骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理(第三版)-胥少汀

骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理骨科手術(shù)學(xué)定義：研究骨與關(guān)節(jié)損傷、筋傷、骨病的手術(shù)治療。特點：1．實踐性強。切開、止血、結(jié)扎、縫合等基本操作多。2．規(guī)律性強。局解及入路。3．發(fā)展快。內(nèi)固定器械。骨科分類及常見手術(shù)1.創(chuàng)傷：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2.脊柱外科：椎體融合術(shù)，脊柱側(cè)彎固定矯形術(shù)3.關(guān)節(jié)外科：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)4.手、顯微外科：斷肢（指）再植術(shù)5.骨腫瘤：瘤體摘除術(shù)6.小兒骨科7.骨疾患骨折1.定義：骨的完整性和連續(xù)性中斷。2.分類：橫骨折、斜骨折、螺旋骨折、T形骨折、粉碎骨折3．治療原則-復(fù)位：手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位手法復(fù)位：應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位。大多數(shù)骨折都均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位，獲得滿意效果。切開復(fù)位：即手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復(fù)位，成為切開復(fù)位。切開復(fù)位只在一定的條件下進行。切開復(fù)位的指征：1．骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者；3.手法復(fù)位未能達到功能復(fù)位的標準，將嚴重影響患肢功能者；4.骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷、修復(fù)血管、神經(jīng)的同時，宜行骨折切開復(fù)位；5.多處骨折，為便于護理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。-固定1.外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，需加用外固定者。常用外固定有：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。2．內(nèi)固定：主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、可吸收螺絲釘、髓內(nèi)釘或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。-康復(fù)治療骨科手術(shù)一般并發(fā)癥1.休克2.深靜脈血栓形成與肺栓塞3.血源性感染4.術(shù)后肺感染、肺不張5.壓瘡6.術(shù)后尿路感染7.麻醉常見并發(fā)癥8.骨科手術(shù)期間常見并發(fā)癥9.骨科手術(shù)后并發(fā)癥一、休克-骨科最常見并發(fā)癥之一-嚴重創(chuàng)傷患者，如多發(fā)骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓損傷、肢體嚴重的碾挫和毀損傷、火器傷、大血管損傷等，最易發(fā)生創(chuàng)傷性休克。-發(fā)生率可高達20-50%病因-創(chuàng)傷性休克不僅僅是由于嚴重外傷大出血而致使有效循環(huán)血量迅速減少而引起，它同時還并存劇烈的疼痛，緊張恐懼等多種因素，故創(chuàng)傷性休克的病因和病理要比單純失血性休克復(fù)雜得多。-持續(xù)的時間越長，微循環(huán)障礙越嚴重，全身組織的低灌注情況越嚴重，可繼發(fā)代謝性酸中毒、重要臟器的功能障礙及凝血機制的障礙，從而引起更加嚴重的滲血和出血。-四肢手術(shù)常可在止血帶控制下操作，失血量可明顯減少-但一些不能用止血帶部位的手術(shù)常會引起較多的失血，比如骨盆、髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脊柱新鮮骨折復(fù)位固定同時行側(cè)前方減壓術(shù)等。-容易引起術(shù)后傷口引流較多的手術(shù)有全髖關(guān)節(jié)置換、全膝人工關(guān)節(jié)置換等。臨床表現(xiàn)急救處置1.注意止血2.要重視止痛治療3.及時恢復(fù)有效血容量：補充血容量是治療休克的基本措施。4.血管收縮與舒張藥物的應(yīng)用：-常用血管收縮藥物有異丙腎上腺素、腎上腺素、間羥胺、去甲腎上腺素等。-休克早期不宜使用血管收縮藥（此時微血管處于痙攣狀態(tài)，如應(yīng)用血管收縮藥，會使微循環(huán)更加淤滯，加重組織缺血、缺氧、休克變化）-在血壓下降伴有明顯冠狀動脈和腦動脈血流不足，且不能及時補充血容量時，可適量短期應(yīng)用血管收縮藥，以保證心、腦血供，然后盡快補充血容量；-休克晚期，微血管衰竭呈癱瘓性擴張時亦不宜使用血管收縮藥。-常見的血管舒張藥有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小動脈痙攣，改善微循環(huán)及組織缺氧。（但血管床容量此時突然加大可導(dǎo)致血壓下降，故一定要首先補充血容量）5.