我國(guó)分級(jí)診療理論架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)路徑及評(píng)價(jià)體系

497·hinJPublicHealthAprVol.35No.49497·hinJPublicHealthAprVol.35No.49?綜述?我國(guó)分級(jí)診療理論架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)路徑及評(píng)價(jià)體系*【摘要】為構(gòu)建我國(guó)分級(jí)診療理論框架、歸納其實(shí)現(xiàn)路徑并總結(jié)其評(píng)價(jià)體系，本研究借助WHO衛(wèi)生系統(tǒng)六模塊等理論，結(jié)合實(shí)際對(duì)其進(jìn)行總結(jié)梳理。研究發(fā)現(xiàn)，雖然各地各地區(qū)分級(jí)診療推進(jìn)模式不盡相同，但實(shí)現(xiàn)路徑殊途同歸，都是在結(jié)構(gòu)和過(guò)程中通過(guò)利益相關(guān)者的博弈更有效地配置醫(yī)療資源，最終實(shí)現(xiàn)首診制的、整合性的、連續(xù)性的、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的和讓群眾滿意的診療服務(wù)。建議各地、各地區(qū)在綜合評(píng)估衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r基礎(chǔ)上有計(jì)劃有步驟地推進(jìn)分級(jí)診療，同時(shí)以史為鑒、參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，以彌補(bǔ)自身經(jīng)驗(yàn)不足。中圖分類號(hào):R122文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1001-0580(2019)04-0497-07DOI:10.11847/zgggws1121947Theoreticalframework,implementationpathandevaluationsystemofthedDiagnosisandMedicalTreatmentinChinaaliteratureanalysisCHENKe-yu*,HANYou-li,WANGYa-dong,etal(*SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)【Abstract】TheaimofthestudyistodiscusstheconstructionofthetheoreticalframeworkoftheTieredDiagnosisandMedicalTreatment(TDMT)andtosummarizetheimplementationpathandevaluationsystemofTDMTinChina.Relevant theoriesonTDMTsuchassixmodulesforhealthsystemrecommendbyWorldHealthOrganization(WHO)wereusedfor referencesinthestudy.WefoundthatalthoughthepromotionmodesoftheTDMTvaryfromplacetoplace,thewaytoachievethesamegoalistoallocatemedicalresourcesmoreeffectivelythroughstakeholdergamesinthestructureandprocessoftheTDMT,andultimatelyachievethefirst-visit,integrated,continual,lessburdenandmoresatisfactoryhealth system.ItissuggestedthatallregionsshouldsystematicallypromotetheTDMTonthebasisofcomprehensiveassessmentofhealthdevelopment,drawlessonsfromhistoryandrefertointernationalexperiencesoastomakeupforthelackofexperience.【Keywords】theTieredDiagnosisandMedicalTreatment;theory;path;evaluation分級(jí)診療是近年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行的一項(xiàng)重要政策。2009年“新醫(yī)改”后，國(guó)家層面對(duì)構(gòu)建分級(jí)診療體系的重視程度逐步提高。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]，明確提出以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系，并提出考核標(biāo)準(zhǔn)。2016年習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“努力在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破”要求[2]。2017年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制制度建設(shè)被置于“十三五”規(guī)劃的首要位置。中央層面密集出臺(tái)的分級(jí)診療政策影響下，截至2018年區(qū))及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已印發(fā)了推進(jìn)分級(jí)診療相關(guān)文件(根據(jù)各省衛(wèi)健委官網(wǎng)信息顯示)。相比較分級(jí)診療政策及相關(guān)措施如火如荼的推進(jìn)現(xiàn)狀，針對(duì)分級(jí)診療政策系統(tǒng)性全面性的理論研究相對(duì)1分級(jí)診療評(píng)價(jià)研究1.1國(guó)際層級(jí)醫(yī)療評(píng)價(jià)國(guó)際上并無(wú)與分級(jí)診療完家評(píng)估框架、歐盟衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估框架等。上述衛(wèi)生評(píng)價(jià)體系都與中國(guó)國(guó)情有一定差距，不可照搬照用。國(guó)際機(jī)構(gòu)與中國(guó)醫(yī)改合作方面，2009年衛(wèi)生部邀請(qǐng)WHO為中國(guó)設(shè)計(jì)了“全球視角下中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)綜合框架”，包括具有漸進(jìn)效果的四階段：投入與過(guò)程–產(chǎn)出–結(jié)果–影響，改革評(píng)價(jià)的中短期目標(biāo)是以期了解衛(wèi)生投入增長(zhǎng)情況,長(zhǎng)期目標(biāo)對(duì)于衛(wèi)生服務(wù)的可及性、安全性、患者滿意度等122個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)分級(jí)診療評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定具有借鑒意義[4]。*基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司委托課題世行貸款中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革促進(jìn)項(xiàng)目498·4月第35卷第4期ChinJPublicHealth,Apr2019Vol.35498·1.2國(guó)內(nèi)分級(jí)診療評(píng)價(jià)研究2015年始，我國(guó)分級(jí)診療政策在全國(guó)范圍內(nèi)推行力度逐步加大，各省一，政策涉及面廣，評(píng)價(jià)難度大。