傷寒論六經(jīng)和八綱關(guān)系

成書背景春秋戰(zhàn)國以后，中醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，特別是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》及其他醫(yī)經(jīng)、醫(yī)方著作的問世標(biāo)志著中醫(yī)藥學(xué)理論的初步形成。第一頁，共34頁。成書背景《漢書-藝文志-方技略》：醫(yī)經(jīng)：《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷，《外經(jīng)》三十七卷，《扁鵲內(nèi)經(jīng)》……經(jīng)方：《五臟六腑痹十二病方》三十卷……《湯液經(jīng)法》三十二卷房中：……神仙：……第二頁，共34頁。成書背景《漢書-藝文志-方技略》：醫(yī)經(jīng)者，原人血脈、經(jīng)絡(luò)、骨髓、陰陽、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調(diào)百藥齊和之所宜。至齊之得，猶慈石取鐵，以物相使。拙者失理，以瘉為劇，以生為死。經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥物之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨(dú)失也。故諺曰：“有病不治，常得中醫(yī)?！钡谌摚?4頁。歷史淵源內(nèi)經(jīng)說：《傷寒雜病論集》：撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，并《平脈辨證》，為《傷寒雜病論》合十六卷。

——張仲景湯液經(jīng)說：《甲乙經(jīng)序》：仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗(yàn)?！矢χk《輔行訣》（真?zhèn)未嬉桑捍恕稖航?jīng)法》……昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部?！蘸刖暗谒捻摚?4頁。歷史淵源內(nèi)經(jīng)說：《素問-熱論第三十一》：傷寒一日，巨陽受之…二日，陽明受之……詳細(xì)論述六經(jīng)傳變、病狀、治則、預(yù)后及調(diào)攝等。湯液經(jīng)說：《輔行訣》：（二旦六神大小湯等）張機(jī)撰《傷寒論》，避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)耳。白虎、青龍、真武等方確來之道家醫(yī)學(xué)。第五頁，共34頁。歷史源流（張仲景）參考了豐富的醫(yī)經(jīng)著作，采納、論廣了其中的（部分）基礎(chǔ)理論（六經(jīng)、八綱、五行、臟腑等）；也許不僅僅只是內(nèi)經(jīng)。借用、加減、歸納了前人和自己的湯液方劑（青龍湯、瀉心湯、烏梅丸、腎氣丸、承氣湯、侯氏黑散等顯然來之不同的命名體系），應(yīng)該不僅僅只是湯液經(jīng)。第六頁，共34頁。歷史地位《傷寒論》是一本集大成者。來源于（漢末以前數(shù)代人的）長久的臨床實(shí)證，歸納總結(jié)出了能夠指導(dǎo)臨床的一般規(guī)律，針對臨床各種疾病（傷寒、雜?。┙⒘送暾谋孀C論治體系。《傷寒論》采用了六經(jīng)這六種類型來駕馭諸病。六經(jīng)分證方法來源于《內(nèi)經(jīng)-熱論》，但已經(jīng)不僅限于其中的熱證和實(shí)證，而是推廣兼及虛證和寒證，同時(shí)客觀反映臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽表里，寒熱虛實(shí)等具體情況。第七頁，共34頁。六經(jīng)辯證《醫(yī)宗金鑒-傷寒心法要訣》：