糾正酸中毒：休克的無氧代謝極易導(dǎo)致酸中毒，因此堿性藥物的應(yīng)用是抗休克的重要措施之一。術(shù)前準備-預(yù)計輸血量-備血準備二、深靜脈形成與肺栓塞-肺靜脈（pulmonaryembolism,PE）是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴重并發(fā)癥，最常見的原因是深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。深靜脈血栓形成和肺栓塞成血源性感染）-大量的金屬內(nèi)置物及永久性替代材料應(yīng)用（近年來骨科新技術(shù)、新方法的廣泛開展，大量的金屬內(nèi)置物及永久性替代材料的廣泛應(yīng)用，使局部的免疫防御能力降低，發(fā)生血源性感染時易于在這些部位形成感染灶，不但會造成手術(shù)的失敗，還會造成嚴重的功能障礙，往往會給金屬內(nèi)置物手術(shù)帶來災(zāi)難性的后果，甚至導(dǎo)致菌血癥及敗血癥而危及生命。）-抗生素的不合理應(yīng)用（也是造成某些條件致病菌形成血源性感染的原因）病因?qū)е卵葱愿腥景l(fā)生的原因是多樣的-包括傷口的污染情況、患者的全身情況、手術(shù)的直接污染和繼發(fā)其他感染等。-各種金屬及非金屬內(nèi)置物廣泛應(yīng)用造成局部免疫力的下降-抗生素的不合理應(yīng)用及機體免疫力的異常導(dǎo)致條件致病菌的感染-最常見是金黃色葡萄球菌，還要注意條件致病菌的感染處理各種不同程度的感染導(dǎo)致了骨吸收，軟骨的破壞和骨壞死。死骨同樣也變成了異物，造成了局部抵抗力的下降，為細菌的生長提供了條件。積極全身治療局部外科處理四、術(shù)后肺感染、肺不張術(shù)后肺感染-骨科圍術(shù)期的常見并發(fā)癥之一，約占并發(fā)癥發(fā)生率的10%-常發(fā)生于肥胖患者，全麻后、大手術(shù)后、老年人心肺功能不全及手術(shù)前就存在肺部慢性感染者-嚴重創(chuàng)傷和（或）伴有胸部創(chuàng)傷，神志不清及高位截癱患者亦為高發(fā)人群-共同的病理生理改變?yōu)榉瓮獠蛔?。順?yīng)性下降，咽反射減弱或消失，胃內(nèi)容物與口腔分泌物誤吸等。肺不張-多在肺部炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生，也稱肺膨脹不全。是較為嚴重需要緊急處理的急癥。處理1對于重大手術(shù)、體弱者強調(diào)圍術(shù)期合理應(yīng)用高效、廣譜抗生素。2.當出現(xiàn)由于肺通氣不足引起的血氧分壓下降，降至60mmHg時，則應(yīng)及時使用呼吸機，以防止發(fā)生ARDS等更為嚴重的并發(fā)癥。預(yù)防1.及時有效治療原發(fā)病。對于骨折操作要注意避免引起脂肪栓塞的不當操作，清創(chuàng)時預(yù)防膠原、脂肪、組織碎屑所形成的微血栓。對于高位截癱患者因呼吸肌麻痹，盡早行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染發(fā)生。2.適當使用激素，如甲潑尼龍，30mg/kg。可以有效保護肺泡膜和毛細血管內(nèi)皮，防止肺泡細胞的損害。3．合理應(yīng)用抗生素，注意菌群失調(diào)。4．加強基礎(chǔ)護理，積極預(yù)防肺感染。五、壓瘡（褥瘡）原因-在骨科病人中，脊髓損傷截癱或四肢癱，軀干以下失去知覺，在受壓部位，最容易發(fā)生壓瘡。-老人脊椎、骨盆、下肢骨折行牽引等時，臥床不動，翻身困難，亦易在受壓部位發(fā)生壓瘡。-壓瘡是截癱病人最常見的并發(fā)癥之一危險因素1.完全性截癱2.活動水平下降3.尿失禁4.自主神經(jīng)反射失調(diào)5.其他：老年、吸煙、肺部疾患、心臟病、糖尿病、腎臟病等預(yù)防與處理1、輸送途中與醫(yī)院中預(yù)防：每2-3h翻身一次，保持床單平整。干燥，受壓部位皮膚清潔，經(jīng)常按摩。2.非手術(shù)治療（ⅠⅡⅢ度壓瘡）與手術(shù)治療（Ⅳ度壓瘡）六、術(shù)后尿路感染-為住院病人的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為院內(nèi)感染的6%-8%。原因1．尿潴留或排尿不暢：引起尿路上行感染，大多見于術(shù)后臥床的患者，由于切口疼痛，體位不習慣，硬膜外麻醉后反應(yīng)，或者是由于神經(jīng)損傷（如脊髓損傷者），都可使患者不能充分排尿或不能主動排尿，使尿液積存于膀胱內(nèi)，引起下尿路感染。2．血行感染：術(shù)后機體抵抗力下降時細菌經(jīng)血液循環(huán)到達腎臟，從而引起上尿路感染。3．血行感染：細菌從身體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達腎臟，然后向上、向下擴散。血行感染途徑較少見，不及10%。多見于新生兒，多為金黃色葡萄球菌敗血癥患者的血行性腎感染。4．淋巴道感染：骨盆術(shù)后可引發(fā)盆腔器官炎癥，細菌可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑更為少見。七、麻醉常見并發(fā)癥八、骨科手術(shù)期間并發(fā)癥骨粘合劑引起的并發(fā)癥發(fā)生機制-全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，在人工假體置入前常先將骨粘合劑填入骨髓腔內(nèi)。-可出現(xiàn)周圍血管擴張、低血壓和心動過速，劑量較大時可引起肺水腫和出血，甚至死亡。臨床表現(xiàn)-在臨床上應(yīng)用骨粘合劑時，有部分患者在1-2min內(nèi)出現(xiàn)一過性低血壓，5-6min可恢復(fù)。-對原存在血容量不足或高血