁(yè)，共46頁(yè)。（三）臨床路徑的制定與實(shí)施

制訂《蘇北人民醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施辦法》第八頁(yè)，共46頁(yè)。病種選擇組織各科室選取各臨床?？疲撼Ｒ?jiàn)病多發(fā)病臨床變異小診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)住院日確定的疾病種類進(jìn)入臨床路徑管理。第九頁(yè)，共46頁(yè)。各臨床科室上報(bào)擬實(shí)施臨床路徑的病種5個(gè)，規(guī)定進(jìn)入路徑的適用對(duì)象、每個(gè)病種的診斷依據(jù)、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)務(wù)處進(jìn)行審核與修訂。建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，其中包括診療項(xiàng)目、治療結(jié)果、治療進(jìn)度表等，以實(shí)現(xiàn)疾病的規(guī)范化同質(zhì)化治療。第十頁(yè)，共46頁(yè)。制定路徑時(shí)：管理者主要把握評(píng)估路徑、治療路徑的總體架構(gòu)（術(shù)前等待時(shí)間、住院日、預(yù)防性抗菌素運(yùn)用時(shí)間和疾?。慌R床醫(yī)生把握具體專業(yè)的循證性、科學(xué)性。第十一頁(yè)，共46頁(yè)。依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與HIS系統(tǒng)全面整合的臨床路徑電子化管理靈活設(shè)計(jì)路徑，在標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化和診療個(gè)性化中尋求平衡突破按傳統(tǒng)第1天、第2天時(shí)間軸設(shè)計(jì)路徑模式，而根據(jù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后等）設(shè)計(jì)分階段路徑模板設(shè)立“必需與可選”檢查、用藥項(xiàng)目，方便使用設(shè)立“傳統(tǒng)與微創(chuàng)”，復(fù)合手術(shù)方案設(shè)計(jì)12智能化臨床路徑管理系統(tǒng)第十二頁(yè)，共46頁(yè)。臨床路徑示意圖患者入院，病區(qū)收治醫(yī)生判斷是否進(jìn)入臨床路徑產(chǎn)生診斷或手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑醫(yī)囑模板出院記錄變異原因，退出臨床路徑是記錄變化原因，繼續(xù)臨床路徑病情變化變化原因分析，完善臨床路徑病情重大變化變異原因分析，完善臨床路徑按非臨床路徑診治否自動(dòng)導(dǎo)入給病人做標(biāo)記，并對(duì)應(yīng)相應(yīng)的臨床路徑第十三頁(yè)，共46頁(yè)。醫(yī)生路徑與電子醫(yī)囑、電子病歷緊耦合護(hù)士路徑以醫(yī)生路徑為基礎(chǔ)患者路徑以醫(yī)護(hù)版路徑為基礎(chǔ)醫(yī)生版路徑護(hù)士版路徑患者版路徑第十四頁(yè)，共46頁(yè)。15第十五頁(yè)，共46頁(yè)。根據(jù)醫(yī)療流程的核心質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)，設(shè)置預(yù)警和提示功能臨床路徑信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理智能功能病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性提示重復(fù)化驗(yàn)、重復(fù)檢查等不合理醫(yī)療行為的警告對(duì)藥品、權(quán)限、劑量、時(shí)間、用法進(jìn)行限定通過(guò)登錄限定，實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)管理、合理用藥等功能智能化管理第十六頁(yè)，共46頁(yè)。第十七頁(yè)，共46頁(yè)。18/146臨床路徑模板制作第十八頁(yè)，共46頁(yè)。19/146醫(yī)囑類臨床路徑導(dǎo)入第十九頁(yè)，共46頁(yè)。20/146醫(yī)囑類臨床路徑導(dǎo)入第二十頁(yè)，共46頁(yè)。21/146臨床路徑變異原因第二十一頁(yè)，共46頁(yè)。（四）臨床路徑監(jiān)管

醫(yī)院臨床路徑管理督導(dǎo)小組，定期抽查實(shí)施情況，進(jìn)行全程監(jiān)控和評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括臨床路徑文本的制定、臨床路徑實(shí)施的記錄、變異和處理記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、病人退出臨床路徑的記錄等。醫(yī)院將臨床路徑管理工作納入科主任目標(biāo)責(zé)任書(shū)進(jìn)行考核，實(shí)行一票否決制。第二十二頁(yè)，共46頁(yè)。利用信息化手段監(jiān)管確保臨床路徑實(shí)施效果根據(jù)ICD碼強(qiáng)制進(jìn)入路徑，退出需說(shuō)明原因系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)采集數(shù)據(jù)，采集范圍從效率數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)擴(kuò)展到質(zhì)量表達(dá)數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床路徑實(shí)施情況、單病種質(zhì)量、抗菌藥物使用、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)管理人員定期分析，監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量23第二十三頁(yè)，共46頁(yè)。