高血壓基礎知識

概述高血壓(hypertension):是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。高血壓分類：

原發(fā)性高血壓(高血壓病)-原因不明，占95%，為多種心血管疾病的重要危險因素，影響心、腦、腎功能。

繼發(fā)性高血壓——繼發(fā)于某些疾病的血壓升高，如腎功能不全，腎動脈狹窄，嗜鉻細胞瘤等。

我國高血壓現(xiàn)狀

三高——高患病率、高致殘率、高死亡率

三低——低知曉率、低治療率、低控制率世界高血壓日-10月8日:世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機理以致臨床防治研究第1頁，共22頁。病因及發(fā)病機制病因未完全闡明，目前認為是在一定的遺傳基礎上由多種后天因素的作用致致致殘的血壓調節(jié)機制失代償所致。血壓的調節(jié)：主要取決于心排出量及體循環(huán)周圍血管阻力：

急性調節(jié)——壓力感受器+交感神經活性。

慢性調節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)+腎臟的體液調節(jié)

遺傳學說腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)

影響因素——腎灌注減少、血容量減少、精神緊張等鈉與高血壓高鈉飲食增加細胞外液量——心排量增加——BP增高精神神經學說——交感神經活性增高是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié)血管內皮功能異常：輸血管物質——PG2、內皮源性舒張因子縮血管物質——內皮素、血管收縮因子胰島素抵抗：胰島素增多而糖耐量降低其他：肥胖、吸煙、低鈣、低鎂、低鉀、過量飲酒

第2頁，共22頁。病理全身小動脈病變

長期反復損傷——小動脈玻璃樣變性激進型損傷——小動脈壁纖維樣壞死全身大、中動脈病變動脈粥樣硬化、主動脈中層囊樣壞死和夾層分離心左心室肥厚擴大、心肌細胞肥大腦腔隙性腦梗死、微動脈瘤、腦出血、腦血栓、高血壓腦病腎腎實質性缺血、腎小球纖維化、腎衰竭視網膜出血、滲出、視神經乳頭水腫第3頁，共22頁。臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：

1.早期多無癥狀2.精神神經功能失調的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀腦病表現(xiàn)：腦血栓、TIA、高血壓腦病、腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等心臟表現(xiàn)：心肌肥厚、心臟擴張、心力衰竭、心絞痛、心律失常等腎臟表現(xiàn)：夜尿，多尿，蛋白尿、管型或紅細胞，氮質血癥及尿毒癥動脈改變：主動脈夾層、間歇性跛行、肢體壞疽眼底改變：分4級：1級;視網膜動脈痙攣，動脈變細；2級：視網膜動脈狹窄硬化，動靜脈交叉壓迫；3級：出血或絮狀滲出；4級：視神經乳頭水腫第4頁，共22頁。診斷標準靜息狀態(tài)下三次或三次以上非同日的多次血壓≥140/90mmHg.血壓的定義和分類(WHO)類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓<120<80正常血壓<130<851級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮性高血壓≥140<90第5頁，共22頁。心血管疾病的危險因素吸煙高脂血癥糖尿病老年男性絕經后女性早發(fā)心血管病家族史：發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲第6頁，共22頁。靶器官損傷心臟疾病左室肥大、心絞痛、心肌梗塞、CABG后、心力衰竭腦血管疾病腦卒中、TIA腎臟疾病蛋白尿、血肌酐升高周圍血管疾病間歇性跛行、雷諾氏綜合征、肢體壞疽高血壓眼底病變視網膜滲出、出血、視乳頭水腫第7頁，共22頁。高血壓危險分層危險度分層高血壓分級危險因素靶器官損害低危險組1--中危險組11-2-2-or≤2-高危險組1-2≥3-極高危險組1-2±+3±±第8頁，共22頁。

臨床類型高血壓病根據起病和病情進展的緩急及病程的長短可分為兩型，緩進型和急進型高血壓，前者稱良性高血壓，絕大部分患者屬于此型，后者又稱惡性高血壓，僅占高血壓病患者的1%-5%。緩進型高血壓：1.多為中年起病，起病多隱匿，病情發(fā)展，慢，病程長。2.病人的主觀癥狀和血壓升高的程度不一致，約半數病人無明顯癥狀，只是在體格檢查或因其他疾病就醫(yī)時才發(fā)現(xiàn)有高血壓，少數病人則在發(fā)生心、腦、腎等器官的并發(fā)癥時才明確高血壓病的診斷。急進型高血壓：1.發(fā)病較急驟，多見于中青年，男女比例約3:1，血壓升高顯著，舒張壓多持續(xù)≥130mmHg；3.頭痛、視力模糊、眼底滲出、出血或水腫；4.腎臟損害：蛋白尿、血尿和管型尿；5。進展迅速，可死于尿毒癥、腦卒中和心力衰竭。第9頁，共22頁。臨床類型高血壓急癥

在高血壓病的進程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高血壓危險。血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主，舒張壓也可升高兒茶酚胺分泌增加的表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等靶器官損害表現(xiàn)：心絞痛、肺水腫、腎功能衰竭、高血壓腦病等高血壓腦?。耗X病小動脈先持久而明顯痙攣，繼之被動性或強制性擴張，急性的腦循環(huán)障礙導致腦水腫或顱內壓增高從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)第10頁，共22頁。鑒別診斷腎臟疾病：是癥狀性高血壓最常見的一種，其中包括腎實質性病變及腎動脈狹窄內分泌性疾病

