經(jīng)口氣管插管

緊急氣管插管技術(shù)已成為心肺復(fù)蘇及伴有呼吸功能障礙的急危重癥患者搶救過(guò)程中的重要措施。氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù),是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一,是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能,對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用。且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物,防止異物進(jìn)入呼吸道,保持呼吸道通暢,進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣,防止患者缺氧和二氧化碳潴留.氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功成否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。第一頁(yè)，共28頁(yè)。

一、氣管插管的適應(yīng)癥第二頁(yè)，共28頁(yè)。1.患者自主呼吸突然停止;2.不能滿(mǎn)足機(jī)體的通氣和氧供的需要而需機(jī)械通氣者;3.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時(shí)有誤吸者;4.存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者;5.急性呼吸衰竭;6.中樞性或周?chē)院粑ソ摺?.全身麻醉時(shí)便于呼吸道管理和氣管內(nèi)給藥。8.嬰幼兒氣管切開(kāi)前需氣管內(nèi)插管定位者第三頁(yè)，共28頁(yè)。二、氣管插管禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴(kuò)散,故應(yīng)謹(jǐn)慎。喉頭嚴(yán)重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術(shù)，嚴(yán)重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進(jìn)行。巨大動(dòng)脈瘤，尤其位于主動(dòng)脈弓部位的主動(dòng)脈瘤，插管有可能使動(dòng)脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動(dòng)。如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。第四頁(yè)，共28頁(yè)。人工氣道經(jīng)口氣管插管的使用快速而方便，在呼吸、心跳驟停搶救時(shí)較常使用，但經(jīng)口氣管插管固定困難，大多數(shù)病人意識(shí)恢復(fù)初期，可因煩躁不安或難以耐受，導(dǎo)致過(guò)早拔管撤機(jī)。對(duì)這類(lèi)病人予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜或改變插管方式，可保證適時(shí)撤機(jī)。經(jīng)鼻氣管插管有效方便，對(duì)于清醒病人也能耐受，且易固定，不影響口腔護(hù)理和進(jìn)食，不會(huì)因較長(zhǎng)時(shí)間使用引起營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂，為一無(wú)創(chuàng)傷的方法。但經(jīng)鼻氣管插管氣道死腔大，容易導(dǎo)致痰液引流不暢、痰栓形成，甚至阻塞管腔。相比之下，氣管切開(kāi)死腔小，固定良好，病人能耐受，痰液易吸出，不影響進(jìn)食和口腔護(hù)理，并發(fā)癥少，是理想的通氣方式。需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣或昏迷者，及痰液較多排痰不暢者，以氣管切開(kāi)為宜。第五頁(yè)，共28頁(yè)。第六頁(yè)，共28頁(yè)。插管方法:1.經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔進(jìn)入氣管內(nèi)。(1).將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi)，或以右手拇指對(duì)著下齒列、示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開(kāi)。(2).左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到會(huì)厭顯露。挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。第七頁(yè)，共28頁(yè)。(3).如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處(會(huì)厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(mén)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門(mén)即可顯露。(4).以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時(shí)再將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為3～4cm，導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的距離約18～22cm(男性:24—26cm,女性:20—22cm）。導(dǎo)管插入方法、深度與距門(mén)齒距離均摘至《臨床技術(shù)操作規(guī)范-重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè)》經(jīng)口氣管插管術(shù)第八頁(yè)，共28頁(yè)。(5)

.插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再固定。確認(rèn)方法有：①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。②人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)起伏，并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。③如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。④病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。第九頁(yè)，共28頁(yè)。第十頁(yè)，共28頁(yè)。第十一頁(yè)，共28頁(yè)。2.經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。(1).插管時(shí)必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。(2).以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。(3).選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。(4).在聲門(mén)張開(kāi)時(shí)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)。導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)感到推進(jìn)阻力減小，呼出氣流明顯，有時(shí)病第十二頁(yè)，共28頁(yè)。