六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然，

推其形藏原非一，因從類化故多端；

明諸水火相勝義，化寒變熱理何難，

漫言變化千般狀，不外陰陽表里間。第八頁，共34頁。六經(jīng)辯證（辨?zhèn)勘骐s?。浚?yīng)該廣義地看待六經(jīng)為病，它是張仲景對外感內(nèi)傷疾病發(fā)病規(guī)律的總結(jié)。采用太陽、陽明、少陽、少陰、太陰、厥陰這六種類型來駕馭諸病，有陰，有陽，有表，有里，有寒，有熱，有虛，有實(shí)。從六經(jīng)分證的方法來看，是傷寒和雜病共論的?？马嵅头接袌?zhí)提出：“六經(jīng)為諸病而設(shè)”，“非為傷寒一病而設(shè)”。第九頁，共34頁。六經(jīng)和八綱的關(guān)系八綱是指表里陰陽寒熱虛實(shí)而言，其中表里之間還應(yīng)有個(gè)半表半里，按數(shù)來講當(dāng)為九綱。由于言表里者，即含有半表半里在內(nèi)的意思，故習(xí)慣常稱之為八綱。六經(jīng)是指太陽、陽明、少陽的三陽和太陰、少陰、厥陰的三陰而言，《傷寒論》雖稱之為病，其實(shí)是證，而且是來自于八綱的。第十頁，共34頁。六經(jīng)和八綱的關(guān)系所謂表、里、半表半里者，均屬于對病位的反應(yīng)；所謂陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)六者，均屬對病情的反應(yīng)。由于，寒熱虛實(shí)從屬于陰陽，故無論表里半表半里，均有陰陽二類不同的為證反應(yīng)。病位與病情的疊加，出現(xiàn)六種基本類型，即所謂的六經(jīng)。第十一頁，共34頁。病位病情與六經(jīng)第十二頁，共34頁。六經(jīng)病總提綱病有發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽；無熱惡寒者，發(fā)于陰。

