淋巴細(xì)胞性垂體炎

淋巴細(xì)胞性垂體炎

Lymphocytichypophysitis（LYH）第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科陳兵概述Goudie和Pinkerton1962年首次報(bào)道

女性22歲，尸檢發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有橋本病和腎上腺萎縮定義

以垂體組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、垂體功能異常為特征的自身免疫性疾病。病理學(xué)改變

大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及散在的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)腺垂體組織；

隨著病程的進(jìn)展可發(fā)生不同程度纖維化、壞死等；沒(méi)有肉芽腫形成。流行病學(xué)“少見(jiàn)病”

目前為止的報(bào)道不足200例：發(fā)病率低、垂體活檢，漏診不在少數(shù)-特發(fā)性。近期文獻(xiàn)報(bào)道呈上升趨勢(shì)顱腦核磁共振和CT檢查的普及，經(jīng)蝶竇活檢的廣泛應(yīng)用和手術(shù)技術(shù)的提高。女性多發(fā)，70%為妊娠后期、絕經(jīng)期和年輕女性。有文獻(xiàn)報(bào)道男女比例約為1:5-8。病因和發(fā)病機(jī)理自身免疫損傷免疫淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、抗垂體等自身免疫性抗體、合并其他自身免疫性疾病。

一些特例：細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）基因缺失的人群，易發(fā)生包括垂體和甲狀腺在內(nèi)的內(nèi)分泌腺自身免疫損傷；伊匹單抗（ipilimumab,CTLA-4阻斷性抗體）可致“藥物性”垂體炎；“原因不明”，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥物治療反應(yīng)良好，1年左右可完全緩解。分類(lèi)根據(jù)垂體受累的部位分為：淋巴細(xì)胞性腺垂體炎

Lymphocyticadenohypophysitis(LAH)淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎

LymphocyticInfundibuloneurohypophysitis(LINH)淋巴細(xì)胞性全垂體炎lymphocyticInfudibulopanhypophysitis（LPH）

臨床表現(xiàn)非內(nèi)分泌癥狀

頭痛：雙側(cè)前額、后眼窩或顳側(cè)，可合并惡心、嘔吐、食欲下降和乏力等。腫大垂體壓迫鞍隔和硬腦膜。

視覺(jué)異常：視野缺損和視力下降或復(fù)視。壓迫視交叉及顱神經(jīng)受壓。

自身免疫性疾病表現(xiàn)：如銀屑病、韋格納肉芽腫、橋本甲狀腺炎、腎上腺炎、自身免疫性肝病、惡性貧血、SLE。內(nèi)分泌癥狀

根據(jù)受損的部位不同而異：臨床表現(xiàn)受累部位主要癥狀無(wú)重要細(xì)胞受累無(wú)癥狀A(yù)CTH分泌細(xì)胞（60–65%）

腎上腺功能減退TSH分泌細(xì)胞（47%）甲狀腺功能減退LH/FSH分泌細(xì)胞（42.2%）性腺功能減退PRL或/和多巴胺（33.7%）

高泌乳素血癥淋巴細(xì)胞性腺垂體炎自身免疫損傷累及垂體前葉（腺垂體），最常見(jiàn)和最主要的類(lèi)型其中甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下多見(jiàn)，可表現(xiàn)為乏力、嗜睡、肥胖、毛發(fā)脫落、陽(yáng)痿、閉經(jīng)。臨床表現(xiàn)淋巴細(xì)胞性漏斗神經(jīng)垂體炎自身免疫損傷累及垂體后葉（神經(jīng)垂體和垂體柄）

淋巴細(xì)胞性垂體炎

病變累及整個(gè)垂體主要死因:腎上腺皮質(zhì)功能不足受累部位主要癥狀無(wú)重要細(xì)胞受累無(wú)癥狀阻斷抗ADH

中樞性尿崩癥影響因素妊娠或分娩

妊娠時(shí)或產(chǎn)后（包括流產(chǎn)）病情會(huì)急劇加重；妊娠時(shí)(特別是晚期妊娠)垂體腫大、血供增加，易發(fā)生一些微小損傷，使垂體抗原暴露；妊娠還會(huì)引起機(jī)體免疫狀態(tài)的變化，使機(jī)體易于產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫性相關(guān)指標(biāo)血沉快；體液免疫指標(biāo)：自身抗體，如抗腎上腺抗體、抗血小板抗體、抗平滑肌抗體、抗線(xiàn)粒體抗體和抗核抗體；細(xì)胞免疫指標(biāo)：血CD4/CD8淋巴細(xì)胞↑進(jìn)展：抗垂體抗體

Crock等檢測(cè)到一種或許可能作為診斷標(biāo)志物的抗49KDa垂體胞質(zhì)蛋白抗體。

存在的問(wèn)題：抗原?敏感性和特異性不高，交叉：80%抗垂體抗體陽(yáng)性的患者抗甲狀腺或甲狀腺激素抗體也是陽(yáng)性；反之，20%抗甲狀腺抗體陽(yáng)性患者抗垂體抗體也是陽(yáng)性；實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)分泌腺功能垂體及相應(yīng)的靶腺功能減退；血泌乳素、促甲狀腺素及生長(zhǎng)激素水平可升高影像學(xué)檢查頭顱平片