嗜鉻細胞瘤：陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)性加重的高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥：有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀皮質醇增多癥：向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄及紫紋、血糖升高妊娠性高血壓“發(fā)生于妊娠后期3-4個月或分娩期及產后48小時內血管病變：先天性主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦疾?。猴B內腫瘤、腦炎、顱腦創(chuàng)傷等引起顱內壓增高者，均可引起高血壓第11頁，共22頁。診斷流程標準化測量血壓高血壓病(YESorNO)尋找繼發(fā)性高血壓病依據原發(fā)性高血壓病(YESorNO)評估危險因素和靶器官損傷進行高血壓病危險程度分層第12頁，共22頁。高血壓病治療

高血壓病的診斷一經確立，即應考慮治療。高血壓病屬于慢性病，因此需要長期耐心而積極的治療，主要目的是降低動脈血壓致正?；虮M可能接近正常，以控制并減少與高血壓有關的腦、心、腎及外周血管等靶器官損害，降低病死率和致殘率

降壓治療的基本原則降壓治療的目標高血壓的非藥物治療高血壓的藥物治療第13頁，共22頁。降壓治療基本原則預防是處理高血壓最有效的方法治療模式1+1，即生活方式改善+藥物治療，生活方式改善是基礎、不可或缺；根據危險程度選擇治療方式低危險組以改善生活方式為主，若6個月無效后聯(lián)合藥物干預中危險組改善生活方式+藥物治療高危險組改善生活方式+藥物治療(必須立即給與)極高危險組改善生活方式+藥物治療(必須立即給與強化治療)第14頁，共22頁。降壓治療目標

循證醫(yī)學證據顯示，血壓在正常理想范圍內越低越好，只要緩慢而平穩(wěn)的將血壓降至目標水平以下，即可顯著降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀，血壓目標水平如下人群血壓目標值中青年高血壓無靶器官損害和糖尿病或糖尿病者<130/85mmHg中青年高血壓有靶器官損害和糖尿病或糖尿病者<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下老年高血壓患者<140/90mmHg急性腦梗塞發(fā)病一周內維持在160-180/90-105mmHg為宜急性腦出血維持在150-160/90-100mmHg為宜腦卒中病情恢復穩(wěn)定后<140/90mmHg第15頁，共22頁。高血壓非藥物治療控制體重：體重指數≤24特別有助于減輕胰島素抵抗，方法：減少熱量攝取，增加體育鍛煉合理膳食：限鈉(WHO建議<6g/日)、限脂、限酒、多食維生素、蛋白質及鉀、鈣、鎂適量運動：采用最大心率(170-180)de60%-85%作適宜心率運動，每周3-5次，每次30-60分鐘心理平衡：努力保持寬松、平和、樂觀的健康心態(tài)第16頁，共22頁。高血壓藥物治療藥物治療原則降壓藥物的選擇臨床常用降壓藥物降壓藥物的聯(lián)合應用高血壓急癥的治療第17頁，共22頁。高血壓藥物治療原則自最小有效劑量開始推薦使用每日一次，24小時有效的長效制劑-24小時平穩(wěn)降壓單一藥物療效不佳時的聯(lián)合用藥在更改藥物治療時從充分考慮其是否達到最大療效所需時間高血壓為終身性疾病，一旦確診應堅持終身治療第18頁，共22頁。降壓藥物的選擇降壓藥物的選用應根據治療對象的個體狀況、藥物的作用、代謝、不良反應和藥物相互作用并做參考下列各點做出決定：是否存在心血管危險因素是否存在靶器官損害和心血管疾病、腎病、糖尿病的表現(xiàn)是否合并受降壓藥物影響的其他疾病藥物之間的相互作用選用藥物是否有減少不良事件的證據及力度藥物品種供應與價格狀況及治療對象的支付能力第19頁，共22頁。臨床常用六類降壓藥利尿劑：常做基礎用藥，主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，用藥中需注意其副作用Α受體阻滯劑：容易導致體位性低血壓，近年應用逐漸減少Β受體阻滯劑：主要用于Ⅰ、Ⅱ級高血壓，尤其青中年患者或合并冠心病者鈣離子拮抗劑：可用于各級高血壓，尤其適用于老年性高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛患者ACEI：適用于各類型高血壓，尤其可用于高血壓合并左心室肥厚、心衰、心肌梗死后、糖尿病腎病、高血壓伴周圍血管病血管緊張素Ⅱ受體拮抗：要適用于ACEI不能耐受第20頁，共22頁。降壓藥物聯(lián)合應用

循證醫(yī)學證據表明，小劑量聯(lián)合應用不同種類的降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物效果更好且不良反應較少較為理想的聯(lián)合方案有：ACEI+利尿劑

鈣離子拮抗劑+β受體拮抗劑ACEI+鈣離子拮抗劑

利尿劑+β受體拮抗劑α受體拮抗劑+β受體拮抗劑第21頁，共22頁。高血壓急癥治療必需迅速使血壓下降，以靜脈用于為宜，方法如下藥物名稱作用機制用法硝普鈉直接擴張小動脈和小靜脈，既能降低心臟前負荷，也能降低心臟后負荷開始10-2