——太陽病篇第十三頁，共34頁。表陽證表證是指《傷寒論》中的太陽病證和少陰病證。這兩類病證，為何稱為表證呢？分析一下論中有關(guān)這方面的條文，答案自然明確。1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡谑捻?，共34頁。表陰證281條：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！边@是說，少陰病除無熱惡寒與太陽病發(fā)熱惡寒顯然不同外，由于多虛，而且精神不振，故其人但欲寐也。由此不難看出少陰病為表證的陰性病。依據(jù)八綱分析，同一病位均有陰陽兩種不同的病證，表證當(dāng)然也不例外。驗(yàn)之實(shí)踐，老年或體質(zhì)素虛之人，若患外感，往往見到少陰病這樣的表證，而且《傷寒論》的少陰病篇，自證治論述開始，即首先提出來麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯等發(fā)汗證。更明確指出：“以二三日無里證，故微發(fā)汗也。”第十五頁，共34頁。表陽、表陰證太陽與少陰均屬表證，故均有傳里或傳半表半里的變化。但太陽以傳陽明、少陽為常，而間有傳太陰、厥陰者。少陰病篇亦夾有大承氣湯和四逆散等證治的出現(xiàn)。少陰病篇本就難讀，如用八綱分析之，尚易明了?？傊?，《傷寒論》所謂太陽病和少陰病，實(shí)即同在表位的陽與陰二類不同的證，病在表，法當(dāng)汗解，但少陰病因虛，發(fā)汗不得太過，而且必須配以附子、細(xì)辛等溫性亢奮藥。太陽病則不然，若陽熱亢盛，當(dāng)宜配以沉寒性的石膏，此即二者治治的概要區(qū)別。第十六頁，共34頁。里陽證里證亦有陰陽兩類，〈傷寒論〉所說的陽明病，實(shí)即里陽證；所說的太陰病，實(shí)即里陰證。由于里證的治療陰陽異法，方藥各殊，分別討論。180條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！?82條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也?！钡谑唔?，共34頁。里陽證所謂陽明病，即熱結(jié)于里的陽性證，若熱結(jié)成實(shí)，則即有胃家實(shí)的腹證反映，若熱而不實(shí)則只可見之于身熱，汗自出，不惡寒反惡熱的外證。此病常由太陽證或少陽證轉(zhuǎn)屬而來，然亦有自發(fā)者。里熱最耗津液，熱實(shí)津竭則死。故陽明病最忌發(fā)汗。宜下不下亦可致邪實(shí)正虛的險(xiǎn)惡證候。以上只是有關(guān)陽明病的概要說明，具體證治詳見白虎湯證、承氣湯證等方證。第十八頁，共34頁。里陰證273條?！疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！蔽柑擄嬀?，故腹?jié)M而吐，食不下，胃中不但有寒飲，而且不能收持之，故自利益甚。寒氣下趨少腹則腹自痛，寒氣不下行則痛自止。太陰病宜溫不宜下，若不慎而誤下之，必使胃益虛而飲益聚，甚則惡化出現(xiàn)胸下結(jié)硬。277條：“自利不竭者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！钡谑彭摚?4頁。里陽、里陰證陽明和太陰，病位都是在里，為在同一病位的陽證和陰證。陽明多熱多實(shí)，太陰多寒多虛，是陰陽相對的證。下利為陽明太陰共有證，熱則必渴，寒則不渴，故特提出以示區(qū)別。里熱最耗津液，熱實(shí)津竭則死。故陽明病最忌發(fā)汗。而四逆輩溫中逐寒，不只治太陰病的下利，亦是太陰病的治療準(zhǔn)則。第二十頁，共34頁。半表半里陽證263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。”是說熱郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，勢必上迫頭腦，則口苦、咽干、目眩，乃是自然的反應(yīng)，故凡病見口苦、咽干、目眩者，即可確斷為少陽病。96．傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。第二十一頁，共34頁。半表半里陽證少陽病十大癥：口苦、咽干、目眩、往來寒熱，胸脅苦滿、默默、不欲飲食、心煩、喜嘔、脈弦。101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”當(dāng)靈活看待。264條、265條分別描述太陽傷寒、中風(fēng)而轉(zhuǎn)屬少陽病的意思。少陽病不可發(fā)汗，若發(fā)汗則胃中燥，必譫語；少陽病不可吐下，若誤吐下之，則正虛邪陷更必進(jìn)而悸且驚。第二十二頁，共34頁。半表半里陰證326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！必赎幉?，即半表半里陰證。大意是說，厥陰病常以消渴、氣上撞胸、心中疼熱、饑而不欲食、食則吐蛔等一系列證候反映出來。反病見此一系列證候者，即可確斷為厥陰病。半表半里證不可下，尤其陰證更當(dāng)嚴(yán)禁，若不慎而誤下之，則必致下利不止之禍。第二十三頁，共34頁。半表半里陰證147．傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。