一般正常，垂體明顯增大的患者可有蝶鞍增大的表現(xiàn)。顱腦CT和MRI

對(duì)診斷和療效觀察有重要意義垂體活檢經(jīng)鼻內(nèi)鏡下垂體活檢Endoscopictransnasalpituitarybiopsy經(jīng)鼻竇直接進(jìn)到蝶鞍部和顱底針刺獲得垂體、下丘腦或其附近顱底病變的組織再做出細(xì)胞學(xué)病理診斷。有創(chuàng)檢查，但對(duì)下丘腦-垂體功能的影響很小，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率很低。是診斷和鑒別診斷的關(guān)鍵手段。診斷缺少特異性表現(xiàn)，確診依賴(lài)于病理學(xué)檢查。高度懷疑原發(fā)性垂體炎的患者必須具備以下三點(diǎn)：臨床特點(diǎn)、內(nèi)分泌檢查及影像學(xué)表現(xiàn)，高度懷疑垂體炎；排除其他可能的垂體炎：感染、腫瘤及其它一些引起垂體炎的疾??；沒(méi)有確定的或進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。診斷在下述狀況時(shí)應(yīng)考慮淋巴細(xì)胞性垂體炎：年輕、女性、妊娠，突起的劇烈頭痛；尿崩癥或眼外肌麻痹；

垂體功能低下，如乏力、倦怠等；內(nèi)分泌學(xué)檢查顯示較嚴(yán)重的腎上腺、甲狀腺、性腺功能低下影像學(xué)：顯示直徑2cm左右的垂體腫物，沿垂體柄向鞍上下丘腦生長(zhǎng)，呈等信號(hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)后有均勻強(qiáng)化；血沉增快或合并有其他自身免疫性疾病；自身抗體如抗甲狀腺抗體陽(yáng)性鑒別診斷本病需與垂體腺瘤、細(xì)菌性垂體炎、垂體增生、Sheehan綜合征等鑒別。垂體腺瘤分泌性垂體腺瘤：有某種腺垂體激素過(guò)多；PRL瘤易混淆，但PRL瘤病人血PRL升高較本病更為明顯。無(wú)功能垂體腺瘤：表現(xiàn)為腺垂體功能減退，與本病相似；

無(wú)功能垂體腺瘤引起的腺垂體功能減退以促性腺激素減少最先且最為常見(jiàn)，淋巴細(xì)胞性垂體炎以ACTH和TSH的減少最先且最常見(jiàn)；

無(wú)功能垂體腺瘤占位癥狀(頭痛、視力減退、視野缺損等)較本病常見(jiàn)且顯著；

CT和MRI上，垂體腺瘤患者局灶性增大，本病為彌漫性、均質(zhì)性增大，垂體腺瘤可有蝶鞍骨質(zhì)破壞，本病通常沒(méi)有。細(xì)菌性垂體炎極為罕見(jiàn)，為垂體的急性化膿性感染，多因細(xì)菌性腦膜炎擴(kuò)散所致(極少因敗血癥播散而引起)。急性起病，病前多有化膿性腦膜炎的病史，發(fā)熱等全身癥狀明顯，血象升高，借此可與淋巴細(xì)胞性腺垂體炎鑒別。垂體增生臨床表現(xiàn)不同：

生理性垂體增生(如妊娠期的垂體增生)：沒(méi)有任何臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查亦無(wú)腺垂體功能減退的證據(jù)，惟血PRL水平可輕度升高；病理性垂體增生：多有某種腺垂體激素增多的表現(xiàn)。在影像學(xué)上幾乎無(wú)法鑒別；獲取垂體組織作病理學(xué)檢查，可做決定性的鑒別。鑒別診斷Sheehan綜合征多有產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血史，垂體影像學(xué)檢查可見(jiàn)垂體萎縮，無(wú)頭痛、視野缺損、視力受損等表現(xiàn)。壞死性漏斗垂體炎(necroticinfundibulohypophysitis)為罕見(jiàn)疾病，以中樞性尿崩癥為主要表現(xiàn)。一般需借助組織學(xué)檢查方能與淋巴細(xì)胞性垂體炎鑒別。

垂體影像學(xué)檢查對(duì)鑒別診斷有意義：壞死性漏斗垂體炎多有垂體柄增粗，而淋巴細(xì)胞性垂體炎垂體柄增粗較少見(jiàn)。鑒別診斷鑒別診斷其他類(lèi)型垂體炎:

肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎

肉芽腫性垂體炎和黃瘤病性垂體炎對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效,而淋巴細(xì)胞性垂體炎效果良好;

淋巴細(xì)胞性垂體炎和肉芽腫性垂體炎都會(huì)引起全垂體炎,而黃瘤病性垂體炎只局限于垂體前葉,而且不會(huì)壓迫視交叉；

有報(bào)道發(fā)現(xiàn)同一病人可以同時(shí)發(fā)生垂體炎和肉芽腫性垂體炎,因此對(duì)于垂體炎和肉芽腫性垂體炎是否為同種疾病的不同階段尚待進(jìn)一步研究治療原則調(diào)整免疫抑制疾病發(fā)展相應(yīng)激素替代治療免疫抑制劑

部分病例大劑量糖皮質(zhì)激素治療后增大的垂體縮小，垂體功能改善

潑尼松：20~60mg/d,甲潑尼松龍：120mg/d。糖皮質(zhì)激素或手術(shù)治療失敗的患者可考