如上文述，國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年提出了分級(jí)診療試點(diǎn)工作的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。王清波[5]指出分級(jí)診療的效果評(píng)價(jià)可以從基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、費(fèi)用、服務(wù)的質(zhì)與量和患者體驗(yàn)等方面進(jìn)行。analysis，DEA)檢驗(yàn)我國(guó)分級(jí)診療制度的有效性，用聚類分析法篩選出1個(gè)投入指標(biāo)(床位數(shù))和2個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)(門(mén)急診人次數(shù)、出院人次數(shù))?？v觀國(guó)內(nèi)、國(guó)際，未有針對(duì)我國(guó)分級(jí)診療政策實(shí)施效果的全面系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，故欲從理論層面，尋求與我國(guó)分級(jí)診療推進(jìn)過(guò)程相契合的理論支撐，結(jié)合實(shí)際梳理出分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)路徑并進(jìn)一步提煉分級(jí)診療評(píng)價(jià)體系。2分級(jí)診療相關(guān)理論概述2.1理論總綱本研究總理論分析框架選用結(jié)structureprocessoutcome)3維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。該理論是美國(guó)學(xué)者Donabedian[7]提出的從結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果3方面評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，每一步的優(yōu)化對(duì)下一步起到正向作用。近年來(lái)該理論被廣泛運(yùn)用于衛(wèi)生政策領(lǐng)域——將衛(wèi)生服務(wù)看成是一個(gè)由結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果構(gòu)成的體系。王清波[5]、王欣等[8]曾運(yùn)用其評(píng)價(jià)分級(jí)診療及衛(wèi)生整合實(shí)施效果。2.2結(jié)構(gòu)部分理論分級(jí)診療體制建設(shè)之初的頂層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)離不開(kāi)對(duì)利益相關(guān)方面訴求的分析、資源的重組甚至權(quán)益的重構(gòu)。這些利益具體構(gòu)成了體制機(jī)制的施力點(diǎn)和著力點(diǎn)。而各利益相關(guān)方面彼此間動(dòng)態(tài)的關(guān)聯(lián)、形成的網(wǎng)絡(luò)完成了分級(jí)診療由點(diǎn)到面的結(jié)構(gòu)表達(dá)。rtheory)是由斯坦福研究所(StanfordResearchInstitute，SRI)提出的[9]，該理論究源頭是探索管理層是該向股東負(fù)責(zé)還是需兼顧所有相關(guān)者的利益，歷經(jīng)數(shù)年發(fā)展逐漸應(yīng)用于公共政策領(lǐng)域[10]。Sirgy[11]根據(jù)利益具體的遠(yuǎn)近程度提出將利益相關(guān)者細(xì)分為內(nèi)部、外部和遠(yuǎn)端利益相關(guān)者3類。2.2.2社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析(socialnetworkanalysis,SNA)理論是20世紀(jì)70年代后社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、數(shù)學(xué)等學(xué)科協(xié)同發(fā)展形成的分支，用于研究不同社會(huì)單元構(gòu)成的關(guān)系結(jié)構(gòu)和屬性[12–13]。該理論一改既往單個(gè)的、切割的個(gè)體或者組織研究方法，著眼于個(gè)體或組織間關(guān)系的探討，故而更適合探究醫(yī)療服務(wù)體系間的關(guān)系、整合的結(jié)構(gòu)及其影響的評(píng)價(jià)。馬霞[14]、王欣[15]曾運(yùn)用其分析衛(wèi)生政策和衛(wèi)生服務(wù)體系的整合效果。2.2.3委托–代理理論委托–代理理論(principal-agentTheory)在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中指的是代理人或代理機(jī)構(gòu)受雇于1個(gè)或多個(gè)委托人，根據(jù)合同開(kāi)展工作，達(dá)成委托人所預(yù)期的結(jié)果，并由委托人支付報(bào)酬[16]。委托代理關(guān)系發(fā)生在涉及授權(quán)的各種情況和背景下。劉盾[17]認(rèn)為美國(guó)醫(yī)療保障體系充分體方代理機(jī)制。2.3過(guò)程部分理論對(duì)分級(jí)診療的開(kāi)展過(guò)程進(jìn)行全方位評(píng)價(jià)，須借助宏觀發(fā)展框架體系。2006年WHO提出的“系統(tǒng)模塊(buildingblocks)框架”即通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)改善人群健康結(jié)果。該系統(tǒng)六模塊包括提供服務(wù)模式、領(lǐng)導(dǎo)和治理、籌資、醫(yī)療產(chǎn)苗和技術(shù)，通過(guò)實(shí)現(xiàn)包括可及性、安全性和覆蓋率在內(nèi)的中間指標(biāo)，達(dá)到包括健康狀況改善、反應(yīng)性提高和控費(fèi)在內(nèi)的總體改革目標(biāo)[18]，結(jié)合國(guó)內(nèi)分級(jí)診療實(shí)施情況、既往學(xué)者研究[19]和上述國(guó)辦提出的10條考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行本土化表述，表達(dá)為診療模式、人力資源、信息技術(shù)、醫(yī)術(shù)、醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療器械和治理機(jī)制六大模塊。在過(guò)程部分，依托該模塊分步運(yùn)用以下理論進(jìn)行分析2.3.1不完全契約及參照點(diǎn)契約理論不完全契約理論(incompletecontractingtheory)是由Hart[20–21]和其學(xué)術(shù)合作者在前諾貝爾獎(jiǎng)得主Coase所創(chuàng)立的交易費(fèi)用理論基礎(chǔ)上的研究成果，后延伸出重要的學(xué)術(shù)論點(diǎn)如剩余控制權(quán)、參照點(diǎn)契約理論模型等。其和傳統(tǒng)的完全契約根本區(qū)別在于：主張過(guò)程中用再談判來(lái)解決最初不能確定的權(quán)責(zé)[22]。該理論的內(nèi)容和特質(zhì)適用于分析分級(jí)診療的推進(jìn)模式。2.3.2控制理論Wiener1948年的論著《控制論——或關(guān)于在動(dòng)物和機(jī)器中控制和通訊的科學(xué)》標(biāo)志著控制論的誕生[23]?？刂茝倪^(guò)程來(lái)看一般可分為前饋控制、過(guò)程控制和反饋控制[24]。前饋控制是以全方位科學(xué)預(yù)測(cè)為前提而實(shí)施的；過(guò)程控制意指管理者在工作中按照管理制度所實(shí)施的控制；反饋控程的回顧、總結(jié)、分析與評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)工作中出現(xiàn)的偏差，找尋癥結(jié)之所在并總結(jié)得失，提出應(yīng)對(duì)的防范措施。