人有咳嗽反射，接麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。(5).如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)利于插入。第十三頁(yè)，共28頁(yè)。第十四頁(yè)，共28頁(yè)。便于更換死結(jié)固定防止滑脫第十五頁(yè)，共28頁(yè)。測(cè)氣囊壓力在安全范圍內(nèi)第十六頁(yè)，共28頁(yè)。并發(fā)癥1.呼吸道損傷喉鏡是金屬器械，氣管內(nèi)導(dǎo)管屬異物，插管時(shí)可致牙脫落，或損傷口、鼻腔和咽喉部黏膜，引起出血和喉頭水腫。導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置甚至?xí)霈F(xiàn)喉頭肉芽腫。2.過(guò)度應(yīng)激在麻醉和手術(shù)過(guò)程中，氣管內(nèi)插管對(duì)患者是最強(qiáng)的刺激，淺麻醉下進(jìn)行氣管內(nèi)插管，可引起劇烈嗆咳、憋氣或支氣管痙攣，有時(shí)由于自主神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，甚至心跳驟?；蛐膭?dòng)過(guò)速、血壓升高、室性早搏、心室纖顫。因此，行氣管內(nèi)插管前應(yīng)達(dá)到第十七頁(yè)，共28頁(yè)。

足夠的麻醉深度，可應(yīng)用肌松弛藥，使咽喉部肌完全松弛，減少導(dǎo)管通過(guò)聲門(mén)時(shí)對(duì)咽喉部的刺激，或行喉頭和氣管表面麻醉，減少插管的應(yīng)激反應(yīng)，這些措施對(duì)于高血壓和心臟病患者尤為重要。3.呼吸道梗阻或肺不張導(dǎo)管因壓迫、扭折而使導(dǎo)管堵塞，會(huì)增加呼吸阻力；呼吸道分泌物較多，未能及時(shí)吸出，時(shí)間稍長(zhǎng)后，分泌物在導(dǎo)管內(nèi)積聚、變干，使導(dǎo)管內(nèi)徑變窄，甚至堵塞導(dǎo)管，影響患者正常通氣，導(dǎo)致二氧化碳潴留。氣管內(nèi)導(dǎo)管插管過(guò)深，誤入支氣管內(nèi)，一側(cè)肺不通氣，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。第十八頁(yè)，共28頁(yè)。注意事項(xiàng)(1)動(dòng)作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門(mén)開(kāi)啟時(shí)再插入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管與聲門(mén)相頂，以保護(hù)聲門(mén)、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。(2)防止牙齒脫落誤吸術(shù)前應(yīng)檢查患者有無(wú)義齒和已松動(dòng)的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時(shí)損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。(3)防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導(dǎo)管上，一般不會(huì)滑脫。但如果導(dǎo)管與氣囊分開(kāi)，應(yīng)選擇與導(dǎo)管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導(dǎo)管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴(yán)重的后果。第十九頁(yè)，共28頁(yè)。(4)檢查導(dǎo)管的位置。一般氣管插管后或機(jī)械通氣后應(yīng)常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導(dǎo)管位置。第二十頁(yè)，共28頁(yè)。插管后護(hù)理1.氣管導(dǎo)管的固定插管期間必須妥善固定插管，防止移位和脫出，最好選用粘性較好的3M綢膠布和寸帶固定，經(jīng)口插管者固定時(shí)要用硬牙墊，以免插管彎折，護(hù)士應(yīng)時(shí)常檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管上的標(biāo)記，每班應(yīng)測(cè)量、記錄氣管插管頂端與門(mén)齒的距離，并做好交班；亦可仔細(xì)聽(tīng)診兩肺呼吸音，看是否對(duì)稱(chēng)，過(guò)長(zhǎng)外露的氣管導(dǎo)管部分應(yīng)被剪短，以減少死腔及減低氣管插管對(duì)聲帶所造成的刺激及損傷。注意給患者更換體位時(shí)，用手固定好氣管導(dǎo)管，避免呼吸機(jī)管道牽拉脫落。對(duì)于煩躁患者，用約束帶固定雙手，根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑，避免氣管導(dǎo)管隨運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜，防止病人自行拔管，另外，將患者頭部稍后仰，以減少氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。2.吸痰

