胺碘酮在治療心肌梗死后

胺碘酮在治療心肌梗死后第一頁，共二十一頁，2022年，8月28日胺碘酮－Ⅲ類抗心律失常藥物室性心律失常

室上性心律失常其他藥物治療無效的頑固的并危及生命的惡性室性心律失常

第二頁，共二十一頁，2022年，8月28日室性心律失常被認(rèn)為是急性心肌梗塞后患者心源性猝死的獨(dú)立危險因素之一

CAST試驗(yàn)表明Ⅰ

類抗心律失常藥物（如氟卡尼、莫雷西嗪）并未降低此類患者的死亡率

胺碘酮能減少室性心律失常的發(fā)生，而且能降低總死亡率和心律失常死亡率

第三頁，共二十一頁，2022年，8月28日電生理作用阻滯鉀離子通道、阻滯鈣離子通道、阻滯鈉離子通道、非競爭性拮抗α、β受體延長動作電位時程——阻滯鉀離子通道減慢房室結(jié)和浦肯野氏纖維的傳導(dǎo)——阻滯鈉離子和鈣離子通道降低竇房結(jié)和浦肯野氏纖維的自律性——阻滯鈉離子和鈣離子通道第四頁，共二十一頁，2022年，8月28日阻滯鉀離子通道抑制快延遲整流外向鉀電流和慢延遲整流外向鉀電流抑制ATP敏感的鉀離子通道在心動過速時，慢延遲整流外向鉀電流的復(fù)極電流加大，使胺碘酮所導(dǎo)致的復(fù)極時間延長在心率加快時仍保持不變，減少尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速第五頁，共二十一頁，2022年，8月28日非競爭性拮抗α、β受體擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌血供擴(kuò)張外周動脈，降低外周阻力，降低血壓，減少心肌耗氧量對心排出量無明顯影響第六頁，共二十一頁，2022年，8月28日對心肌梗死后電生理

變化的影響胺碘酮在去極化組織中（如缺血心?。┲懈菀鬃铚羌せ顮顟B(tài)的Na+通道，影響傳導(dǎo)和興奮性，消除心肌缺血時膜電位下降導(dǎo)致的自動去極化心肌缺血時細(xì)胞內(nèi)K+通過KATP外流，導(dǎo)致細(xì)胞外K+濃度增高，細(xì)胞膜部分去極化，引起異常的自主心律或折返，而胺碘酮對ATP敏感的K+通道有阻滯作用，可阻止此類心律失常的發(fā)生第七頁，共二十一頁，2022年，8月28日缺血早期，Ca2＋通過非特異性Ca2＋通道和Na＋－Ca2＋交換使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋濃度升高，導(dǎo)致去極化內(nèi)向電流，引起后除極和觸發(fā)活動。而胺碘酮阻滯非激活狀態(tài)的Ca2＋通道，從而抑制Ca2＋介導(dǎo)的觸發(fā)活動，延長后除極缺血可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)游離Ca2＋濃度升高還可激活蛋白水解酶和磷脂酶，兩者可降解磷脂，產(chǎn)生溶血磷酸甘油酯，后者可在肌膜上堆積，引起膜去極化和動作電位時程的改變。所以胺碘酮可阻止磷脂酶對細(xì)胞膜磷脂的破壞作用第八頁，共二十一頁，2022年，8月28日所以，胺碘酮可消弱缺血導(dǎo)致的一系列惡性的電生理變化，阻止急性冠狀動脈阻塞后的心律失常第九頁，共二十一頁，2022年，8月28日藥代動力學(xué)生物利用度22－85％，平均50%口服后血藥濃度達(dá)峰需2－10小時t1/213-30天廣泛分布于肺、肝、脂肪組織中經(jīng)肝代謝，經(jīng)膽汁排泄，幾乎不經(jīng)腎臟排泄，故對于腎功能不全患者也可以使用且一般不需減量第十頁，共二十一頁，2022年，8月28日臨床研究BASIS(BaselAntiarrhythmicStudyofInfarctSurvivial)

對象：312例急性心肌梗死后無癥狀室性心律失?；颊?，隨機(jī)分組

1組：100例患者使用I類抗心律失常藥物治療

2組：98例患者為小劑量胺碘酮治療（口服1000mg/dx5d后改為200mg/d）

3組：114例患者未使用抗心律失常藥物治療第十一頁，共二十一頁，2022年，8月28日隨訪1年，三組的死亡率分別為10％，5％，13％，胺碘酮較未治療組死亡率下降61％（p<0.05）

1組

2組

3組合計(jì)猝死（例）

8

4

10

22非心源性猝死（例）

1

1

3

5非心源性死亡（例）

1

0

2

3

合計(jì)

10

5

15

30第十二頁，共二十一頁，2022年，8月28日心律失常事件的發(fā)生率，胺碘酮組較未治療組下降66％（P<0.01）

1組

2組

3組合計(jì)猝死（例）

8

4

10

22無癥狀VT（例）

1

0

4

5有癥狀VT/VF（例）

1

1

6（5）

8合計(jì)

10

5

19

34第十三頁，共二十一頁，2022年，8月28日對于心率變異指數(shù)（HRVindex）≤20u的363例患者進(jìn)行分析胺碘酮組183例對照組180例總例數(shù)死亡例數(shù)百分比胺碘酮組18384.4%對照組1802312.8%死亡降低率66%(p=0.0054)第十四頁，共二十一頁，2022年，8月28日結(jié)論對于LVEF≤45％，HRV減退的患者可預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮治療第十五頁，共二十一頁，2022年，8月28日CAMIAT

（TheCanadianAmiodaroneMyocardialInfarctArrhythmiaTrial）對象：1202例心肌梗死后6－45天，并且在急診心電監(jiān)測上有室性期前收縮≥10次/小時，或至少1次室性心動過速的患者，隨機(jī)、雙盲分組胺碘酮組606例，對照組596例，隨訪2年第十六頁，共二十一頁，2022年，8月28日結(jié)果

胺碘酮組（例）安慰劑組（例）相關(guān)危險性降低百分率（％）

P室顫復(fù)蘇或心律失常死亡（例）

15

31

48.50.016心律失常死亡（例）

15

24

32.60.114心源性死亡（例）

30

44

27.40.087總死亡（例）

37

50

21.20.136第十七頁，共二十一頁，2022年，8月28日藥物用量合理的起始負(fù)荷量是800－1600mg/d，分次服用，2－3周減量到400－600mg/d，維持1年左右有些患者可進(jìn)一步減量到200-300mg/d一般國內(nèi)用量較小，200mgtid一周后減量至200mgbid治療一周后改為維持量200mgqd治療第十八頁，共二十一頁，2022年，8月28日當(dāng)減量至200mg/d時，室性心律失常常易復(fù)發(fā)，這時可再加用一種抗心律失常藥物，特別是β受體阻滯劑（近期關(guān)于EMIAT和CAMIAT研究的數(shù)據(jù)分析表明，對于總死亡、心源性死亡、心律失常致死亡率等，β受體阻滯劑和胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用組均明顯低于單純胺碘酮治療組）如果胺碘酮加量療效不理想