game)是一種策略互動(dòng)。在該研究領(lǐng)域誕生了數(shù)位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者。陳建先[25]認(rèn)為博弈論的基本思想是立足最壞的情況、爭(zhēng)取最好的結(jié)果。在分級(jí)診療施行過(guò)程中，由于涉及醫(yī)療關(guān)系的重組，所以離不開(kāi)博弈的理論指導(dǎo)。2.3.4計(jì)劃行為理論Ajzen[26]在1985年提出計(jì)劃行為理論(theoryofplannedbehavior)，該理論體系包含行為態(tài)度、認(rèn)知行為控制、主觀規(guī)范、行為意向和實(shí)際行為五大要素。這5要素中，主觀規(guī)范、行499·hinJPublicHealthAprVol.35No.4499·hinJPublicHealthAprVol.35No.49為態(tài)度和認(rèn)知行為控制是決定行為意向的3個(gè)主要變量，態(tài)度越積極、在特定行為中來(lái)自他人或團(tuán)體的支持力度越大、知覺(jué)行為控制越強(qiáng)，行為意向就越大。另外，實(shí)際行為由行為意向決定，行為意向受行為態(tài)度、主觀規(guī)范和認(rèn)知行為控制3者決定，認(rèn)知行為控制也可直接作用于行為。2.3.5自我決定理論動(dòng)機(jī)的自我決定理論(self-eterminationtheoryDecie的旨在探討人類自身如何通過(guò)動(dòng)機(jī)過(guò)程決定行為的理論。該理論的假設(shè)前提是人是有機(jī)整體，與生俱來(lái)具備自主成長(zhǎng)和發(fā)展動(dòng)力。其把動(dòng)機(jī)看作一個(gè)連續(xù)體，完全沒(méi)有動(dòng)機(jī)和內(nèi)部動(dòng)機(jī)分居于該連續(xù)體兩端，從連續(xù)體的一端到另一端體是由控制動(dòng)機(jī)到自主動(dòng)機(jī)的逐漸變化過(guò)程。該理論還認(rèn)為動(dòng)機(jī)、自主和關(guān)系3個(gè)基本心理需要是否滿足[28]。根據(jù)該理論的內(nèi)含，領(lǐng)導(dǎo)能通過(guò)滿足員工上述3類心理需求促進(jìn)外部動(dòng)機(jī)的內(nèi)化來(lái)增強(qiáng)員工內(nèi)部動(dòng)機(jī)。2.4結(jié)果分級(jí)診療的結(jié)果，就是實(shí)現(xiàn)患者的有序有分工，配合默契。相比較分級(jí)診療施行的結(jié)構(gòu)和過(guò)程更多的是一種最終狀態(tài)的呈現(xiàn)，而非借助理論構(gòu)建的方式。將在下文著重闡述。3分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)路徑分析3.1結(jié)構(gòu)部分路徑(圖1)分級(jí)診療之所以從推行到試點(diǎn)到全方位推開(kāi)進(jìn)展緩慢，因其觸動(dòng)多方從供、需、管和籌資方不同角度進(jìn)行分析。上文提及，Sirgy[11]提出了3類利益相關(guān)者，本研究借助其理論梳理分級(jí)診療利益相關(guān)方面如下：內(nèi)部利益相關(guān)者包括衛(wèi)生行政部門(mén)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其員工和患者；外部的利益相關(guān)者有醫(yī)保行政部門(mén)、發(fā)改財(cái)稅行政部門(mén)、人社行政部市場(chǎng)監(jiān)管行政部門(mén)、醫(yī)藥器械設(shè)備商和衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)機(jī)構(gòu)；遠(yuǎn)端的利益相關(guān)者包括衛(wèi)生科研院校、盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)媒體和公安民政部門(mén)，我國(guó)分級(jí)診療正是由上述利益相關(guān)者的互動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論認(rèn)為“社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是由多個(gè)社會(huì)行動(dòng)者及它們間的關(guān)系組成的集合”[29]。將社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論和利益相關(guān)者理論相結(jié)合分析分級(jí)診療運(yùn)行的結(jié)構(gòu)，上述內(nèi)部、外部和遠(yuǎn)端利益相關(guān)者同處于一個(gè)醫(yī)療網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，彼此間有不同性質(zhì)的關(guān)聯(lián)，最核心是外部和遠(yuǎn)端利益相關(guān)者通過(guò)發(fā)揮對(duì)內(nèi)部利益相關(guān)者的影響來(lái)完成分級(jí)診療的過(guò)程。分級(jí)診療的利益相關(guān)者之間可以有多種關(guān)系，競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，甚至既監(jiān)督又合作的關(guān)系，有一種關(guān)系在分級(jí)診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建時(shí)較普遍，即委托–代理關(guān)系。不僅我國(guó)，醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，醫(yī)、患、管之間都存在信息不對(duì)稱問(wèn)題，基于此，患者委托醫(yī)生管理和保障自己的健康；由于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的公益性，衛(wèi)生行政管理部門(mén)委托醫(yī)院為患者提供健康服務(wù)的關(guān)系。在委托–代理關(guān)系中，雙方的委托代理目標(biāo)可因委托人與代理人的效用函數(shù)不一致而存在差異，并造成代理目標(biāo)的與代理初衷的差異，所以為了預(yù)防和懲治目標(biāo)差異行為、提高委托效率，委托人有必要采取激勵(lì)和監(jiān)督相配合的手段使得代理人與委托人的目標(biāo)盡可能趨同，達(dá)到帕累托最優(yōu)。在分級(jí)診療推進(jìn)過(guò)程中，為確保體制機(jī)制構(gòu)建的合理性和所求效率最優(yōu)，基于委托–代理理論既需借助醫(yī)保杠桿調(diào)節(jié)作用又要兼顧契約的硬性規(guī)定作用[30]。同時(shí)，監(jiān)督約束力不僅僅針對(duì)醫(yī)療安全，還需針對(duì)分級(jí)診療實(shí)施的規(guī)范和效果：政府自制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之余也可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)診療實(shí)施的效果。關(guān)于我國(guó)醫(yī)保的代理行為，我國(guó)險(xiǎn)種主要分為2種：公益性的福利性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和盈利性的自愿參保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。相比較商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)因其自身還存研究發(fā)現(xiàn)相比較醫(yī)保后付制的滯后性，預(yù)付制能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約資源進(jìn)行經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。