在任意時(shí)間段了解臨床路徑的入徑率、完成率科室病種病例總數(shù)入組例數(shù)入組率%完成病例數(shù)完成率%退出數(shù)退出率%完成路徑比普外甲乳外科乳腺良性腫瘤363391.673090.9139.0983.3%普外甲乳外科甲狀腺良性腫瘤554174.552868.291331.7150.9%普外疝氣外科腹股溝疝（成年人）272488.892187.5312.577.8%普外疝氣外科腹股溝疝(小兒)11111001090.9119.0990.9%胸外科食管癌（根治術(shù)）423071.431653.331446.6738.1%耳鼻咽喉頭頸外科聲帶息肉(含聲帶小結(jié)）+喉內(nèi)鏡下聲帶息肉摘除術(shù)463678.261541.672158.3332.6%普外兒外科腹股溝疝(小兒)121191.67872.73327.2766.7%普外兒外科腹股溝疝（成年人）111000011000.0%內(nèi)分泌科甲亢（同位素治療）33100266.67133.3366.7%燒傷整形科二度燒傷(小于10%)131292.311191.6718.3384.6%普外血管外科下肢靜脈功能不全22221001777.27522.7377.3%婦科卵巢囊腫12650233.33466.6716.7%第二十四頁(yè)，共46頁(yè)。監(jiān)測(cè)臨床路徑工作質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)變化第二十五頁(yè)，共46頁(yè)。我院的臨床路徑信息化系統(tǒng)具有以下特征：自動(dòng)跳出設(shè)定的臨床路徑步驟供選擇，簡(jiǎn)化了臨床路徑記錄程序，提高了工作效率；動(dòng)態(tài)監(jiān)管臨床路徑步驟，規(guī)范臨床路徑的實(shí)施，方便對(duì)實(shí)施過(guò)程加強(qiáng)監(jiān)管，提高臨床路徑的執(zhí)行率；系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)變異原因、變異率、入徑率、出徑率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者人數(shù)等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)。第二十六頁(yè)，共46頁(yè)。我院自2012年全面推進(jìn)臨床路徑管理以來(lái)，全院所有?？迫块_(kāi)展臨床路徑管理，共87個(gè)病種2萬(wàn)余例病例進(jìn)入臨床路徑臨床路徑成效明顯平均住院費(fèi)用減少平均住院日下降抗菌藥物臨床應(yīng)用比例下降醫(yī)療質(zhì)量不斷提高糾紛投訴減少（五）臨床路徑運(yùn)行成效第二十七頁(yè)，共46頁(yè)。臨床路徑的實(shí)施顯著降低了平均住院日第二十八頁(yè)，共46頁(yè)。臨床路徑的實(shí)施減少了人均住院費(fèi)用第二十九頁(yè)，共46頁(yè)。例如：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎病種的平均住院天數(shù)從12.08天降低到7.57天，降低了4.51天，平均住院費(fèi)用從16451元降低到9777元，降低了40.5%。腦梗死病種平均住院天數(shù)從17.29天降低到12.79天，降低了4.5天，平均住院費(fèi)用從20034元降低到16017元，降低了20%。第三十頁(yè)，共46頁(yè)。思考與探索第三十一頁(yè)，共46頁(yè)。政府層面醫(yī)院層面患者層面（一）臨床路徑實(shí)施存在的困難第三十二頁(yè)，共46頁(yè)。1、政府層面（1）財(cái)政投入不足醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)踐對(duì)醫(yī)院收入產(chǎn)生影響，對(duì)于醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生制約與約束的作用。因此，需要政府加大對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償，從而確保醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于實(shí)施臨床路徑的積極性。第三十三頁(yè)，共46頁(yè)。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度不配套臨床路徑是美國(guó)醫(yī)院為應(yīng)對(duì)政府執(zhí)行的以診斷相關(guān)分組為支付基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制而產(chǎn)生，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)尚未廣泛推行診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的定額預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式無(wú)法有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。第三十四頁(yè)，共46頁(yè)。