適時(shí)吸痰，過(guò)去常規(guī)1～2小時(shí)吸痰一次，實(shí)踐證明過(guò)度頻繁的刺激反而使分泌物增多，而吸痰不及時(shí)又可造成呼吸道不暢，血氧飽和度下降，所以適時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢的關(guān)鍵。吸痰時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①吸痰應(yīng)遵行無(wú)菌操作原則，動(dòng)作輕柔；②吸痰前后給予吸氧，給予2min純氧吸入；③吸痰時(shí)間一般不超過(guò)15秒/次，吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，如心率、血壓、血氧飽和度變化；④痰液粘稠在吸痰時(shí)和吸痰后從氣道滴入濕化液2～3ml/次，以稀釋痰液，吸痰同時(shí)應(yīng)及時(shí)清除口鼻分泌物，防止誤吸；⑤吸痰時(shí)注意吸引器接頭與吸痰管銜緊，濕化液滴入時(shí)一定把針頭取下，再行注入，以防止吸痰管及針頭銜接不緊墜入氣道，引起氣道堵塞。

第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。3.氣道濕化

吸痰不充分、濕化不足，是導(dǎo)致氣道阻塞的主要原因之一。因此，應(yīng)給予科學(xué)、有效的濕化。應(yīng)保證充足的液體入量，滿(mǎn)足每日生理需要量2500～3000ml，使用呼吸機(jī)時(shí)，必須開(kāi)啟加溫濕化器，蒸餾水溫度32～37℃，一般不超過(guò)37℃，還可利用超聲霧化吸入法給予濕化，脫機(jī)后常規(guī)給予持續(xù)氣管內(nèi)泵入濕化，抽取50ml濕化液，接靜脈延長(zhǎng)管，剪去接頭，末端插入氣管導(dǎo)管內(nèi)5cm固定，用微量注射泵以5～12ml/h的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入，注入量為150～250ml/d，護(hù)士可根據(jù)患者痰液粘稠程度調(diào)整泵入量及速度。第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。4.氣管插管氣囊充氣適度

由于氣囊的存在使氣管插管固定在相對(duì)穩(wěn)定的部位，使氣管與氣管壁之間密封無(wú)隙，可保證機(jī)械通氣的效果，還可防止嘔吐物、血液、分泌物流入肺內(nèi)，應(yīng)選用低壓高容量氣囊導(dǎo)管，氣囊壓力保證在20---30cmH2O之間，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死，每天至少應(yīng)檢查氣囊壓力一次，可用氣囊測(cè)壓裝置測(cè)量，如無(wú)測(cè)壓裝置，在給予氣囊沖氣時(shí)，采用分次少量的方法，直到恰好聽(tīng)不到呼吸時(shí)從氣囊周?chē)獾穆曇魹橹梗党浞趾罂啥ㄆ跍p少囊內(nèi)氣量。第二十四頁(yè)，共28頁(yè)。5.相關(guān)感染的處理

①定期更換氣管插管；②定期送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏提示早期、足量選擇合理的抗生素，是減少感染發(fā)生的重要措施。③在病情許可的情況下，盡早拔管，可減少發(fā)生感染的機(jī)率。6.氣管食管瘺的預(yù)防①定期調(diào)整氣囊的位置和氣囊壓力，可減少氣囊壓迫所致的組織壞死及插管尖部對(duì)氣管壁的摩擦，減少瘺的發(fā)生；②早期拔管第二十五頁(yè)，共28頁(yè)。拔管操作1.拔管指征：患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可考慮拔出氣管導(dǎo)管。2.拔管前向患者做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