在分級(jí)診療過(guò)程中，醫(yī)保的杠桿作用還體現(xiàn)在實(shí)行差額報(bào)銷以變相引導(dǎo)就醫(yī)流向，降低其對(duì)于大醫(yī)院的盲目追求，該過(guò)程也可視為政府委托醫(yī)保部門(mén)助力分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。綜上所述，分級(jí)診療的治理機(jī)制和實(shí)現(xiàn)路徑，在結(jié)構(gòu)部分是通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保發(fā)改行政部門(mén)等內(nèi)部、外部利益相關(guān)者，運(yùn)用契約手段和(或)經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。同時(shí)也離不開(kāi)衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生科研院校等遠(yuǎn)端利益相關(guān)者的配合。3.2過(guò)程部分路徑分級(jí)診療推行的過(guò)程實(shí)則是所涉利益相關(guān)者之間博弈的過(guò)程。服務(wù)診療模式是分級(jí)診療外化形式，暗含“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的方式。根據(jù)不完全契約及參照點(diǎn)契約理論來(lái)分析分級(jí)診療推進(jìn)模式。首先關(guān)于政府在分級(jí)診療推行過(guò)程中的角色定位問(wèn)題，聶輝華[32]認(rèn)為最優(yōu)的改革實(shí)施戰(zhàn)略應(yīng)該是：若協(xié)調(diào)優(yōu)勢(shì)更為重要，應(yīng)將改革試驗(yàn)的剩余控制權(quán)賦予中央政府；若信息優(yōu)勢(shì)更為重要，應(yīng)將改革試驗(yàn)剩余控制權(quán)賦予地方政府。對(duì)于分級(jí)診療而言，因?yàn)樯婕袄嫦嚓P(guān)方面較多，顯然協(xié)調(diào)優(yōu)勢(shì)更明顯，所以應(yīng)該由中央政府為主導(dǎo)。其次分析是關(guān)于政府和分級(jí)診療所涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系實(shí)則是一個(gè)委托人和多個(gè)代理人的關(guān)系問(wèn)題。500·4月第35卷第4期ChinJPublicHealth,Apr2019Vol.35500·由于分級(jí)診療涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有層級(jí)之差，又有種類之別，每次診療過(guò)程都是由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作完成的。所以，就是所謂的團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)問(wèn)題—代理人集體生產(chǎn)，無(wú)法區(qū)分每個(gè)人的勞動(dòng)。如何避免其中有醫(yī)療機(jī)構(gòu)懈??？Alchian和Demsetz[33]提出的解決方法是，讓其中一個(gè)代理人變成委托人，獲得團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)的剩余索取權(quán)，這樣他就有動(dòng)力監(jiān)督所有代理人的行動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)總產(chǎn)出最大化。這就是分級(jí)診療過(guò)程中醫(yī)聯(lián)體建成后，在某些醫(yī)聯(lián)體中會(huì)出現(xiàn)一個(gè)主導(dǎo)的公立醫(yī)院，該醫(yī)院也會(huì)對(duì)剩余索取權(quán)有更多獲得機(jī)會(huì)，可參照安徽天長(zhǎng)2家醫(yī)共體中的牽頭公立醫(yī)院的地位和作用[34]。其3是分析分級(jí)診療推進(jìn)的模式，要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療則必須將不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以更效率的更密切的形式聯(lián)系起來(lái)協(xié)同完成診療過(guò)程，不可避免地要進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間整合。在全世界范圍內(nèi)，整合型醫(yī)療服務(wù)體系都是而提到整合，必然涉及利益重組，不完全契約理論認(rèn)為企業(yè)是由它所擁有或控制的資產(chǎn)構(gòu)成，一體化即為資產(chǎn)控制權(quán)聯(lián)結(jié)的過(guò)程，資產(chǎn)控制權(quán)的程度決GHM)模型即為一體化運(yùn)用的正式模型。而后續(xù)的參照點(diǎn)契約理論則為契約雙方的合同關(guān)系提供了參考點(diǎn)。韓優(yōu)莉等[37]認(rèn)為經(jīng)典的GHM模型適合于解釋縱向整合問(wèn)題，參照點(diǎn)契約理論適合于討論整合體內(nèi)部的契約關(guān)系。分級(jí)診療提供的是醫(yī)療服務(wù)，基于醫(yī)療服務(wù)的不確定性，在不完全契約框架下分析醫(yī)療服務(wù)體系整合效應(yīng)問(wèn)題是較為適合的。目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，其所有權(quán)歸公眾或政府，整合的過(guò)程不表現(xiàn)為所有權(quán)的變化，而僅為對(duì)資產(chǎn)控制權(quán)的配置。據(jù)資產(chǎn)控制權(quán)整合的程度可以將現(xiàn)有的分級(jí)診療的模式大致可分為3類：以技術(shù)、管理和信息為紐帶的整合(形成醫(yī)聯(lián)體建立穩(wěn)定的技術(shù)合作和轉(zhuǎn)診關(guān)系)、以控制權(quán)為紐帶的整合(托管或建立分配)。以上3種情況均存在不同程度的“資產(chǎn)控制權(quán)”的整合，整合緊密度、一體化程度及對(duì)產(chǎn)權(quán)的攫取度均由弱到強(qiáng)，適用于不同情況下分級(jí)診療的實(shí)施，也是國(guó)內(nèi)推行分級(jí)診療的普遍模式。運(yùn)用控制理論分析分級(jí)診療信息化建設(shè)，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》[3]中提出：“利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率?！薄盎ヂ?lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”服務(wù)模式推動(dòng)了電子健康檔案、電子病歷的建設(shè)與應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了患者網(wǎng)上預(yù)約就診、隨時(shí)查閱健康信息，也推動(dòng)了遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高了基層患者對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得的可及性和在基層就診的意愿[38]。孟群認(rèn)為在具體操作時(shí)應(yīng)首先建立分級(jí)診療信息平臺(tái)，整合原有醫(yī)療行業(yè)信息化建設(shè)的成果，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)域內(nèi)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通和共享[39]。