（3）臨床路徑評(píng)價(jià)體系仍需改進(jìn)目前對(duì)于臨床路徑在醫(yī)院的實(shí)施情況主要采取評(píng)價(jià)效果為主的方式，但要達(dá)到改善醫(yī)療質(zhì)量與提高醫(yī)療效率的目的，應(yīng)當(dāng)將過(guò)程評(píng)價(jià)與效果評(píng)價(jià)相結(jié)合，才能夠保證臨床路徑實(shí)施的質(zhì)量第三十五頁(yè)，共46頁(yè)。2、醫(yī)院層面（1）信息系統(tǒng)建設(shè)不完善臨床路徑依賴于醫(yī)療信息數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳遞，需要有力的信息技術(shù)平臺(tái)支持，目前信息系統(tǒng)還不能滿足臨床路徑實(shí)施的需要。一是用戶對(duì)于臨床路徑管理軟件的使用需求尚不成熟二是臨床路徑管理信息系統(tǒng)缺乏全國(guó)統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和功能規(guī)范三是臨床路徑管理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)需要醫(yī)院增加投入第三十六頁(yè)，共46頁(yè)。（2）缺乏相應(yīng)考核激勵(lì)機(jī)制強(qiáng)化考核、做好激勵(lì)對(duì)于臨床路徑的實(shí)施具有重要作用。但客觀而言，部分醫(yī)院仍然以科室收入作為首要考核指標(biāo)，未能夠?qū)⑴R床路徑納入到月度考核中并給予相應(yīng)的權(quán)重。從而影響了各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑管理工作的積極性。第三十七頁(yè)，共46頁(yè)。未能正確認(rèn)識(shí)臨床路徑的大趨勢(shì)以及對(duì)于醫(yī)院質(zhì)量安全的提高、適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)制度改革的需要一是經(jīng)驗(yàn)診療習(xí)慣仍然存在，循證醫(yī)學(xué)理念仍未貫徹。二是誤認(rèn)為臨床路徑限制了創(chuàng)新能力，存在抵觸情緒臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院管理者（3）理念認(rèn)識(shí)不到位第三十八頁(yè)，共46頁(yè)。（4）病種選擇和路徑文本制定未結(jié)合實(shí)際未能結(jié)合院情，出現(xiàn)了選擇的病種病例數(shù)過(guò)少、病情變異過(guò)大等有違病種選擇原則的情況未根據(jù)醫(yī)院實(shí)際及時(shí)調(diào)整路徑內(nèi)容或開(kāi)發(fā)子路徑，導(dǎo)致路徑過(guò)程實(shí)施中經(jīng)常與醫(yī)院常規(guī)診療活動(dòng)發(fā)生沖突病種選擇上路徑文本制定上第三十九頁(yè)，共46頁(yè)。（5）臨床路徑變異控制效果一般臨床路徑在醫(yī)院實(shí)施的過(guò)程中需要關(guān)注的一個(gè)重要的方面就是路徑的變異控制目前醫(yī)院在面對(duì)路徑變異時(shí)應(yīng)對(duì)措施較少，甚至采取直接退出路徑的做法，直接影響了臨床路徑在醫(yī)院的高效施行，并增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本。第四十頁(yè)，共46頁(yè)。患者、群眾對(duì)臨床路徑不了解，甚至具備排斥心理，擔(dān)心降低醫(yī)療費(fèi)用治療不好自己的疾患政府對(duì)于臨床路徑的宣傳未能深入到基層醫(yī)務(wù)人員向患者解釋臨床路徑的力度不夠患者對(duì)于專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解3、患者層面第四十一頁(yè)，共46頁(yè)。（二）應(yīng)對(duì)策略1、改革付費(fèi)方式盡快以臨床路徑為基礎(chǔ)，實(shí)施單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、DRGs等付費(fèi)方式改革。2、完善制度規(guī)范包括組織管理、評(píng)估反饋、信息上報(bào)、培訓(xùn)交流等一系列制度。第四十二頁(yè)，共46頁(yè)。3、優(yōu)化考核模式建立臨床路徑與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率和效益相結(jié)合的綜合考核模式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，發(fā)揮主觀能動(dòng)性。4、加強(qiáng)信息化建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設(shè)相結(jié)合，用信息化手段進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率。5、重視人員培訓(xùn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，建立綜合績(jī)效評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑的主動(dòng)性。第四十三頁(yè)，共46頁(yè)。6、學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極借鑒國(guó)內(nèi)外臨床路徑工作開(kāi)展較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升，要積極推廣先進(jìn)有效的