該條柴胡桂枝干姜湯證的條文對于理解半表半里陰證的理解頗有幫助。第二十四頁，共34頁。六經(jīng)八綱辯證的順序病之見于證，必有病位，復(fù)有病情，故八綱只有抽象，而六經(jīng)乃具實(shí)形。八綱雖為辯證的基礎(chǔ)，但辯證宜從六經(jīng)始（以其有定形），《傷寒論》以六經(jīng)分篇，就是這個(gè)道理。六經(jīng)既辨，則表里分而陰陽判，然后再進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，以明確陰陽為實(shí)質(zhì)。此乃六經(jīng)八綱的辯證順序。第二十五頁，共34頁。兼夾證的證治——水濕痰飲水、濕、痰、飲證水邪致病，是由水液停聚演變的不同而異，主要表現(xiàn)為水、濕、痰、飲四種。水、濕、痰、飲同源而異流，都是人體水液代謝障礙，即人體津液的運(yùn)行、輸布、轉(zhuǎn)化失調(diào)而形成的一種病理產(chǎn)物，又是一種致病的因素。水、濕、痰、飲四者都是體內(nèi)真陽虧虛，陰寒內(nèi)盛，水不化氣所致的陰邪，濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。第二十六頁，共34頁。兼夾證的證治——瘀血瘀血也稱為血瘀。教科書上有關(guān)瘀血的定義為：凡離經(jīng)之血不能及時(shí)排出和消散，停留于體內(nèi)，或血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)，及瘀積于臟腑組織器官的，均稱為瘀血。真正明確提出“瘀血”的名稱，并詳盡地提出辨治方藥者，就是醫(yī)圣張仲景。在《傷寒論》、《金匱要略》上，治療瘀血有幾個(gè)非常有效的，并且使用范圍很廣的方劑：桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散和抵擋湯，這些方子都可以據(jù)證合方應(yīng)用。第二十七頁，共34頁。兼夾證的證治——郁證氣為津血之帥，氣行則血行津液化，氣郁則可以造成氣血閉阻，或津液輸布、代謝障礙，或氣滯痰凝，或氣血逆亂，或氣血津液耗傷，或郁而化火等證，致使臟腑陰陽氣機(jī)失調(diào)，如出現(xiàn)心情抑郁，或精神恍惚，易怒善哭，或焦慮不安，或失眠，或胸脅脹痛，或心慌頭暈，或胸痹，或中風(fēng)，或咽中如有異物梗阻等證。所以，六經(jīng)辨證也要重視郁證，可以據(jù)證應(yīng)用四逆散，或半夏厚樸湯，或枳實(shí)薤白桂枝湯等合方辨治。第二十八頁，共34頁。兼夾證的證治——痞證痞證的部位為“心下”，即胃脘部，因胃脘居于心之下，所以說痞的病變部位就是胃脘部。痞證是患者的自覺癥狀，自覺心下窒塞脹悶不舒，但按之卻柔軟沒有壓痛，這個(gè)特點(diǎn)可以概括為：外無形跡，內(nèi)無壓痛，自覺痞滿不舒。正如《傷寒論》149條所說：“但滿而不痛者，此為痞”，154條所說：“心下痞，按之濡”。痞證的病機(jī)，總由中焦氣機(jī)阻滯，升降失常，寒熱互結(jié)，也就是虛寒水飲與濕熱互結(jié)，致使心下痞塞滿悶不通。兼夾痞證者，可用五個(gè)瀉心湯合方辨治。第二十九頁，共34頁。辨方證六經(jīng)合八綱是辨證的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，確可制定施治的準(zhǔn)則。但在臨床中，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。根據(jù)六經(jīng)的論述，抓住主證，顧及兼證，這就是二元辨證。辨清屬于六經(jīng)中哪一個(gè)兼夾證，或哪幾個(gè)兼夾證，就可以選方了，選出方證中最合適，最對應(yīng)的一個(gè)方子，或幾個(gè)方子合方，就完成了這個(gè)辨證施治的過程。方藥的適應(yīng)證，簡稱之為方證。某方的適應(yīng)證，即稱之為某方證。辨方證是六經(jīng)八綱辯證的繼續(xù)，也是辯證的尖端，中醫(yī)治療有無療效，其關(guān)鍵在于方證是否辨的正確。第三十頁，共34頁。病案舉寓胡希恕醫(yī)案：巖某，女性，34歲，病歷號(hào)16753,1961年1月26日初診。3天前感冒經(jīng)水適來，在本國使館以西藥治療不效而求中醫(yī)會(huì)診?，F(xiàn)寒熱往來，身體疼痛，口苦咽干，微嘔，微惡風(fēng)寒，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬太少合病，治以和解少陽兼以解表，予柴胡桂枝湯：柴胡12g桂枝10g白芍10g生姜10g半夏10g黃芩10g大棗4枚黨參10g炙甘草6g結(jié)果：上藥服3劑，諸證已，月經(jīng)已凈。第三十一頁，共34頁。病案舉寓胡希恕醫(yī)案：張某，男，38歲，1966年4月4日初診。近一周來，咳嗽吐白痰，鼻流清涕，汗出惡風(fēng)，腰痛，胃脘動(dòng)悸，舌苔薄白，脈浮緩。此屬表虛氣逆，治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)、理氣化痰，與桂枝加厚樸杏子湯：桂枝10g赤芍10g生姜10g大棗4枚炙甘草06g杏仁10g厚樸10g結(jié)果：4月23日告知，上方服2劑咳即止。第三十二頁，共34