同時(shí)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將分級(jí)診療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)融合，能助推健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)施[40]。分級(jí)診療信息技術(shù)應(yīng)用主要涉及居民健康檔案系統(tǒng)、全科醫(yī)生管理系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)療協(xié)作系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)、電子病歷 (住院+門(mén)診)系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查共享系統(tǒng)、管理系統(tǒng)等8大系統(tǒng)[41]，其中大部分信息系統(tǒng)在家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間可做成共建共享、互聯(lián)互通的模式，節(jié)約資源的同時(shí)能節(jié)省時(shí)間。在上述信息系統(tǒng)規(guī)劃和建設(shè)之前都應(yīng)進(jìn)行前饋控制，事后更應(yīng)開(kāi)展反饋控制，及時(shí)對(duì)分級(jí)診療信息系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)和調(diào)控，以保證信息安全和使用便利，形成的邏輯框圖如圖1示。在上述衛(wèi)生系統(tǒng)6模塊里，由于醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療器械設(shè)備所涉及的經(jīng)濟(jì)和利益最為顯見(jiàn)和直接，故本文運(yùn)用博弈論對(duì)其進(jìn)行理論分析。醫(yī)保的杠桿在就醫(yī)流向引導(dǎo)方面具有得天獨(dú)厚的作用，但是過(guò)程中的基金監(jiān)管和有效使用不容忽視。張平等[42]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療總費(fèi)用報(bào)銷模式優(yōu)于醫(yī)療服務(wù)量補(bǔ)貼模式，而建立分級(jí)醫(yī)療機(jī)制可以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，對(duì)不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行把關(guān)和監(jiān)督，從而提高醫(yī)保資金的使用效率，保障人民獲益。在醫(yī)保監(jiān)管分級(jí)診療落實(shí)方面，周良榮等認(rèn)為降低監(jiān)管成本、重視處罰力度及醫(yī)保帶來(lái)的社會(huì)利益，同時(shí)應(yīng)尋求均衡點(diǎn)以保障患者利益的同時(shí)提高監(jiān)管積極性[43]。在采購(gòu)的雙方博弈中，博弈主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品、器械、設(shè)備等供應(yīng)商。出于理性經(jīng)濟(jì)人利益最大化考慮，醫(yī)生和供應(yīng)商容易會(huì)結(jié)成利益共同體，均選擇對(duì)自己最有利益的策略，導(dǎo)致藥品和醫(yī)療器械價(jià)格虛高。為了解決這一問(wèn)題，時(shí)衛(wèi)生部先后推行了藥品、醫(yī)療器械政府集中采購(gòu)制度，在集中采購(gòu)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利受到限制，不能自行決定購(gòu)買醫(yī)療器械，需統(tǒng)一由招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)通過(guò)招標(biāo)購(gòu)買。但在實(shí)施集中采購(gòu)之后，醫(yī)療器械價(jià)格存在不降反增的情況，原因是在政府集中采購(gòu)過(guò)程中，不同主體通過(guò)不同手段在不同程度上限制競(jìng)爭(zhēng)，造成采購(gòu)機(jī)制扭曲，與制度設(shè)計(jì)初衷背離。政府采購(gòu)尋租問(wèn)題的原因是：缺乏監(jiān)督、尋租利益極大、權(quán)利集中以及懲罰力度小。因此首先需要在全方位對(duì)政府采購(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；其次應(yīng)推動(dòng)采購(gòu)電子化因此解決采購(gòu)尋租問(wèn)題可以借助技術(shù)創(chuàng)新；再次應(yīng)加大處罰力度，處罰力度和監(jiān)督力度密不可分[44]。501·hinJPublicHealthAprVol.35No.4501·hinJPublicHealthAprVol.35No.49結(jié)構(gòu)理論架構(gòu)分級(jí)診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建開(kāi)分級(jí)診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建開(kāi)始分級(jí)診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建完成購(gòu)買產(chǎn)品合作監(jiān)管合作提供保障購(gòu)買服務(wù)委托代理競(jìng)爭(zhēng)購(gòu)買產(chǎn)品購(gòu)買產(chǎn)品合作監(jiān)管衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買產(chǎn)品合作遠(yuǎn)端外部籌措資金 合作監(jiān)管委托代理購(gòu)買產(chǎn)品合作監(jiān)管合作提供保障購(gòu)買服務(wù)委托代理競(jìng)爭(zhēng)購(gòu)買產(chǎn)品購(gòu)買產(chǎn)品合作監(jiān)管衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買產(chǎn)品合作遠(yuǎn)端外部籌措資金 合作監(jiān)管委托代理委托-代理 人才培養(yǎng)合作監(jiān)管盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生行政部門(mén)人社行政部門(mén)審計(jì)行政部門(mén)編辦患者購(gòu)買產(chǎn)品合作監(jiān)管合作-監(jiān)督購(gòu)買服務(wù)委托-代理衛(wèi)生資源配置政策措施過(guò)程行為態(tài)度不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)術(shù)精進(jìn)實(shí)際行為主觀規(guī)范外部調(diào)節(jié)內(nèi)射性調(diào)節(jié)認(rèn)同整合認(rèn)知行為規(guī)范受控型自主型基層就業(yè)動(dòng)機(jī)基層就業(yè)動(dòng)機(jī)共享治理機(jī)制人力資源行為態(tài)度不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)術(shù)精進(jìn)實(shí)際行為主觀規(guī)范外部調(diào)節(jié)內(nèi)射性調(diào)節(jié)認(rèn)同整合認(rèn)知行為規(guī)范受控型自主型基層就業(yè)動(dòng)機(jī)基層就業(yè)動(dòng)機(jī)共享治理機(jī)制人力資源基層就業(yè)基層就業(yè)基層就業(yè)無(wú)動(dòng)機(jī)外在動(dòng)機(jī)內(nèi)在動(dòng)機(jī)信息技術(shù)醫(yī)保部門(mén)醫(yī)保、醫(yī)藥信息技術(shù)醫(yī)保部門(mén)醫(yī)療器械醫(yī)療設(shè)備家庭醫(yī)生+合作-博弈診療模式二、三級(jí)醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生合作-博弈診療模式二、三級(jí)醫(yī)院基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生管理系統(tǒng)共建共建輸入管理系統(tǒng)輸出共享藥商醫(yī)療器械反饋控制設(shè)備商反饋控制以技術(shù)、管理和信息為紐帶的整合(形成醫(yī)療聯(lián)合體建立穩(wěn)定的技術(shù)合作和轉(zhuǎn)診關(guān)系)以控制權(quán)為紐帶的整合以技術(shù)、管理和信息為紐帶的整合(形成醫(yī)療聯(lián)合體建立穩(wěn)定的技術(shù)合作和轉(zhuǎn)診關(guān)系)以控制權(quán)為紐帶的整合(托管或建立分院)結(jié)果整合性首診制整合性首診制連續(xù)性醫(yī)療負(fù)擔(dān)滿意度圖1我國(guó)分級(jí)診療理論架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)路徑和評(píng)價(jià)體系運(yùn)用計(jì)劃行為理論分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何提高醫(yī)療水平助力分級(jí)診療。醫(yī)院作為一個(gè)典型的知識(shí)和人才雙密集型組織，面臨著知識(shí)管理及信息化管理帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)與挑戰(zhàn)。關(guān)于預(yù)測(cè)個(gè)體行為的理論，一般而言，行為態(tài)度越積極、主觀規(guī)范和行為控制認(rèn)知越強(qiáng)，即醫(yī)生個(gè)體的提高醫(yī)術(shù)行為意向越強(qiáng)，個(gè)體行為越強(qiáng)。在分級(jí)診療過(guò)程上級(jí)醫(yī)院對(duì)下級(jí)醫(yī)院技術(shù)支援和培訓(xùn)也是基層醫(yī)生醫(yī)術(shù)精進(jìn)的好機(jī)會(huì)。所以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者無(wú)論是否面對(duì)國(guó)內(nèi)分級(jí)診療大形勢(shì)，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從醫(yī)人員激勵(lì)都應(yīng)該從醫(yī)務(wù)人員的行為態(tài)度、認(rèn)知行為規(guī)范等角度激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員鉆研專業(yè)知識(shí)，提高自身醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，從個(gè)體出發(fā)助力分級(jí)診療。運(yùn)用自我決定理論分析推行分級(jí)診療過(guò)程中人502·4月第35卷第4期ChinJPublicHealth,Apr2019Vol.35502·力資源管理行為。是否施行分級(jí)診療于醫(yī)生本身治病救人并無(wú)明顯差別，所以如何巧妙利用自我決管理實(shí)踐中，提供支持性、非控制性、信息性的工作環(huán)境，滿足員工3種心理需要，進(jìn)一步提升員工的內(nèi)部動(dòng)機(jī)或?qū)⑼獠縿?dòng)機(jī)內(nèi)化到較高水平，從而加大其對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度，甚至生成到基層就業(yè)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，是分級(jí)診療能否落實(shí)重要的環(huán)節(jié)[45]。基于上述理論分析，分級(jí)診療過(guò)程部分的實(shí)現(xiàn)路徑為：在上述結(jié)構(gòu)治理機(jī)制指導(dǎo)下，由中央政府主導(dǎo)，鼓勵(lì)地方開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，待試點(diǎn)成功后將其模式和經(jīng)驗(yàn)推廣鋪開(kāi)到全國(guó)；在各地推進(jìn)模式上，根據(jù)地方歷史、現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行不同結(jié)合程度的醫(yī)療整合體(醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)作為分級(jí)診療推進(jìn)的過(guò)程依托，并推舉出牽頭醫(yī)院作為整合體的牽頭者和管理者。巧用醫(yī)保杠桿，尤其推崇總額預(yù)付制；注重信息化手段，尤其是信息化覆蓋的全面性和安全性；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)術(shù)提高，尤其基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體技術(shù)水平；提升人力資源建設(shè)，尤其是整合體內(nèi)人才有效流動(dòng)；加大醫(yī)藥醫(yī)療設(shè)備器械采購(gòu)的監(jiān)管，尤其是促進(jìn)整合體內(nèi)資源共享互通。綜上，方能通過(guò)有效配置人、財(cái)、物生成分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程的最佳路徑。4分級(jí)診療的結(jié)果體現(xiàn)和評(píng)價(jià)體系分級(jí)診療的結(jié)果是由相關(guān)利益體之間行為博弈產(chǎn)生的結(jié)局。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為強(qiáng)大的初級(jí)保健須由四個(gè)支柱組成：首診負(fù)責(zé)、全流程的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)、系統(tǒng)診療和衛(wèi)生系統(tǒng)其它部分醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性[46]。在2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳提出建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的模式。說(shuō)明我國(guó)國(guó)家層面對(duì)分級(jí)診療開(kāi)展效果的預(yù)期也是首診制、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。同時(shí)，四支柱中的“系統(tǒng)診療”和WHO及世界銀行所倡導(dǎo)的整合性醫(yī)療服務(wù)不謀而和。在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)基層化、連續(xù)化的同時(shí)，降低人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)是分級(jí)診療最終得以可持續(xù)發(fā)展的前提。分級(jí)診療的落腳點(diǎn)在于人民群眾的獲益和滿意。所以，分級(jí)診療結(jié)果部分選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)是首診制、整合性、連續(xù)性、醫(yī)療負(fù)擔(dān)和滿意度。在評(píng)價(jià)體系中，結(jié)構(gòu)方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要是能體現(xiàn)分級(jí)診療結(jié)構(gòu)構(gòu)建及彼此間的互聯(lián)互動(dòng)，包括分級(jí)診療運(yùn)行過(guò)程中的基礎(chǔ)醫(yī)療資源、衛(wèi)生資金來(lái)源和衛(wèi)生政策措施等?；谏鲜隼碚摚轿皇崂砝嫦嚓P(guān)者的內(nèi)部關(guān)系后，選擇能體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療資源的衛(wèi)生資源配置、能代表衛(wèi)生資金來(lái)源的衛(wèi)生籌資和能體現(xiàn)外圍衛(wèi)生政策環(huán)境的政策措施來(lái)作為分級(jí)診療效果評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)部分的評(píng)價(jià)指標(biāo)。分級(jí)診療的開(kāi)展會(huì)導(dǎo)致人、財(cái)、物的重新分配。分級(jí)診療所期達(dá)到的效果是更好地滿足人民群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求，而衛(wèi)生服務(wù)量是體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程效果最直觀的指標(biāo)；衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量是過(guò)程環(huán)節(jié)的根本落腳點(diǎn)；兼顧效率與公平是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域永恒的話題，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中曾提及希望“希望到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善……醫(yī)療資源利用效率和整體效益進(jìn)一步提高”，可見(jiàn)提高衛(wèi)生服務(wù)效率是分級(jí)診療推行的一大目標(biāo)；衛(wèi)生服務(wù)可及性能體現(xiàn)分級(jí)診療落地的情況，也能說(shuō)明人民群眾最終從分級(jí)診療中獲益[47]；衛(wèi)生政策在推行時(shí)無(wú)疑會(huì)帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))收支的變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支情況能反應(yīng)其收入結(jié)構(gòu)合理與否、政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)轿慌c否、“取消藥品加成”政策落實(shí)成功與否，也可反映出分級(jí)診療政策的執(zhí)行情況[48]。所以在過(guò)程評(píng)價(jià)部分選取衛(wèi)生服務(wù)提供 (數(shù)量和質(zhì)量)、衛(wèi)生服務(wù)效率、衛(wèi)生服務(wù)可及性和衛(wèi)生收支作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。自此，形成了基于“結(jié)構(gòu)–過(guò)程–結(jié)果”模型的5討論復(fù)，分級(jí)診療作為近年來(lái)從中央到地方都在推行的醫(yī)療服務(wù)體系，在各地的表現(xiàn)形式和實(shí)現(xiàn)路徑也不盡相同，比較知名的有深圳羅湖模式、安徽天長(zhǎng)模式、福建三明模式、上海長(zhǎng)寧模式等，不一而足。在推進(jìn)做法方面有的注重醫(yī)共體建設(shè)，有的注重三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，有的注重家庭醫(yī)生簽約，有的多管齊下，也有的獨(dú)辟蹊徑，反應(yīng)了不同地域社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化特點(diǎn)和創(chuàng)造力。正因?yàn)閷?duì)于分級(jí)診療的路徑從國(guó)家到地方層面都沒(méi)有統(tǒng)一硬性規(guī)定，所以激發(fā)了各地區(qū)活力，紛紛對(duì)其推進(jìn)模式進(jìn)行了思考和探索?！伴L(zhǎng)安回望繡成堆”，通過(guò)對(duì)近幾年分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)路徑的理論研究、案例歸納，發(fā)現(xiàn)其路徑離不開(kāi)對(duì)于分級(jí)診療所涉人、財(cái)、物等資源的重新配置，以實(shí)現(xiàn)“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[49]的醫(yī)改總目標(biāo)。雖然現(xiàn)階段分級(jí)診療政策在我國(guó)正式推行不久，但層級(jí)醫(yī)療在國(guó)內(nèi)并非沒(méi)有先例。我國(guó)建國(guó)初期，社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平總體落后故以實(shí)行計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，政府對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域管控嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)業(yè)也不例外。在城市，形成了由市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門(mén)診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村，形成了由縣醫(yī)院為主體、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為中間力量、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)。政府規(guī)定每位居民必須基層首診，若病情超出其診療能力必須通過(guò)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后方能至上級(jí)或外地醫(yī)院轉(zhuǎn)診。這種嚴(yán)格的管控使得居民都遵從層級(jí)醫(yī)療制度，真正落實(shí)了分級(jí)診療，如此牢固的正三角衛(wèi)生服務(wù)體系一度獲得世界衛(wèi)生組織的贊保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療，使得就醫(yī)有效分流，特別503·hinJPublicHealthAprVol.35No.4503·hinJPublicHealthAprVol.35No.49策研究,2012,5(9):10–16.是農(nóng)村合作醫(yī)療，雖然保障水平較低，但有效提升了全民健康水平，受世界衛(wèi)生組織高度認(rèn)可。此時(shí)的“分級(jí)就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度”為維護(hù)百姓健康作出了卓越貢獻(xiàn)[50]。而后的改革開(kāi)放，逐利思想占據(jù)意識(shí)形態(tài)領(lǐng)域，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立的有序的分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生格局才被打破。覆蓋、免費(fèi)服務(wù)、高效益性的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NationalHealthSystem，NHS)、德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度(StatutoryHealthHI“3Ms”制度，甚至美國(guó)的注重市場(chǎng)效益的健康維護(hù)療服務(wù)整合體系(IntegratedDeliverySystem，IDS)和醫(yī)療責(zé)任組織(AccountableCareOrganization,ACO)等，都非常注重基層首診的能力和執(zhí)行力、雙向轉(zhuǎn)診的流暢度和配合度。我國(guó)分級(jí)診療的推行正是在此大環(huán)境下推行的功在當(dāng)代利在日后的醫(yī)療服務(wù)模式，遙想結(jié)果回顧過(guò)程，艱難也甘甜。參考文獻(xiàn)[1]國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].(2015–9–11)[2018–10–30]..gov.http://wwwcn/zhengce/content/2015–09/11/content_10158.htm.[2]新華社.建設(shè)健康中國(guó)增進(jìn)人民福祉——學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)重要講話[EB/OL].(2016–8–20)[2018–10–30]/2016/08/20/ARTIK49foKJdWmMrdd42We2M160820.shtml.[3]國(guó)務(wù)院."十三五"深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知[EB/OL].(2017–1–9)[2018–10–30]/zhengce/content/2015–09/11/content_10158.htm.[4]胡善聯(lián).國(guó)際組織對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)框架的建議[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2010,3(3):4–6.[5]王清波.分級(jí)診療制度的運(yùn)行機(jī)制分析——基于廈門(mén)市的案例[D].北京:協(xié)和醫(yī)學(xué)院,2016.[6]郭偉.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)業(yè)分級(jí)診療制度及其有效性研究—以重慶D].重慶:重慶理工大學(xué),2017.[7]DonabedianA.Evaluatingthequalityofmedicalcare[J].TheMilbankQuarterly2010,83(4):691–729.[8]王欣.我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)整合的體系背景分析及實(shí)施效果評(píng)價(jià)一基于三省九縣(區(qū))實(shí)證研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2017.[9]DuaneW.Canstakeholderinterestsbebalanced?JonesGraduateSchoolofManagementMS-531,RiceUniversity[EB/OL].(1999–06)[2018–10–30]..[10]李洋,王輝.利益相關(guān)者理論的動(dòng)態(tài)發(fā)展與啟示[J].現(xiàn)代財(cái)經(jīng),4,24(7):32–35.[11]SirgyMJ.Measuringcorporateperformancebybuildingonthestakeholdermodelofbusinessethics[J].JournalofBusinessEthics,2,35(3):401–414.[12]BakerWE,FaulknerRR.Interorganizationalnetworks[M].Qxford:Blackwell002:16–30.[13]BurtRS.Structuralholes:Thesocialstructureofcompetition[M].CambridgeHarvardUniversityPress,1992:15–19.[14]馬霞,甄天民,谷景亮,等.社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法在國(guó)內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用及啟示[J].中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志,2014,23(10):[15]王欣,馬慧芬,朱煒明.安徽省衛(wèi)生服務(wù)體系整合結(jié)構(gòu)和有效性研究—以馬鞍山市、肥西縣和肥東縣為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2015,8(10):5–12.[16]PetersenT.Theeconomicsoforganizations:theprincipalagentrelationshipJActaSociological,1993(36):277–293.[17]劉盾,林玳玳,袁倫渠.美國(guó)醫(yī)療保障體系的第三方代理機(jī)制[J].–31.[18]WorldHealthOrganization.Everybody’business:strengtheninghealthsystemstoimprovehealthoutcomes[R].Geneva:WorldHealthOrganization,2007.[19]鄭英,李力,代濤.我國(guó)部分地區(qū)分級(jí)診療政策實(shí)踐的比較分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2016,9(4):1–8.[20]GrossmanSJ,HartO.Thecostsandbenefitsofownership:atheoryofverticalandlateraintegration[J].JournalofPoliticalEconomy,1986,94(4):691–719.[21]HartO,MooreJ.Contractsasreferencepoints[J].QuarterlyJournalofEconomics,2008,123(1):1–48.[22]倪娟奧利弗·哈特.,對(duì)不完全契約理論的貢獻(xiàn)——2016年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)評(píng)介[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài),2016(10):107.[23]WienerN.Cyberneticsorcontrolandcommunicationintheanimalandthemachine[M].NewYouk:JohnWiletandSonsInc.,1948.[24]譚光明,謝春燕,徐舒曼,等.前饋控制在醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量管理中的作用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2017,17(9):1266–1268.[25]陳建先.博弈理論框架:一個(gè)理論體系的建構(gòu)[J].重慶理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)),2018,32(1):88–95.[26]AjzenI.Fromintentionstoactions:atheoryofplannedbehavior[M].Berlin:Springer-Verlag,1985:11–39.[27]DecieL,RyanRM.The‘what’and‘why’ofgoalpursuits:humanneedsandtheself-determinationofbehavior[J].Psy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